Introducción

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte a nivel mundial y, en países con ingresos altos, actualmente la distribución poblacional de factores de riesgo importantes para esta enfermedad, como tabaquismo, hipertensión arterial y niveles elevados de colesterol plasmático, está mejorando, con menores tasas de mortalidad específica por edad.

Varios estudios sugirieron que la inflamación crónica podría asociarse con mayor riesgo de enfermedades ateroscleróticas como la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular (ACV), además de la resistencia a la insulina, que se asocia con síndrome metabólico y diabetes tipo 2. Algunas de estas enfermedades crónicas son dermatológicas (psoriasis y enfermedades ampollares), otras gastrointestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), otras articulares (artritis inflamatorias) y existen alteraciones multisistémicas (enfermedades autoinmunes y vasculitis sistémicas).

Estudios previos evaluaron las tasas de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 en pacientes con entidades inflamatorias individuales, como psoriasis, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico (LES), pero una limitación es el número limitado de participantes por ser cuadros poco frecuentes (lo que se asocia con resultados poco congruentes y riesgo de falsos negativos por errores estadísticos tipo II).

Existe una gran heterogeneidad en los estudios en cuanto al diseño, los cuadros inflamatorios evaluados y los resultados, por lo que no es posible extrapolar conclusiones generales sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2 de estas investigaciones. El objetivo del presente estudio fue evaluar el riesgo de enfermedad coronaria, ACV y diabetes tipo 2 en pacientes que presentan enfermedades inflamatorias que afectan un único o varios aparatos o sistemas.

Métodos

Se utilizó un diseño de cohorte prospectiva mediante los registros electrónicos de una base de datos de atención primaria amplia con datos anónimos, que incluye información extensa sobre la clínica, el diagnóstico, el tratamiento, la epidemiología y la información hospitalaria de más de 12 millones de pacientes atendidos en el Reino Unido en más de 650 consultorios de medicina familiar.

La exposición evaluada fue la presencia de alguna enfermedad inflamatoria crónica, como psoriasis o enfermedades similares, enfermedades ampollares de la piel, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, artritis inflamatoria, LES, esclerodermia, síndrome de Sjögren (u otros cuadros difusos de tejido conectivo) o vasculitis sistémica (incluyendo poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes y cuadros similares).

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que no sufrieran al momento del registro diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular, y se excluyeron los individuos con diabetes tipo 1. Se utilizó la información del uso de terapia sistémica para diferenciar cuadros de psoriasis leve y grave (para establecer, además, si la forma grave se asocia con un mayor riesgo). Los participantes con diagnóstico de alguna enfermedad inflamatoria crónica fueron pareados por edad, sexo y sitio de atención con hasta dos controles tomados al azar, sin diagnóstico de enfermedad inflamatoria crónica.

Se registró el número de sujetos con diagnóstico reciente de enfermedad coronaria (infarto agudo de miocardio [IAM], angina de pecho, injerto de derivación de la arteria coronaria [IDAC] o angioplastia transluminal coronaria percutánea), ACV y diabetes tipo 2. Se definió morbilidad múltiple como la presencia de dos o más eventos en un mismo participante.

Se analizaron las concentraciones de proteína C-reactiva (PCR), utilizada como biomarcador de gravedad de la inflamación, y la media de este valor fue registrada 3 meses antes del inicio del estudio hasta su finalización, y se clasificó a los pacientes según el tercil de concentración de PCR (en forma diferencial entre pacientes con inflamación crónica y los controles).

En el análisis se incluyeron como covariables el índice de masa corporal (IMC), en categorías de < 18.5, 18.5 a 25, > 25 a < 30, 30 a < 35 y > 35 kg/m2, tabaquismo (nunca fumadores, fumadores previos y fumadores actuales), ingesta de alcohol (nunca bebedores, bebedores previos o bebedores actuales), presión arterial sistólica y diastólica (valor normal menor de 120/80 mm Hg, prehipertensión arterial de 120 a 139/80 a 89 mm Hg e hipertensión arterial > 140/90 mm Hg), colesterol total (valor deseable < 5.2 mmol/l, elevado de 5.2 a 6.2 mmol/l y alto > 6.29 mmol/l), cuartiles de concentración de creatinina y prescripción de glucocorticoides, estatinas y fármacos antihipertensivos, además de edad, edad al cuadrado (para evaluar asociación no lineal) y sexo.

Para el análisis estadístico se realizó seguimiento de todos los pacientes durante al menos 12 meses, y se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox, asumiendo que un paciente podría sufrir uno o más diferentes eventos en cualquier orden, con ajuste por las covariables. Se estimó además en forma secundaria, en un modelo de regresión de Cox por separado, la asociación específica entre distintos tipos de cuadros inflamatorios y cada evento o morbilidad múltiple, y se utilizó el mismo modelo para el análisis de PCR.

Resultados
En el presente estudio se incluyeron 5 648 individuos con psoriasis grave, 85 232 con psoriasis leve y cuadros similares, 4 284 con enfermedades ampollares de la piel, 12 203 con colitis ulcerosa, 7 628 con enfermedad de Crohn, 27 358 con artritis inflamatoria, 7 472 con autoinmunidad sistémica y 6 283 con vasculitis sistémica.

Se diagnosticó enfermedad inflamatoria múltiple en menos de 3% de los pacientes. Se incluyeron 373 851 controles sin enfermedades crónicas, pareados por edad, sexo y sitio de la consulta. Hubo 11% de pacientes con información faltante sobre tabaquismo y 46% sobre colesterolemia, y 17% de falta de datos sobre alcohol y 56% sobre colesterol en los controles.

La media de edad al ingreso al estudio fue mayor en los pacientes con enfermedades ampollares o vasculitis sistémica (69 años), en comparación con quienes sufrían enfermedad de Crohn (42 años), y en quienes se diagnosticaron enfermedades autoinmunes sistémicas había mayor proporción de mujeres (83% de quienes sufrían LES), al igual que en quienes presentaban artritis inflamatoria y vasculitis sistémica (69% y 68%, respectivamente, eran mujeres). Se observó una tendencia a una mayor prevalencia de hipertensión arterial en quienes sufrían vasculitis sistémica (50%), y la obesidad fue más frecuente en pacientes con psoriasis (23%).

En el grupo de pacientes con vasculitis sistémica, se observó la mayor proporción de eventos (13%), seguido por el de individuos con enfermedades ampollares (9%) y artritis inflamatoria (9%), mientras que el menor porcentaje se detectó en pacientes con enfermedad de Crohn (4%).

En general, la proporción de individuos con enfermedades inflamatorias crónicas que sufrieron eventos fue mayor que la de la cohorte de control; el riesgo absoluto de eventos cada 1 000 pacientes fue de 7.42 para diabetes tipo 2, 5.12 para enfermedad coronaria y 2.67 para ACV, en comparación con 5.32, 4.06 y 2.15 en los controles, respectivamente.

Las vasculitis sistémicas se asociaron con un mayor riesgo relativo de diabetes tipo 2, ACV y enfermedad coronaria, las enfermedades autoinmunes sistémicas se relacionaron con ACV y eventos coronarios, y la psoriasis grave se vinculó con diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.

La artritis inflamatoria se relacionó con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, pero no de ACV ni diabetes tipo 2. A excepción de la enfermedad de Crohn y los fenómenos de autoinmunidad sistémica, todos los cuadros inflamatorios se asociaron con un mayor riesgo de morbilidad múltiple. Se detectó una excepción en el análisis de sensibilidad: las enfermedades ampollares no se relacionaron con mayor riesgo de ACV (hazard ratio [HR] 1.20, intervalo de confianza [IC] 95%: 0.98 a 1.45).

El HR para el estimado de múltiples eventos fue 1.20 (IC 95%: 1.15 a 1.26), pero se observó heterogeneidad, si bien el riesgo de enfermedad cardiovascular o diabetes fue alto en varios cuadros inflamatorios. En el grupo de pacientes con autoinmunidad sistémica y en el de vasculitis sistémica, se detectaron los mayores HR ajustados: 1.32 (IC 95%: 1.16 a 1.50) y 1.29 (IC 95%: 1.16 a 1.44), respectivamente.

Los HR también fueron elevados en diversos cuadros como la psoriasis grave (1.29, IC 95%: 1.12 a 1.47), la colitis ulcerosa (1.26, IC 95%: 1.14 a 1.40), las enfermedades ampollares (1.17, IC 95%: 1.03 a 1.33), la psoriasis leve (1.18, IC 95%: 1.14 a 1.22) y la artritis inflamatoria (1.12, IC 95%: 1.05 a 1.18), sin heterogeneidad considerable entre las distintas alteraciones en cuanto al riesgo de eventos múltiples.

En cuanto a los valores de PCR, se detectó una tendencia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 y eventos múltiples asociado con mayores niveles de esta proteína; el HR para eventos múltiples fue 1.27 (IC 95%: 1.14 a 1.41) en el segundo tercil y 1.52 (IC 95%: 1.37 a 1.68) en el superior, en comparación con el inferior. Se observaron asociaciones similares, pero de menor magnitud, en los grupos control. Se observó que las diferencias eran significativas en todos los eventos evaluados, y el análisis de sensibilidad validó los resultados del análisis.

Conclusiones

El presente estudio demuestra que existe un mayor riesgo de diabetes tipo 2 asociado con cinco de las enfermedades evaluadas, un mayor riesgo de ACV asociado con enfermedades ampollares, enfermedades asociadas con fenómenos de autoinmunidad sistémica y vasculitis sistémica, y un mayor riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con psoriasis grave, artritis inflamatoria, colitis ulcerosa y vasculitis sistémica.

A excepción de la enfermedad de Crohn y las enfermedades  autoinmunes sistémicas, se observó un mayor riesgo de dos o más eventos cuando había enfermedades inflamatorias.

También hubo pruebas sobre la relación entre dosis y respuesta, puesto que el riesgo de diabetes tipo 2 y eventos coronarios asociado con la psoriasis grave fue mayor que el de la forma leve y hubo una correlación entre el riesgo y los niveles de PCR (esta última se detectó incluso en individuos de control). El análisis de sensibilidad confirmó los resultados, y los autores concluyen que este estudio demuestra que existe un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y diabetes tipo 2 en sujetos con enfermedades inflamatorias.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica