La melanosis de la areola y pezón se han reportado raramente y se piensa que es menos común que la melanosis de la mucosa de la vulva, pene o mucosa oral.  La asimetría con irregularidad en forma y color, y aumento de tamaño a lo largo del tiempo son hallazgos clásicos de melanoma y enfermedad de Paget mamaria, pero también de melanosis benigna. La presentación clínica macroscópica no distingue claramente estas tres entidades. 

Aunque las características dermatoscópicas permiten identificar lesiones melanocíticas malignas y no malignas, existe poca experiencia en dermatoscopía de melanosis de areola y pezón.

Se reportan las características clínicas, dermatoscópicas e histológicas de cinco pacientes con melanosis de la areola y pezón.

Pacientes

Se presentan 5 mujeres con lesión pigmentada de pezón entre Octubre del 2010 a Diciembre del 2012 (tabla 1).  Tres lesiones se sitúan en pezón derecho y dos en el izquierdo.  Dos pacientes estaban embarazadas (28 y 33 semanas de embarazo) y reportaron leve evolución de la apariencia clínica y tamaño.  Una paciente embarazada manifestaba vitiligo desde la infancia, con parches extendidos involucrando el tronco, incluyendo mama izquierda, y miembros.

Características clínicas:

Todos los pacientes presentaron una lesión solitaria con pigmentación asimétrica claramente delimitada, con un contorno irregular.  En todos los casos, el pezón estaba involucrado y la areola afectada también en dos mujeres embarazadas (Fig 1). 

Todas las lesiones estaban localizadas excéntricamente. Las lesiones consistían en máculas marrones claras a oscuras con áreas de color regular.  La pigmentación fue homogénea en las pacientes no embarazadas/sin vitiligo comparada con lesiones más difusas e irregulares en las pacientes embarazadas.

En la paciente con vitiligo, la lesión fue altamente sospechosa clínicamente, siendo irregular en forma y color, incluyendo áreas de despigmentación. 

Había aparecido 4 meses antes adyacente y extendiéndose dentro del área de vitiligo preexistente.  Las lesiones variaban en tamaño de menos de 1 cm de diámetro máximo en 3 pacientes no embarazadas sólo con compromiso del pezón, a varios centímetros de diámetro en 2 mujeres embarazadas con compromiso de areola y pezón.
Todas las lesiones eran maculares.  No se detectaron nódulos, sangrado ni hiperqueratosis.

Dermatoscopía:

La dermatoscopía de las áreas de color irregular mostraba una pigmentación homogénea marrón claro a oscuro con un patrón en empedrado (Fig 1).  Se observó reticulado en dos pacientes.  Se observaron áreas anulares gris-azuladas en dos lesiones, sin velo blanco-azulado (Fig 1). Presentaban vasos prominentes como es común en el pezón.  Las estructuras símil anillo se observaban en las lesiones de dos mujeres embarazadas, en areola y pezón.  Las áreas de vitiligo simulaban despigmentación símil cicatrices.  No se observaron glóbulos/puntos oscuros ni puntos pigmentados centrales.

Histología

A cuatro pacientes se les realizó biopsia por shave y en uno (paciente 4) se realizaron 3 biopsias por punch en áreas de particular preocupación.

Las preparaciones histológicas con H&E revelaron acantosis e hiperpigmentación de la membrana basal en todas las muestras (Fig 2 a).

Todas las biopsias se tiñieron con MITF (factor de transcripción asociado a microftalmía) y se detectaron sólo melanocitos solitarios (Fig 2 b). 

No se encontraron melanocitos suprabasales.  Dos muestras (pacientes 3 y 4) se tiñieron con Melan A, negativa en ambos casos. Las 3 biopsias del paciente 4 mostraron melanosis y vitiligo en campos adyacentes. No se detectaron hallazgos histológicos de melanoma en ninguna muestra, como atipía citológica, o nidos irregulares y confluentes de melanocitos.  La histología de los 5 casos fue compatible con el diagnóstico de melanosis.

El melanoma, enfermedad de Paget pigmentada y melanosis de areola y pezón no pueden distinguirse por la clínica sólamente. El melanoma y la enfermedad de Paget requieren de tratamiento curativo con escisión quirúrgica amplia y posible terapia adyuvante.  La melanosis es benigna por lo tanto su distinción es importante.

El melanoma de mama se ha estimado en menos del 5% de todos los melanomas siendo metástasis el 1.2 al 2.7.
Se ha reportado raramente el melanoma primario y metastático que involucra areola y pezón. 

Existe un reporte de melanoma en un pezón accesorio.

La enfermedad de Paget mamaria representa el 0.7-4.3% de todos los cánceres de mama.  Aproximadamente se han reportado 40 casos de enfermedad de Paget mamaria pigmentada. El mecanismo subyacente de la pigmentación no es claro, pero se ha propuesto que las células de Paget pueden liberar melanocitos quimioatrayentes o factores de crecimiento fibroblástico básico que estimula la proliferación de melanocitos en los nidos del tumor.
La melanosis parece ser la entidad más rara de las tres.

Una búsqueda de PubMed encontró 6 casos de melanosis del pezón y areola al final del 2012. Se reportan 5 casos en un periodo de 26 meses.  Esto indicaría que la pigmentación benigna del pezón y areola es más frecuente de lo que lo sugiere la literatura médica.

No se han establecido los patrones dermatoscópicos para lesiones de piel pigmentadas de areola y pezón debido al escaso número de reportes.  Los 5 pacientes del presente estudio con melanosis benigna demostraron un patrón en empedrado de color marrón claro a oscuro, un patrón que también fue descripto en otros casos.

El patrón en empedrado se encontrará en todas las lesiones pigmentadas del pezón debido a la superficie natural en empedrado del pezón. En las dos pacientes embarazadas (pacientes 4 y 5), las estructuras símil anillo consisten en anillos marrones alrededor de un centro claro en pezón y areola. 

La reticulación se describe en dos reportes y se observó en 2 de los 5 pacientes (pacientes 2 y 5).  No se detectaron líneas paralelas o en huellas digitales como se observa en melanosis de la vulva y en 1 caso de melanosis de la areola y pezón.

Patrones no específicos como vasos sanguíneos prominentes y áreas rosas son características dermatoscópicas normales del pezón en caucásicos (pacientes 3,4 y 5).

Los patrones dermatoscópicos observados en pacientes embarazadas son más sospechosos que los observados en pacientes no embarazadas, con un patrón más irregular, multicomponente de diferentes colores que generalmente se correlaciona con malignidad. De los previos 6 reportes de casos de melanosis de areola y pezón, dos eran embarazadas.  Esta relativamente alta proporción de casos (4/11) puede deberse en parte a los efectos de las hormonas del embarazo en la pigmentación de areola y pezón y en los nevos melanocíticos en general.

La combinación de vitiligo y melanosis del pezón resulta en hallazgos dermatoscópicos y clínicos sospechosos ya que el vitiligo simula despigmentación símil cicatriz de regresión en melanoma.  Aunque se observó vitiligo de larga data, se necesitaron varias biopsias para aclarar esta situación compleja.

Las áreas azules-grisáceas se detectaron en pacientes embarazadas. El velo blanco-azulado, un hallazgo que se relaciona fuertemente con melanoma, no se observó en ninguno de las 5 lesiones de melanosis.

La dermatoscopía de la enfermedad de Paget mamaria pigmentada del pezón ha mostrado puntos negros irregulares centrados, una característica que no fue observada en estas pacientes. Sin embargo, también puede mostrar un patrón no específico con irregularidad de coloración difusa y estructuras símil regresión, que simula melanoma especialmente en estadíos tempranos de la enfermedad.

La melanosis de la areola y pezón es considerada como parte de la familia de melanosis de la vulva, pene, labios y cavidad oral. La melanosis de las mucosas no se reportó que progrese a melanoma.  Sin embargo, los estadíos muy tempranos de melanoma pueden ser difíciles de distinguir histológicamente. Por lo tanto, se recomienda el seguimiento luego de pocos meses.  Sólo en casos de progresión deberían indicarse biopsias posteriores.
En conclusión, en base a la experiencia de los autores, la melanosis de areola y pezón es más frecuente de lo esperado en la literatura.

Los hallazgos dermatoscópicos (color marrón homogéneo, patrones en empedrado y símil anillo en ausencia de puntos y glóbulos) pueden ayudar a diferenciar melanosis de enfermedades malignas pigmentadas.  La histopatología es importante para demostrar el diagnóstico. 

La melanosis es un proceso benigno donde en ausencia de progresión no son necesarias otras intervenciones.

Figura 1 Imágenes clínicas y dermatoscópicas de cinco pacientes.  Los hallazgos dermatoscópicos que sugieren una lesión benigna incluyen: patrón en empedrado, estructuras símil anillo en el borde del patrón en empedrado, con centro más claro, y reticulación.  Pacientes embarazadas (4 y 5) muestran irregularidades con un patrón multicomponente incluyendo diferentes colores.  En paciente 4 con vitiligo y melanosis, despigmentación simulando despigmentación símil cicatriz encontrada en melanoma.  Areas anulares gris azulada en dos lesiones, pero sin velo blanco-azulado.

 
Figura 2 (a) Biopsia de paciente 2 en área de melanosis, mostrando hiperpigmentación de la membrane basal con H&E (b) Número normal de melanocitos simples en la membrana basal con tinción MITF.

Tabla 1. Características de los pacientes

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

Las lesiones pigmentadas de areola y pezón preocupan a pacientes y médicos y deben diferenciarse de melanoma y enfermedad de Paget mamaria. 

(Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello)