El manejo intravenoso de de los líquidos es una práctica médica común y el resultado del entrenamiento de los médicos en formación debe ser su prescripción precisa, sin ambigüedades. Sin embargo, los errores en el manejo de los líquidos son comunes y han sido atribuidos a un entrenamiento y conocimiento inadecuados. El mal manejo de los líquidos puede tener consecuencias graves, como el edema de pulmón y la hiponatremia grave derivadas de la excesiva administración de líquidos y, la insuficiencia renal aguda provocada por la administración insuficiente de líquidos.

¿Cuál es la mejor manera de prescribir los líquidos intravenosos?

Falta evidencia de buena calidad, como la brindada por estudios controlados y aleatorizados, para orientar el manejo de los líquidos intravenosos. La prescripción segura de los líquidos intravenosos requiere la integración de habilidades clínicas importantes, como el conocimiento del balance de los líquidos, la fisiología de los líquidos tanto en condiciones normales como patológicas y las propiedades de los líquidos intravenosos comúnmente utilizados.

Balance liquido normal

El agua constituye cerca del 60% del peso corporal total en el hombre y del 55% en la mujer (la mujer tiene un contenido ligeramente superior). Aunque la distribución del agua corporal no es uniforme, puede considerarse que ocupa los compartimientos intra y extracelular. El líquido extracelular se compone principalmente de plasma y líquido intersticial, los que están separados por la membrana capilar.

Movimiento del agua entre el plasma y el espacio intersticial

El endotelio capilar está recubierto por el glicocaliz, una red de proteoglicanos y glucoproteínas que separan el plasma del espacio subglicocalicial. El movimiento del líquido a través de los capilares está determinado por la diferencia de  presiones transendoteliales y la diferencia de la presión coloideosmótica entre el plasma y el espacio subglicocalicial. Como resultado, la mayor parte del líquido filtrado del plasma a través de los capilares no fenestrados retorna a la circulación en forma de linfa, por los linfáticos intersticiales.

Movimiento del agua entre los espacios intersticial e intracelular

Este movimiento está principalmente determinado por fuerzas osmóticas. El balance del agua está regulado por el mecanismo de retroalimentación hormona antidiurética-sed, el cual recibe la influencia de los osmorreceptores y los barorreceptores.

Balance líquido en la enfermedad y la injuria

Tabla 1: Balance hidrico normal diaria para un hombre de 70 Kg en condiciones normales

El balance hidroelectrolítico normal (tabla 1) puede estar muy alterado por la enfermedad y la injuria, dependiendo de las respuestas metabólicas inespecíficas al estrés, la inflamación, la malnutrición, el tratamiento médico y la disfunción orgánica. Por ejemplo:

• Respuesta al estrés: durante la fase catabólica de esta respuesta se pierde potasio y se retiene sodio y agua, dando como resultado oliguria. Por lo tanto, luego de la cirugía, es importante diferenciar la oliguria causada por la respuesta al estrés (inofensiva) de la oliguria ocasionada por la insuficiencia renal aguda.

• Condiciones inflamatorias (por ej., la sepsis o luego de traumatismos o cirugía) y otras condiciones médicas (diabetes, hiperglucemia, hipervolemia) que degradan el glicocaliz endotelial y reducen su función de barrera. Así, los coloides infundidos pueden salir del espacio intravascular hacia el compartimiento del líquido intersticial reduciendo su efecto expansor de volumen y contribuyendo al edema intersticial.

• Malnutrición: puede llevar a la sobrecarga de sodio y agua y a la depleción de potasio, fosfato y  magnesio. En los pacientes malnutridos, la glucosa intravenosa puede precipitar el edema pulmonar y las arritmias cardíacas (síndrome de realimentación).

• Tratamiento farmacológico: muchos fármacos pueden alterar el balance hidroelectrolítico; los ejemplos más comunes son los diuréticos de asa (hipovolemia e hipopotasemia), los corticosteroides y los antiinflamatorios no esteroides (retención de líquido).

• Disfunción orgánica: cuando los líquidos intravenosos se infunden en presencia de insuficiencia cardíaca y cirrosis, las adaptaciones neurohumorales provocan una expansión del compartimiento del líquido extracelular, edema periférico, ascitis y vulnerabilidad a la sobrecarga circulatoria.

Las injurias neuroquirúrgicas o traumáticas cerebrales pueden lesionar el hipotálamo y la glándula hipófisis, provocando diabetes insípida, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética o depleción del sodio cerebral. La insuficiencia orgánica puede dificultar la prescripción de líquidos. La evaluación clínica y la detección de la hipovolemia pueden requerir el control clínico de un médico más experimentado.

Requisitos de mantenimiento normales

• Agua: 25-30 ml/kg/día

• Sodio, potasio y cloro hasta 1 mEq/kg/día

• Glucosa: 50-100 g/día

Evaluación clínica del balance líquido

Comúnmente, el estado de hidratación del paciente puede determinarse mediante la historia y el examen físico completos, con apoyo de las pruebas de laboratorio. La historia clínica clave, que a veces debe basarse en el relato de familiares o cuidadores, incluye la estimación de la ingesta de líquidos (por vía enteral y parenteral) y las pérdidas (sangre, orina, gastrointestinal e insensible). En el balance líquido también se debe considerar el efecto de la enfermedad actual, de las comorbilidades y del tratamiento médico. Es importante examinar la piel y los sistemas neurológico, cardiorrespiratorio y abdominal.

Síntomas y signos asociados a la hipervolemia y la hipovolemia

La especificidad y sensibilidad de los síntomas y signos indicativos del estado de hidratación mejoran cuando son considerados en su conjunto y no en forma individual.

A veces puede ser difícil establecer el estado líquido, aun mediante una evaluación cuidadosa

Por ejemplo, es posible que en los pacientes con insuficiencia cardíaca que han sido tratados en exceso con diuréticos coexista la hipovolemia. Por otra parte, la hipovolemia puede coexistir con el edema o la ascitis—por ej., luego de una hemorragia aguda en un paciente con cirrosis o durante la fase de recuperación de una enfermedad aguda, como la pancreatitis y la sepsis.

Antes de administrar líquidos intravenosos, tales pacientes requerirán ser controlados por un médico experimentado o aun ser sometidos a un monitoreo hemodinámico en la sala de cuidados intensivos. En los casos más sencillos, la administración de un bolo de líquido (500 ml de cristaloides en 15 minutos)  mejora la taquicardia, aumenta la presión arterial y brinda evidencia adicional de la presencia de hipovolemia, aunque estos pacientes todavía requieren la supervisión de un médico con experiencia.

Revisión de los registros de ingresos y egresos y variaciones diarias del peso

Esto puede ayudar a determinar el balance líquido, pero la poliuria no siempre excluye la hipovolemia (por ej., en presencia de tratamiento diurético o de acidosis diabética) y puede ser una respuesta fisiológica a la cirugía.
(Ver caso 1)

Pruebas de laboratorio

El aumento de la urea, la creatinina, el lactato, el hematocrito y la hemoglobina (en ausencia de hemorragia) puede ocurrir con deshidratación, pero no es diagnóstico.

Sodio sérico

En la hipovolemia puede haber hipernatremia o hiponatremia. La detección de la causa de la hiponatremia requiere la medición de la osmolalidad y la concentración de sodio en la orina. En la hiponatremia hipovolémica (por ej., la secundaria a la diarrea y los vómitos) puede haber una natriuria baja (<30 mEq/L) y una osmolalidad >100 mOsm/kg. La osmolalidad y el sodio urinarios no son confiables para establecer la presencia de insuficiencia renal, o si se debe a un efecto diurético o a la administración de líquidos.

Propiedades de los líquidos intravenosos comunes

Los líquidos intravenosos pueden clasificarse como coloides o cristaloides.

Coloides

Los coloides son sustancias de peso molecular elevado que se disuelven en soluciones de cristaloides como la solución salina isotónica. Pueden clasificarse en 2 grandes grupos: semisintéticos (almidones de hidroxietilo, gelatinas y dextranos) y derivados plasmáticos (albúmina).

Tabla 2: Composición y presión oncótica del plasma y los coloides comunes.

Los coloides no atraviesan fácilmente la membrana capilar, y esta supuesta persistencia intravascular explica su amplio uso en la reanimación. Aunque algunos estudios muestran más repleción intravascular con los coloides que con los cristaloides, el efecto es menor al esperado debido a su salida del capilar, la cual ocurre en la enfermedad aguda. Al igual que los cristaloides, los coloides semisintéticos son costosos y se asocian con reacciones adversas como la insuficiencia renal, la coagulopatía y la anafilaxia.

En la actualidad, hay poca evidencia para avalar el uso en la reanimación de los coloides semisintéticos, y su prescripción en los pacientes críticamente enfermos puede ser peligrosa.  Muchos estudios clínicos bien diseñados que compararon los almidones de hidroxietilo con las soluciones de cristaloides mostraron un aumento del riesgo de muerte e insuficiencia renal en los pacientes que los han recibido.

Por otra parte, una revisión reciente de Cochrane del uso de coloides versus cristaloides en la reanimación con líquidos en pacientes críticamente enfermos no halló evidencias de que los coloides reduzcan el riesgo de muerte. En el Reino Unido, la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency suspendió las licencias para todos los almidones de hidroxietilo después de haber concluido que los riesgos de la administración de estos expansores de volumen plasmático se equiparan a los beneficios en todos los grupos de pacientes.

Las albúminas animales han sido muy utilizadas para la reanimación, pero son costosas y no hay pruebas de que sean superiores a otros coloides o cristaloides. Un gran estudio reciente de pacientes con sepsis grave no halló ventajas en la supervivencia con el agregado de albúmina a los cristaloides solos.

Cristaloides

Existen soluciones de agua con contenido de iones (sodio, potasio, cloro) o azúcares como la glucosa (o ambos). Mientras que la solución salina al 0,9% solamente contiene sodio y cloro, los constituyentes electrolíticos de otros cristaloides “balanceados” como la solución de Hartmann están diseñados para asemejarse al plasma.

* Las mediciones de los constituyentes están en mmol/l, excepto la glucosa, que está en g/ml.
Tabla 3: Composición y osmolalidad del plasma y los cristaloides conmunes

La distribución interna luego de la infusión de una solución de cristaloides depende principalmente de la osmolalidad y el contenido de sodio. Las soluciones salinas balanceadas y la solución salina al 0,9% son isosmóticas con el p plasma y tienen un contenido de sodio similar, de manera que estas soluciones permanecen en el compartimiento del líquido extracelular, distribuidas proporcionalmente entre el plasma y el líquido intersticial.

Esto sucede porque la membrana celular (a diferencia del endotelio capilar) es impermeable al sodio y no se genera un gradiente entre los compartimientos extra e intracelular ya que la solución es isosmótica. Por el contrario, aunque la glucosa al 5% es isosmótica, no contiene sodio y una vez que ha sido infundida es tomada por las células dejando el agua pura para ser distribuida proporcionalmente en los dos compartimientos mediante ósmosis. Estas características determinan cómo utilizar los cristaloides—la solución salina al 0,9% y las soluciones salinas balanceadas se utilizan como reemplazantes del líquido extracelular (por ej., luego de una hemorragia) mientras que la glucosa al 5% y la glucosa-salina se utilizan como líquido de mantenimiento para tratar la deshidratación. 

 
Tabla 4: Indicaciones clínicas para los fluidos intravenososo comunes

Cuando la sangre se reemplaza con solución salina al 0,9% o soluciones salinas balanceadas, se calcula que el volumen requerido es aproximadamente 3 veces mayor que la sangre perdida, porque solo un tercio del volumen de la infusión permanece en el espacio intravascular. Las infusiones de grandes volúmenes de solución salina al 0,9% pueden causar acidosis metabólica hiperclorémica, pero no se sabe bien si esta acidosis es peligrosa.

El uso excesivo de glucosa al 5% puede provocar una hiponatremia grave, pero este problema puede ser controlado utilizando soluciones con contenido de sodio y glucosa (como la solución de cloruro de sodio al 0,18% o 0,45% en glucosa al 4%) o las combinaciones de soluciones salinas al 0,9% o balanceadas con glucosa al 5%. Las soluciones balanceadas comúnmente contienen lactato o acetato en lugar de bicarbonato (el cual es inestable en solución); la administración excesiva de estas soluciones puede provocar alcalosis metabólica.

Prescripción y monitoreo de los líquidos intravenosos

Los líquidos intravenosos están indicados para restaurar el volumen circulatorio efectivo y la perfusión orgánica vital en los estados de shock, y también para mantener el balance líquido normal cuando es difícil utilizar la vía enteral en los pacientes con mecanismos homeostáticos alterados, como los que se hallan en las insuficiencias cardíaca o renal, o en aquellos que presentan pérdidas excesivas (por ej., como resultado de la diarrea). La prescripción de líquidos intravenosos puede simplificarse si los médicos se basan sistemáticamente en las 5 R:

• Reanimación,
• Rutina de mantenimiento,
• Redistribución,
• Reemplazo y
• Reevavluación.
(Ver gráfico 1)

Reanimación

Si el paciente está en estado de shock y no hay signos de edema pulmonar cardiogénico se deben administrar 500 ml de solución de cristaloides balanceada o solución salina al 0,9%, en 15 minutos. Luego, se debe evaluar nuevamente al paciente utilizando el enfoque ABCDE para infundir más bolos de líquido hasta un total 2.000, si fuera necesario. Si el paciente aun continúa con signos de shock, es conveniente solicitar el asesoramiento de un médico de experiencia. (Caso 2- Parte A)

Gráfico 1: Prescripción de líquidos intravenosos: las 5 R

Rutina de mantenimiento

Si el paciente no puede recibir líquidos por vía enteral, entonces es necesaria la vía intravenosa. Para calcular el volumen de líquidos de mantenimiento a administrar también deben tenerse en cuenta otras fuentes de líquidos como los fármacos intravenosos.

Requerimientos para el mantenimiento normal

• Agua: 25-30 ml/kg/día
• Sodio, potasio y cloro: hasta 1 mEq/kg/día
• Glucosa: 20-1000 g/día

Para las personas obesas, el cálculo se hace considerando su peso corporal ideal (peso corporal ideal = 56,2 kg+1,41 kg/2,5 cm, para los hombres de más de 1,5 m (hombres) y 53,1 kg + 1,36 kg/2,5 cm para las mujeres de más 1,50 m.

Los líquidos de mantenimiento adecuados incluyen el cloruro de sodio al 0,18% en glucosa al 4%, con el agregado de potasio o una mezcla de glucosa al 5% y bolsas de cloruro de socio al 0,9% en una relación de 2 bolsas de glucosa al 5% por cada bolsa de cloruro de sodio al 0,9% con el agregado de potasio.

Redistribución

Es posible que al calcular el aporte de líquidos de mantenimiento se tenga que considerar la distribución interna de los líquidos (pérdidas en el tercer espacio) que puede ocurrir en las insuficiencias cardíaca, renal y hepática—por ej., ascitis y edema. En general, los líquidos de mantenimiento deberán reducirse para no exacerbar las pérdidas en el tercer espacio pero es posible que no se pueda evitar por completo la administración de líquidos debido a las molestias del paciente provocadas por la sed. (Ver caso 2-parte B)

Presentación del  caso 1:

Se le solicita revisar a un paciente de sexo femenino de 75 años,4 hs despues de realizarle un procedimiento de Hartmann por abseso diverticular. Las enfermeras se encuentran preocupadas porque orina menos de 0,5ml/kg/h en las ultimas dos horas. Se le solicita que prescriba fluidos para aumentar la tasa de mantenimiento de la solucion de Hartmann.

En el examen clinico no se constata hipovolemia ni distencion abdominal. El balance hidrico es 4L positivo desde la cirugía. Los analisis de laboratorio informan: Hemoglobina 110 g/L (rango de referencia 115-160), sodio 135 mmol/L (133-146), potasio 4.1 mmol/L (3.5-5.3), urea 6 mmol/L (2.5-7.8), creatinina 72 micromol/L (50-110), y lactato venoso 1.5 mmol/L (0.5-2.2)

Pregunta 1: ¿Cuál sería su siguiente paso?

Presentación del caso 2: parte A

Un hombre de 50 años y 70 kg de peso se presenta con shock circulatorio secundario a una hemorragia gastrointestinal. Su historial médico incluye cirrosis alcohólica complicada por ascitis moderada. El paciente suele hacer dieta con poca sal y toma 100 mg de espironolactona por día. Los análisis de sangre muestran hemoglobina 70 g/l (rango de referencia 135 a 180), sodio 130 mEq/l (133-146); potasio 3,5 mEq/l (3,5 a 5,3), urea 22,22 mg/dl, creatinina 1,25 mg/dl, y lactato arterial 2,5 mmol/l (0,5-1,6).Las pruebas de de coagulación son normales.

Pregunta 2: ¿Qué líquidos indicaría?

Presentación del caso 2: parte B

Después de la reanimación, la endoscopia muestra varices esofágicas, que se ligan. Una enfermera de la sala ha solicitado su opinión porque el paciente tiene náuseas y es incapaz de tolerar líquidos por vía oral. Al examen presenta una circulación normal, ascitis moderada y edema maleolar. La diuresis es de 60 ml/hora; sodio 132 mEq/L (rango de referencia 133-146); potasio 3,9 mEq/L (3,5 a 5,3); urea 22,22 mg/dl y creatinina 1,36 mg/dl. Debido al reparo para pasar una sonda nasogástrica por temor a que se suelten las bandas varicosas, la enfermera le ha pedido al médico que prescriba líquidos intravenosos de mantenimiento.

Pregunta 3: ¿Qué haría después?

Presentación del caso 2: parte C

Cuatro días después de la admisión, el paciente presenta diarrea profusa, probablemente relacionada con la profilaxis antibiótica. Aunque se están infundiendo líquidos de mantenimiento por vía enteral, usted sospecha que la absorción intestinal está reducida.

Pregunta 4: ¿Qué líquidos le recetará ahora?

En los pacientes sin comorbilidades que tienen un proceso inflamatorio grave como el shock séptico o la pancreatitis, los líquidos pueden redistribuirse desde la circulación hacia los tejidos. En estos casos, a pesar del balance líquido positivo inevitable, puede ser necesaria la reanimación con grandes volúmenes de líquido para evitar la disfunción orgánica múltiple.

Reemplazo

Para reemplazar las pérdidas externas de líquido como las causadas por la diarrea y los vómitos, las fístulas gastrointestinales, la fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda y la sudoración excesiva se deberá aumentar el volumen de los líquidos de mantenimiento. A menudo, es difícil calcular con precisión el volumen y la composición electrolítica de esas pérdidas por lo que es necesario una semiología cuidadosa, conocimientos sobre la posible composición electrolítica del líquido perdido y al menos una medición diaria de los electrolitos (presentación del caso 2, parte C). Por un ostoma de alto gasto es posible perder 1-2 l/día de líquido, lo que puede ser reemplazado por una solución salina balanceada con magnesio y potasio suplementarios, según necesidad.

Reevaluación

Es necesario hacer un monitoreo cuidadoso para minimizar los riesgos de efectos adversos como la sobrecarga de líquido, la hipovolemia y los trastornos electrolíticos. No deben prescribirse líquidos para más de 24 horas y se harán evaluaciones del estado líquido al menos 1 vez por día, o más en ciertos casos.

Respuestas

Pregunta 1: Usted le sugiere a la enfermera que, en ausencia de hipovolemia y con análisis de sangre satisfactorios, probablemente la  oliguria se deba a una respuesta fisiológica inmediata a la cirugía y que es necesario infundir un bolo de líquido. Sin embargo, usted reconoce que la oliguria posoperatoria comúnmente se asocia a la insuficiencia renal aguda y tiene previsto volver a evaluar al paciente en 2 horas.

Pregunta 2: Este paciente requiere reanimación, por lo que prescribe 500 ml de cloruro sódico al 0,9% que debe infundirse en unos 15 minutos, seguido por una transfusión de sangre a una velocidad titulada para mejorar el llenado capilar, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Se logra la estabilidad hemodinámica después de la administración de 3 unidades de sangre durante 60 minutos.

Pregunta 3: Usted reconoce que se halla ante un problema complejo del manejo de los líquidos, con evidencia clínica de redistribución anormal del líquido (ascitis y edema), y requiere el consejo del gastroenterólogo consultor. Usted se da cuenta de que el cuadro clínico es consistente con hiponatremia por dilución, que comúnmente se observa en los pacientes con cirrosis, y que en la actualidad los líquidos de mantenimiento para estos casos no están indicados. Se le aconseja registrar cuidadosamente el balance líquido y consultar nuevamente si hay alguna evidencia de inestabilidad circulatoria, como un aumento de la frecuencia cardíaca, hipotensión u oliguria.

Pregunta 4: Usted reconoce que este paciente está en riesgo de pérdida excesiva de electrolitos, incluyendo sodio, potasio, bicarbonato y cloro, y prescribe la solución de Hartmann intravenosa (1 L/día), ya que contiene todos estos electrolitos (bicarbonato como lactato). Usted solicita análisis diarios de urea y electrolitos, incluyendo magnesio, ya que entiende que puede ser necesaria la suplementación adicional de electrolitos como el potasio. Usted se dispone a evaluar 2 veces por día el balance y los requerimientos de líquidos.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti