Resumen

El objetivo de este trabajo fue investigar la frecuencia de síntomas de angina e IM en pacientes con enfermedad coronaria (EC) estable y su asociación con los resultados clínicos.

El 20,0% de los pacientes incorporados tuvo síntomas anginosos y el 25,8% tuvo evidencia de isquemia del miocardio en las pruebas no invasivas. El 58,2% de las muertes relacionadas con causas CV o infartos del miocardio se produjo en pacientes sin angina ni isquemia, el 12,4% en pacientes con isquemia sola, el 2,2% en pacientes con angina sola y el 17,3% en pacientes con ambas.

La mayoría de los episodios CV se produjeron en pacientes sin angina ni isquemia. Datos similares se observaron para las muertes por causa CV y para el infarto de miocardio mortal o no mortal.

Introducción

El tratamiento de la enfermedad coronaria (EC) sufrió grandes cambios con el empleo creciente de la revascularización y los tratamientos preventivos basados en la evidencia, como las intervenciones en los hábitos de vida, las estatinas, los inihibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antiplaquetarios, así como los nuevos fármacos antianginosos. Estos factores cambiaron los criterios clínicos, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con EC estable. A pesar de tantos avances, aún no se sabe con certeza qué factores determinan el pronóstico de los pacientes con EC estable (ie, pacientes con evidencia de EC, pero sin infarto de miocardio [IM] reciente).

El objetivo de este estudio es investigar la frecuencia de síntomas de angina e IM en pacientes con EC estable y su asociación con los resultados clínicos.

Métodos

El estudio CLARIFY (Registro prospectivo de pacientes con EC estable) incorporó 33283 pacientes ambulatorios con EC estable. El registro es sólo de observación y no interfiere con el tratamiento, ni se solicitan estudios. Se incorporaron pacientes de 45 países entre noviembre de 2009 y junio de 2010 con seguimiento de 2 años (mediana, 24,1 meses). Para ser idóneos para su incorporación al estudio los pacientes debieron reunir al menos uno de los siguientes criterios: IM documentado más de 3 meses antes; demostración arteriográfica de estenosis coronaria de más del 50%; dolor precordial con evidencia de IM (en un electrocardiograma de esfuerzo); o derivación aortocoronaria o la angioplastia intraluminal coronaria más de 3 meses antes de su incorporación.

Los datos de obtuvieron del informe electrónico estandarizado de los casos clínicos, efectuado al inicio y en las visitas anuales de los pacientes.

Al inicio se obtuvieron datos sobre las características de cada paciente, sus factores de riesgo, hábitos de vida, antecedentes médicos, signos vitales, síntomas y tratamientos actuales.

La angina de pecho o síntomas equivalentes se clasificaron según la Canadian Cardiovascular Society (CCS) en:

- clase I indica angina sólo durante la actividad física vigorosa o prolongada;
- clase II, limitación leve, con angina sólo durante la actividad física vigorosa;
- clase III, síntomas con las actividades de la vida diaria;
- clase IV, incapacidad para realizar cualquier actividad sin angina, o angina de reposo.

La insuficiencia cardíaca congestiva se clasificó según la New York Heart Association:

- clase I indica los pacientes con cardiopatía, pero sin limitación de la actividad física.

- clase II indica los pacientes con cardiopatía con limitación leve de la actividad física. Están bien en reposo, pero la actividad física común produce cansancio, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

- clase III indica los pacientes con cardiopatía que produce gran limitación de la actividad física. Se encuentran bien en reposo, pero cualquier actividad leve les causa cansancio, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

- clase IV indica los pacientes con cardiopatía que genera incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. Aún en reposo pueden tener síntomas de insuficiencia cardíaca o síndrome anginoso (no se incorporó al estudio a pacientes con síntomas de clase IV).

En cada visita se registraron los resultados clínicos de los 12 meses anteriores y se obtuvieron los resultados de las pruebas no invasivas para isquemia del miocardio durante los 12 meses anteriores.

Para este estudio el criterio principal de valoración fue la combinación de muerte relacionada con problemas cardiovasculares (CV) o IM. Otros criterios de valoración fueron la triple combinación de muerte relacionada con problemas CV, IM o accidente cerebrovascular (ACV), cada uno de los componentes de estos parámetros, la mortalidad por todas las causas y la hemorragia importante (definida como hemorragia que causó la hospitalización o que necesitó transfusión de sangre).

