Mecanismos de la erosión, ruptura y trombosis de la placa

La aterosclerosis solo puede obstruir el flujo sanguíneo coronario y causar angina de pecho estable, pero esto rara vez es fatal en ausencia de cicatrices del miocardio que pueden provocar una arritmia o muerte cardíaca súbita. Los síndromes coronarios agudos están casi siempre causados por un trombo luminal o una hemorragia repentina de la placa aterosclerótica, con o sin vasoespasmo concomitante.

En el infarto de miocardio con elevación del segmento ST la trombosis es en su mayoría oclusiva y sostenida. Mientras que en la angina inestable y en el infarto sin supradesnivel del  ST el trombo suele ser incompleto y dinámico, o incluso inexistente.

También en víctimas de muerte súbita coronaria, se encuentra con frecuencia la trombosis aguda u organizada; el resto muere con enfermedad coronaria severa en ausencia de trombosis con o sin cicatrices miocárdicas.19, 85

Causas más raras de sídromes coronarios agudos son los émbolos, la disección de la arteria, la vasculitis, el abuso de la cocaína, los puentes de las arterias coronarias y el trauma.

La ruptura de la placa es la causa más frecuente de trombosis.85, 86 En la ruptura de la placa, un defecto estructural -una brecha en la capa fibrosa- expone el núcleo altamente trombogénico a la sangre. El material de la placa desalojada a veces se encuentra dentro del trombo, lo que indica que la ruptura y la trombosis coincidían y por lo tanto apoya su relación causal.

En casos raros, las calcificaciones nodulares (nódulo calcificado) sobresalen hacia la luz a través de una capa fibrosa rota, y esto se ha sugerido como un mecanismo desencadenante  de trombosis.19 Cuando no es posible identificar una rotura de la placa a pesar de una búsqueda exhaustiva microscópica, se utiliza el término “erosión” de la placa término. Este término se eligió debido a que el endotelio está típicamente ausente debajo del trombo pero, si este es el mecanismo de precipitación sigue siendo desconocido.19 Tanto el engrosamiento de la íntima patológica como los fibroateromas se pueden complicar por erosión de la placa.

En una reciente recopilación de datos procedentes de los estudios de autopsias en todo el mundo, la mayoría de los trombos coronarios fatales se asociaron con la ruptura de placa, independientemente de la presentación clínica (IAM, el 79%, muerte súbita coronaria, 65%), edad (> 60 años, el 77% ; <60 años, 64%; desconocido, el 73%), sexo (hombres, 76%; mujeres, 55%), y los continentes (Europa, 72%; Estados Unidos, el 68%; Asia, 81%). 88

La ruptura de la placa también es el sustrato más común para los trombos que causan infarto de miocardio en aquellos que sobreviven.89 Las diferencias de sexo parecen dignas de mención y, curiosamente, la ruptura de la placa se ha encontrado que es particularmente frecuente en las mujeres premenopáusicas, que sin embargo constituyen un muy pequeño grupo de víctimas de ataques al corazón. 90

Algunos estudios han informado de que la diabetes mellitus, el tabaquismo y el nivel de la hiperlipidemia están asociados con el mecanismo de la trombosis en los síndromes coronarios agudos pero, salvo el sexo y la menopausia, no hay relaciones consistentes que hayan sido demonstrated.88 Fumar parece promover la trombosis coronaria, independientemente del tipo de placa.91 Un reciente estudio clínico utilizando tomografía de coherencia óptica intravascular indicó que la aparición ruptura de la placa puede ser mayor en el IAM con elevación del segmento ST que en los infartos sin elevación del segmento ST.92

Mecanismos de la ruptura de la placa

La ruptura de la placa se produce cuando la cubierta es más delgada y está más infiltrado por células espumosas (macrófagos). En las placas excéntricas, el punto más débil es a menudo el margen  o región del hombro, 86 y sólo las placas con cubiertas fibrosas extremadamente delgadas corren el riesgo de ruptura.

Evaluadas por examen microscópico en un estudio de autopsias de muerte cardiaca repentina, el espesor medio de las cubiertas rotas se encontró que era sólo de 23 micras y el 95% de las cubiertas fibrosos rotas estaban por debajo de 65 μm.91

Basándose en estas observaciones, Virmani et al19 introdujeron el término fibroateromas con cubierta delgada (FCFs) para los fibroateromas coronarios con un espesor de capa fibrosa <65 micras, de este modo se puede asumir que incluyen a la mayoría de las placas con riesgo de ruptura

El adelgazamiento de la capa fibrosa implica probablemente dos mecanismos simultáneos. Uno de ellos es la pérdida gradual de las células musculares lisas (CML) de la capa fibrosa. Las cápsulas rotas contienen menos CML y menos colágeno que las cápsulas intactas, 93 y las CML están generalmente ausentes en el sitio real de ruptura.93, 94 Al mismo tiempo, los macrófagos infiltrantes degradan la matriz rica en colágeno.

La capacidad de la terapia con estatinas para proteger rápidamente contra eventos coronarios indica que este tipo de inflamación también está impulsada por las lipoproteínas. Las placas rotas examinados en la autopsia están por lo general muy infiltradas por células espumosas de macrófagos, 64,94 que segregan enzimas proteolíticas tales como activadores del plasminógeno, catepsinas, y metaloproteinasas de la matriz. Las metaloproteinasas de la matriz son secretadas como zimógenos latentes que requieren de la activación extracelular, después de lo cual son capaces de degradar virtualmente todos los componentes de la matriz extracelular.

Como prueba de principio, los macrófagos que sobreexpresan una forma mutante constitutivamente activa de la matriz metaloproteinasa-9 causan la ruptura de la placa en un modelo de ratón con aterosclerosis.95 Si el adelgazamiento de la capa fibrosa toma décadas para evolucionar o es mucho más dinámico es algo que todavía no se conoce. Sin embargo, el hecho de que los fibroateromas se observen con frecuencia a partir de los 30 años de edad, 17,47 donde los síndromes coronarios agudos son extremadamente raros, parece indicar que se trata de un proceso de lenta evolución.

Desencadenantes (gatillos)

La ruptura de una cubierta delgada y la posterior trombosis pueden ocurrir espontáneamente, pero en algunos casos, un aumento temporal de la tensión emocional o física proporciona la activación final del evento (gatillos).

Los disparadores reconocidos incluyen la actividad física y sexual, la ira, la ansiedad, el estrés laboral, los terremotos, la guerra, los ataques terroristas, los cambios de temperatura, las infecciones y el consumo de cocaína.96

También las actividades diarias simples o el ritmo circadiano de las vías biológicas pueden determinar la aparición de un síndrome coronario agudo (SCA), que son más frecuentes durante la mañana.97

Las vías de activación pueden incluir la activación del sistema nervioso simpático con aumento del ritmo cardíaco y la presión arterial, que lleva a la ruptura de placa, o el aumento de la coagulabilidad y de la reactividad de las plaquetas, lo que conduce a una respuesta trombótica acentuada en placas ya rotas.96-98

Es importante señalar que a pesar de que los factores desencadenantes pueden aumentar temporalmente el riesgo relativo de SCA en personas susceptibles, esto significa poco para el riesgo absoluto porque la exposición es transitoria y, a menudo relativamente infrecuente.96 Además, algunos estudios de disparadores poblacionales como el terremoto de Northridge en Los Ángeles en 1994, indican que los episodios coronarios que no se precipitaron por un disparador a menudo se habrían producido de todos modos, en ausencia de disparadores unas semanas más tarde.99

Mecanismos de erosión de la placa

El mecanismo que conduce al trombo sin ruptura es una de las cuestiones sin resolver más importantes dentro de la investigación en aterosclerosis. La superficie del endotelio bajo el trombo está normalmente ausente, pero no se han identificado características morfológicas distintas de la placa subyacente. Las placas erosionadas y trombosadas que causan la muerte súbita cardiaca a menudo están apenas calcificados, a menudo están asociados con remodelación negativa, y menos inflamadas que las placas rotas.19, 100

En algunos, pero no en otros, han informado inflamación en el centro, inmediatamente debajo de la trombosis superpuesta.19, 94 El vasoespasmo se ha sugerido como una causa del daño endotelial y posterior trombosis.101 De acuerdo con esta hipótesis, las lesiones por erosión de la placa típicamente muestran láminas internas y externos intactas y elásticas y una capa media bien desarrolladas con células musculares lisas contráctiles a diferencia de las lesiones por ruptura de la placa, donde la lámina interna intacta es a menudo interrumpida y las medias subyacentes son delgadas y desorganizadas.102

Curiosamente, la morfología idéntica a la de la erosión de la placa (denudación endotelial sobre engrosamiento de la íntima patológica y fibroateromas con cubierta delgada) a menudo se pueden encontrar por encima o por debajo de las placas rotas bajo de la rotura de la placa con un trombo superpuesto fatal.19

También podría sugerir que la pérdida de endotelio puede ocurrir a veces en segundo lugar a la formación de trombos, a condición de que se supone que la ruptura vecina en estos casos es la única causa precipitante. Los estudios de autopsias indican que sólo una minoría de las rupturas conduce a los síntomas clínicos, mientras que las otras se curan en silencio con sólo un trombo mural.103-105 Hipotéticamente, la pérdida de las propiedades antitrombóticas de la superficie de la placa, lo que se puede presentar en la erosión como placa, podría ser un factor determinante entre estos resultados, junto con la circulación factores trombogénicos.

Trombosis

La magnitud de la respuesta trombótica en las placas rotas o erosionadas es extremadamente variable, y sólo de vez en cuando se produce un trombo luminal importante y potencialmente mortal. Probablemente los factores determinantes son los de la triada clásica de Virchow: (1) la trombogenicidad del material de la placa expuesta, (2) las perturbaciones de flujo locales, y (3) propensión trombótica sistémica. El tabaquismo predispone a las enfermedades del corazón, al menos en parte, a través del aumento propensión trombótica sistémica.91, 106

Con la ruptura de placa, la cubierta de colágeno y el núcleo lipídico altamente trombogénico, enriquecido con factor tisular que expresan micropartículas apoptóticas, están expuestos a los factores trombogénicos de la sangre.107, 108 La erosión placa es probablemente un estímulo trombogénico más débil y, por lo tanto, otros factores de la tríada puede ser particularmente importantes en este contexto. Consistentemente, los trombos fatales asociados con erosión de la placa parecen ser más largos que los que se producen por la ruptura de la placa.100

La relación entre el tiempo de ruptura de la placa y el síndrome de inicio no se evalúa con facilidad debido a que la ruptura en sí misma es asintomática y el siguiente proceso trombótico es altamente impredecible. El material de la placa se encuentra a veces intercalado en el trombo, 64,94 lo que indica que la trombosis severa  es seguida inmediatamente después de la ruptura de placa. En otros casos, la respuesta trombótica es dinámica: la trombosis y la trombólisis, a menudo asociadas con vasoespasmo, tienden a ocurrir simultáneamente causando alteraciones del flujo intermitente y la formación de un trombo en capas que se desarrolla durante días.109

Los trombos obtenidos mediante trombectomía o postmortem analizados pueden ser parcialmente degradados u organizados, lo que indica que se iniciaron o bien varios días o hasta 1 semana antes de la presentación clínica del SCA.100, 110 Es concebible que el trombo durante este período, como en la inflamación inducida por la trombosis de las venas , 111 podría dar lugar a desprendimiento endotelial e infiltración de neutrófilos y monocitos / macrófagos en la pared vascular subyacente, lo que podría suponerse equivocadamente que existían antes de la iniciación del trombo.

Aunque el flujo de sangre continúa a través de la lesión culpable, las microembolias de material de la placa y los trombos pueden ser lavados, lo que conduce a la embolización distal de la miocardio.109 112 Se han reportado tales émbolos como más frecuentes en las erosiones (74%) que en las rupturas (40%) en individuos que presentan muerte coronaria repentina en ausencia de cualquier intervención coronaria, 113 que en sí misma puede producir embolización.112 iatrogénica La embolia distal de cualquier fuente puede causar obstrucción microvascular que evita la perfusión miocárdica a pesar de que la arteria coronaria relacionada con el infarto se haya recanalizado.

Carga de placas

En la investigación y en la práctica clínica, existe una necesidad de caracterizar la aterosclerosis o a las placas individuales por algunas características importantes y medibles que indican el estado del proceso de la enfermedad y el riesgo de progresión. Estas variables se pueden utilizar como puntos finales para los ensayos clínicos y como herramientas de predicción del riesgo para orientar las decisiones acerca de las terapias. Algunos de los términos utilizados en esta área son: carga de placas, la actividad y vulnerabilidad.

La carga de placa es una medida de la extensión de la aterosclerosis en el cuerpo o en un lecho vascular particular, independientemente de la composición y la actividad de las placas celulares. Se puede medir como volumen de la placa, la superficie cubierta con lesiones arteriales, o por algún representante correlacionado, tales como la medición del calcio coronario mediante tomografía computarizada, el grosor íntima-media y el área de la placa en las carótidas por ultrasonido, y el índice de presión tobillo-braquial en la enfermedad vascular periférica.

Debido a que la aterosclerosis es una enfermedad multifocal que afecta a toda la vasculatura, tiene una alta carga de placa en un territorio, por ejemplo, en las carótidas o en las extremidades inferiores, también puede ser un marcador para la enfermedad avanzada en otros lugares, especialmente en las arterias coronarias debido a su alta susceptibilidad. 47,116-118 Así, la presencia de una estenosis carotídea detectada por ecografía o la enfermedad vascular periférica detectada por un bajo índice tobillo-brazo lleva un riesgo de IAM comparable al de los pacientes con enfermedad coronaria y por lo tanto se tratan como equivalentes del riesgo de cardiopatía coronaria. 119

Un razonamiento similar se aplica a la perspectiva de encontrar biomarcadores plasmáticos correlacionados con la aterosclerosis. Debido a que la mayor parte de la aterosclerosis está situada en la aorta abdominal y en las arterias iliofemorales, se esperaría que cualquier biomarcador del plasma de la aterosclerosis para reflejar la extensión de la aterosclerosis en esos territorios, a continuación, y por un argumento similar al anterior indicaría el riesgo de tener aterosclerosis coronaria concomitante.

En consonancia con que la placa está compuesta predominantemente por tejido fibrótico hipocelular con baja renovación celular, 68.120 la cantidad de placa cambia muy modesta lentamente, incluso con el tratamiento que reduce sustancialmente el riesgo de SCA.121 De los diferentes componentes de las lesiones ateroscleróticas progresivas, los lípidos y los macrófagos parecen ser los que más se prestan para la regression.122

Actividad de la placa

La actividad de la enfermedad o de las placas individuales es un importante, pero difícil, concepto. Es importante porque la capacidad de medir la actividad de la enfermedad con fidelidad, por ejemplo, por proyección de imágenes no invasiva o mediante un biomarcador circulante en el plasma, sería una herramienta importante para el descubrimiento de los factores causales y para demostrar la eficacia de los tratamientos en ensayos clínicos pequeños.

Por otra parte, permitiría no tener que depender de los puntos finales clínicos para medir el efecto que allanaría el camino para la investigación y, posiblemente, el tratamiento preventivo en las primeras etapas de la enfermedad, donde parecemos saber más acerca de los procesos fisiopatológicos y donde la enfermedad puede ser potencialmente más modificable.

Se trata de un concepto difícil porque la actividad de la enfermedad o de la placa no tiene un significado simple y definido. A menudo se considera que significa inflamación, medida, por ejemplo como la densidad de macrófagos en las placas. Esto es razonable dado el papel central de la inflamación vascular en el desarrollo de la placa. Sin embargo, hay una diferencia fundamental entre la inflamación de una lesión aterosclerótica temprana y la inflamación focal de una capa fibrosa que puede conducir a la ruptura y trombosis.124

Varios otros procesos en las placas ateroscleróticas podrían incluirse bajo el título de actividad de la placa, incluyendo la necrosis de la íntima, que constituye la actividad quizás más perjudicial de la enfermedad. La angiogénesis, la permeabilidad del endotelio, y el sangrado o hemorragia de la placa a menudo acompañan a la inflamación y constituyen otros biomarcadores potenciales de la actividad de la enfermedad.

Vulnerabilidad de la placa

Para predecir qué placas se encuentran en riesgo de precipitar la trombosis y comprender los mecanismos que conducen a su formación, se ha puesto mucho esfuerzo en el reconocimiento de las características patológicas de las placas vulnerables (o placas trombogénicas o de alto riesgo): con alto riesgo a corto plazo de trombosis.87

En particular, la presencia de trombosis no es lo misma que la aparición de un síndrome coronario agudo. Como se ha expuesto en los apartados anteriores, muchos, quizá la mayoría, de las roturas y erosiones de las placas son asintomáticas en el corto plazo, aunque a veces pueden conducir a la obstrucción gradual del vaso coronaria en el paciente vulnerable que es un término usado para describir a los pacientes en alto a corto riesgo a largo plazo de padecer un evento clínico agudo Esto depende de la carga de placa, de la vulnerabilidad de la placa, de la propensión trombótica sistémica y de la susceptibilidad del miocardio a la isquemia y a la arritmia.

La placa vulnerable se utiliza a veces como un concepto que comprende a las placas de alto riesgo de trombosis por cualquier mecanismo (rotura, erosión) y, a veces para describir un conjunto de características histológicas que por asociación se supone que aumentará el riesgo de ruptura inminente y trombosis. El uso de este último explica por qué se utiliza también el término placa vulnerable en la investigación con modelos de ratón, donde la ocurrencia de trombosis en placas es extremadamente rara.

En la tabla se describen las funciones que se han encontrado para caracterizar a las placas rotas en estudios de autopsia. Por inferencia, las mismas características, excepto el trombo y la ruptura de la cápsula, se supone que son útiles para marcar a las placas vulnerables (tendencia a la rotura).

La placa  prototípica con tendencia a la ruptura es un gran fibroateroma con una cubierta delgada, un gran núcleo y con infiltración de macrófagos .86, 93 Aunque la densidad de macrófagos en las cubiertas rotas es generalmente alta, 93 la densidad de macrófagos en toda la placa rara vez supera un pequeño porcentaje porque las cubiertas rotas son pequeñas, 124 y, por lo tanto, es un error pensar que las placas que se rompen siempre están muy inflamadas.

Otras características asociadas incluyen tamaño de la placa grande, la remodelación expansiva que atenúa la obstrucción luminal (estenosis leve por angiografía), la neovascularización,la  hemorragia de la placa, la inflamación de la adventicia, y un patrón irregular de calcificaciones.124

Cubierta fibrosa delgada

Las cubiertas delgadas de las placas son los posibles precursores de la mayoría de las rupturas.88, 91 Tienden a agruparse en los segmentos proximales de las arterias coronarias, donde se ven la mayoría de las placas que se rompen y los trombo. 126 Rara vez se ven  más de unas pocos cubiertas delgadas simultáneamente .127, 128

La ausencia de cubiertas delgadas en un paciente indica un riesgo inminente bajo de ruptura de la placa y de trombosis. Un intento de medir el riesgo conferido por su presencia se hizo en reciente estudio PROSPECT (Observaciones regionales para estudiar predictores de eventos en el árbol coronario). De 595 análisis de histología virtual se identificaron placas con cubiertas delgadas en 313 de 623 pacientes examinados mediante ecografía intravascular , sólo 26 llevaron a eventos coronarios (angina progresiva) en una mediana de seguimiento de 3.4 años.129

Otra serie reciente serie estudio intravascular por ultrasonido reveló que las cubiertas delgadas surgen y desaparecen de forma más dinámica de lo que se pensaba anteriormente.130 Ambos estudios debilitan los fundamentos de un enfoque terapéutico dirigido a las placas propensas a la  ruptura. Sin embargo, es importante señalar que el rendimiento y la resolución de la ecografía intravascular no permite la identificación de cubiertas delgadas definidas como lo hacen los anatomopatólogos 131, 132 y el uso de métodos más precisos en futuros estudios puede conducir a diferentes resultados.

Núcleo necrótico

Si no hay ningún núcleo necrótico, no hay capa fibrosa que recubra la ruptura. Consistentemente, el no tener núcleos necróticos entre las lesiones no responsables de las arterias coronarias proximales indica un pronóstico favorable después de un síndrome coronario agudo.133 Sin embargo, un núcleo necrótico más grande también confiere un riesgo mayor que uno pequeño. 101, 134

La importancia del tamaño del núcleo necrótico para la estabilidad de la placa es comprensible porque la expansión del núcleo puede erosionar la capa fibrosa desde abajo y debido a la falta total de apoyo de colágeno en el núcleo rico en lípidos confiere una mayor tensión de tracción a la capa fibrosa que lo recubre. Un núcleo necrótico grande también puede aumentar la trombogenicidad del material de la placa y por lo tanto el riesgo de un evento clínico en caso de ruptura de placa.107

Tamaño de la placa y severidad de la estenosis

Estudios angiográficos retrospectivos y recientemente el estudio PROSPECT han demostrado que las placas que causan estenosis tienen un mayor riesgo de producir un evento clínico que las placas que no lo hacen.86, 129 Sin embargo, la mayoría de los síndromes coronarios agudos se precipitan por placas que no causaban una estenosis significativa en la angiografía semanas o meses antes, simplemente porque estas placas son mucho más frecuentes que las pocas placas estenóticas, incluso si tienen una menor vulnerabilidad.86, 129 La estenosis preexistente leve en estos casos se debe a la remodelación expansiva debido a que placas rotas son en general grandes.135, 136

Estudios recientes han descrito estenosis angiográfica significativa en los días previos a un infarto de miocardio.137, 138 Por otra parte, los datos de autopsia muestran que las cubiertas fibrosas delgadas son más pequeñas que las placas rotas, y éstas son casi siempre grandes y parecen gravemente obstructivas cuando se estudian bajo el microscopio.139 Estas observaciones han cuestionado la noción largamente sostenida de que las lesiones obstructivas coronarias leves a moderadas son responsables de la mayoría de los infarto de miocardio.137, 13

Sin embargo, puede no ser una sorpresa que un examen angiográfico realizado cerca de un IAM revele una lesión coronaria grave o que el tamaño de una placa rota supere a la de su precursora. La ruptura de la placa es seguido no sólo por una trombosis luminal dinámica (± vasoespasmo), sino también por la hemorragia desde la luz a la placa a través de la superficie de ruptura (hemorragia en el núcleo necrótico que pueden haber precedido a la ruptura), 88 lo que dio lugar a la expansión rápida de la placa rápida que no responde a la trombólisis ni a la trombectomía por aspiración, y la relación temporal entre la ruptura de la placa y el SCA es a menudo posterior.110

Además, es importante tener en cuenta que el área transversal de la  estenosis determinada a partir de las lesiones, incluidas en parafina y fijadas en formol no equivale a diámetro luminal de la estenosis determinada por angiografía, debido a la remodelación arterial, la conversión matemática entre el diámetro y el área, y a la contracción del tejido de fijación y deshidratación. 135

Otras características asociadas a la ruptura de la placa

Existen ciertas características adicionales de la placa son más comunes en las placas rotas que en las placas vírgenes, entre ellas el aumento de la neovascularización y la inflamación adventicia.140 141 Por otra parte, las lesiones responsables de síndromes coronarios agudos son generalmente menos calcificadas que las placas responsables de la angina de pecho estable y el patrón de calcificación de la placa también difiere.80, 142 Estas características no están asociadas de forma independiente con la ruptura de la placa, sin embargo, y si existe una relación causal, es probable que sea a través de la modulación de la inflamación o del espesor de la capa fibrosa o del tamaño del núcleo necrótico. La importancia de estas características, sin embargo, radica en el hecho de que pueden ser dianas para la ontención de imágenes no invasivas.

Perspectivas para la Prevención

La mayor parte de nuestro conocimiento mecanicista de la aterosclerosis se relaciona con el desarrollo de placas ateroscleróticas, incluyendo la influencia de las LDL en la inflamación vascular, pero la prevención primaria dirigida rara vez se inicia antes de que las primeros complicaciones clínicas de la aterosclerosis tengan lugar.143 En esta etapa de la enfermedad, se sabe comparativamente poco acerca de los procesos biológicos relevantes contra los cuales puede ser posible intervenir.

El conocimiento de las causas del adelgazamiento de la cápsula fibrosa y de la ruptura de la placa es incompleto, y existen grandes lagunas en nuestra comprensión de los mecanismos que llevan a la trombosis de las placas sin ruptura. Además, las placas en pacientes con SCA son relativamente hipocelulares e inertes y con baja rotación de los tejidos, lo que puede disminuir por completo la posibilidad de cambiar su destino por la intervención farmacológica. 68, 120

Las mediciones de la carga de placa en las personas de mediana edad pueden mejorar la estratificación de riesgo que permita el tratamiento preventivo que se inidicará a más personas en riesgo.144 Sin embargo, en la búsqueda de mejoras en las estrategias de prevención individualizadas, no se debe olvidar la importancia continua de los enfoques de salud pública, 145 tales como la promoción de la calidad de la dieta, dejar de fumar, la actividad física y el control de peso a través de la información y de la legislación.

Durante las últimas décadas, los niveles de los factores de riesgo han disminuido sustancialmente en muchos países desarrollados, en especial para el tabaquismo y el colesterol y la carga de placa entre los jóvenes miembros del servicio de Estados Unidos es ahora al parecer sólo una fracción de lo que fue durante la guerra de Corea. 146

La calidad de las iniciativas de salud pública, sin embargo, podrían mejorarse considerablemente mediante el desarrollo de técnicas no invasivas para medir la actividad de la enfermedad aterosclerótica en las personas asintomáticas lo que permite recomendaciones sobre los hábitos del estilo de vida y su incorporación a los estudios clínicos en lugar de hacerlo solo con las asociaciones epidemiológicas.