Resultados

Se incorporaron al estudio 32105 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 24,1 meses. Todos habían sufrido anteriormente infarto de miocardio, dolor precordial y evidencia de isquemia miocárdica, evidencia de EC en la arteriografía o revascularización. De éstos 20 291 (63,2%) habían sido sometidos a una prueba no invasiva para isquemia miocárdica dentro de los 12 meses de su incorporación al estudio y se los clasificó en uno de los 4 grupos siguientes:

- sin angina ni isquemia (n = 13 207 [65.1%]);
- evidencia de isquemia del miocardio sin angina (isquemia asintomática) (n = 3028 [14,9%]);
- síntomas de angina solos (n = 1842 [9.1%]);
- angina e isquemia (n = 2214 [10.9%]).

En el seguimiento a 2 años, el índice de riesgo (IR) ajustado para el criterio principal de valoración fue inferior entre los pacientes que habían sido sometidos a alguna prueba no invasiva para isquemia antes de su incorporación al estudio en relación con los que no habían sido sometidos a ninguna prueba (IR, 0,70 [IC del 95%, 0,60-0,82]; P < 0,001). Los IR ajustados para muerte de causas CV, muerte por todas las causas y riesgos de IM fueron también menores en los pacientes sometidos a pruebas.

Se hallaron diferencias importantes entre los grupos. En relación con los pacientes sin angina de pecho, los pacientes con angina fueron levemente más jóvenes, con más frecuencia mujeres, pesaron un poco más, tuvieron antecedentes menos frecuentes de angioplastia intraluminal coronaria o derivación aortocoronaria, antecedentes más frecuentes de ACV, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión tratada o vasculopatía periférica. También sufrían con más frecuencia síntomas de insuficiencia cardíaca, presión arterial más alta, valores más altos de colesterol de las proteínas de baja densidad (C-LDL).

Dado el mayor tamaño del grupo sin angina ni isquemia, el 58,2% de las muertes por causas CV y de los IM se produjeron en este grupo, mientras que el 12,4% fue en pacientes con isquemia sola, el 12,2% en aquéllos con angina sola y el 17,3% en aquéllos con angina e isquemia.

Por lo tanto, el 70,4% de episodios se produjeron en pacientes sin evidencia de isquemia. Al emplear el grupo sin angina ni isquemia como referencia y tras ajustar para edad, sexo, zona geográfica, tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus y dislipidemia, el criterio principal de valoración de muerte de causa CV o IM no mortal no fue más frecuente en pacientes con isquemia sola (IR ajustado 0,90 [IC del 95%, 0,68-1,20]; P = 0,47).

A la inversa, el riesgo del criterio principal de valoración fue mayor en pacientes con síntomas de angina y sin evidencia de isquemia (IR ajustado, 1,45 [IC del 95%, 1,08-1,95]; P = 0,01) y en aquéllos con síntomas de angina y evidencia de isquemia (IR ajustado, 1,75 [IC del 95% CI, 1,34-2,29]; P < 0,001).

Debido a que los síntomas de angina parecieron ser un determinante importante de la muerte relacionada con problemas CV y del IM, los autores examinaron la relación entre las clases CCS de angina y los desenlaces clínicos. En relación con los pacientes sin angina (n = 16235 [80,0%]), aquéllos con angina clase I del CCS (n = 1251 [6,2%]) tuvieron un IR ajustado para el criterio principal de valoración de 1,85 (IC del 95%, 1,36-2,53; P <0,001), mientras que el IR fue 1,47 (IC del 95%, 1,11-1,95; P = 0,008) para pacientes con angina clase II (n = 2151 [10,6%]) y 1,76 (IC del 95%, 1,15-2,69; P = 0,01) para los pacientes con angina clase III o IV (n = 651 [3,2%].

Discusión

Los hallazgos principales de este estudio son que la mayoría de los pacientes ambulatorios con EC estable no tenían síntomas de angina de pecho ni evidencia de isquemia miocárdica. Entre los pacientes sometidos a una prueba para isquemia del miocardio, el 20,0% tuvieron síntomas de angina y el 25,8% evidencia de isquemia miocárdica.

Tras 2 años de seguimiento, los síntomas de angina se asociaron con peores desenlaces clínicos independientemente de la presencia de isquemia miocárdica en las pruebas no invasivas, mientras que esto no ocurrió con la isquemia sola.

Estos datos tienen varias consecuencias clínicas importantes.

Primero, los síntomas de angina solos, aún sin evidencia de isquemia miocárdica, se asociaron con altas tasas de episodios e identificaron a un grupo de pacientes con gran riesgo de muerte por causa CV o IM. La posibilidad de que no haya conexión entre los síntomas anginosos y la evidencia de isquemia miocárdica es bien sabida. Estos datos no le restan valor al tratamiento de la isquemia, porque los pacientes de este trabajo estaban tratados y la evidencia sugiere que la presencia y la intensidad de la isquemia del miocardio tienen importante relación con el pronóstico en la EC estable y posiblemente con el beneficio obtenido de la revascularización.

Por último, la mayoría de las muertes de causa CV y los IM se produjeron en pacientes sin angina ni isquemia, lo que subraya la importancia de implementar un tratamiento médico óptimo y medidas preventivas independientemente de los síntomas o la isquemia. Aproximadamente el 70% de los episodios se produjeron entre pacientes sin evidencia de isquemia del miocardio en las pruebas no invasivas. Por lo tanto, centrar el tratamiento de la EC estable sólo en prevenir o tratar la isquemia no es útil para los riesgos de estos pacientes.

Algunos de los hallazgos de este estudio eran esperables. Primero, el 25,8% de los pacientes de una población con EC estable sometida a pruebas de esfuerzo sufrían isquemia, proporción similar a la de un estudio previo. Asimismo, los pacientes con isquemia sintomática tuvieron mayor riesgo que los pacientes sin angina ni isquemia o los pacientes con isquemia asintomática.

Los síntomas anginosos fueron más frecuentes en mujeres que en varones y se asociaron con mayor riesgo de problemas CV, lo que coincide con toda la evidencia que documenta el impacto pronóstico de la angina de pecho. Sin embargo, el dato de que los pacientes con síntomas de angina en la vida cotidiana, pero sin evidencia de isquemia inducible tuvieron mayor riesgo que los pacientes con isquemia asintomática, fue inesperado.

Estos datos parecen estar en desacuerdo con los resultados del Heart and Soul Study, en el que la isquemia del miocardio más que los síntomas de angina fue clave para determinar el pronóstico y los del estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes en una población con diabetes mellitus, en la que la presencia o la gravedad de la angina no afectaron la mortalidad ni los resultados CV.

Varios motivos explicarían porqué los pacientes con síntomas de angina, pero sin evidencia de isquemia del miocardio en las pruebas no invasivas pueden evolucionar peor que los pacientes con isquemia asintomática. Primero, dado que los síntomas anginosos pueden afectar mucho la capacidad de ejercicio, estos pacientes quizás no hayan logrado el mismo nivel de ejercicio que los pacientes con isquemia asintomática.

Por ello, los síntomas de angina pueden evitar que se efectúe la prueba de esfuerzo completa y, por lo tanto, la identificación de la isquemia por los resultados de las pruebas no invasivas. Otra explicación es que los pacientes con síntomas anginosos, pero sin evidencia de isquemia, tienen muchos más síntomas de insuficiencia cardíaca al inicio que los pacientes con isquemia sola.

Síntomas interpretados por pacientes y médicos como angina pueden en realidad estar relacionados con insuficiencia cardíaca. Por último, no todos los conjuntos de datos hallaron que la isquemia del miocardio asintomática sea pronóstica, lo que coincide con que los episodios cardíacos agudos a menudo provienen de la ruptura o la erosión de placas que no son lo suficientemente importantes como para causar isquemia.

Este estudio tiene varias limitaciones importantes. Primero, los episodios del criterio principal de valoración no fueron diagnosticados directamente, sino por referencias de los médicos investigadores. La angina se determinó por la evaluación del médico y no por referencia del paciente basada sobre cuestionarios estandarizados.

Las pruebas no invasivas efectuadas antes de la incorporación al estudio para clasificar la presencia o ausencia de isquemia del miocardio no fueron estandarizadas en lo que se refiere al tratamiento médico de base, el tipo de prueba, el protocolo para la misma o el tiempo entre la ejecución de la prueba y la incorporación al estudio.

A la inversa, esta evaluación no estandarizada aumenta la aplicabilidad clínica de los resultados, porque se centra sobre la presencia o ausencia de isquemia del miocardio independientemente del tipo de prueba, la fecha y el protocolo.

El estudio también tiene fortalezas importantes. La cohorte es grande y contemporánea, se emplearon tratamientos basados en la evidencia y los resultados fueron consistentes.

Conclusiones

La mayoría de los pacientes ambulatorios con EC estable no sufren angina ni isquemia.

La presencia de síntomas de angina en la vida diaria parece estar asociada con mayor riesgo de muerte por causas CV o IM más que por isquemia sola. La angina y la isquemia se asocian con los peores desenlaces clínicos.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira