Introducción

Cada año se diagnostican más de 750.000 casos de sepsis grave y shock séptico en los EEUU. La mayoría de los pacientes con sepsis son atendidos inicialmente en el servicio de urgencias y la mortalidad a corto plazo es del 20% o más.

En 2001, Rivers et al., comunicaron que en pacientes con sepsis grave o shock séptico en un servicio de urgencias, la mortalidad fue significativamente menor entre aquéllos tratados según un protocolo de 6 horas de tratamiento precoz orientado por objetivos (TPOO) que entre aquéllos que recibieron el tratamiento habitual (30,5% vs. 46,5%).

Basado sobre la premisa de que el tratamiento habitual no era suficientemente intensivo, el protocolo para el TPOO incluía el cateterismo venoso central para monitorear la presión venosa y la saturación de oxígeno venoso central (Scvo2), empleadas para orientar el uso de los líquidos intravenosos, los vasopresores, las transfusiones de concentrado de eritrocitos y la dobutamina a fin de alcanzar objetivos fisiológicos prespecificados. Desde entonces hubo muchos cambios en el tratamiento de la sepsis y se plantea si todos los elementos del protocolo son todavía necesarios.

Para responder esta pregunta, se ideó un estudio multicéntrico en una gran cohorte de pacientes con shock séptico, donde se investigó si la reanimación basada sobre un protocolo fue superior al tratamiento habitual y si un protocolo con monitoreo hemodinámico central para orientar el empleo de líquidos, vasopresores, transfusiones de sangre y dobutamina fue superior a un protocolo más sencillo sin estos elementos.

Métodos

El estudio aleatorizado Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) se efectuó en 31 hospitales universitarios de los EEUU. Se reclutaron pacientes del servicio de urgencias con presunta sepsis según el médico tratante, que reunían dos o más criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y que sufrían hipotensión resistente al tratamiento o tenían lactato plasmático de 4 mmol por litro o más.

Se asignó aleatoriamente a los pacientes con shock séptico a uno de tres grupos para 6 horas de reanimación:

1- TPOO basado sobre un protocolo (similar al empleado por Rivers et al).

2- Tratamiento estándar basado sobre un protocolo que no exigía colocar un catéter venoso central, ni administrar inotrópicos o transfusiones de sangre.

3- Tratamiento habitual.

El protocolo de este estudio, al igual que el del estudio de Rivers et al., especificó la cantidad y el momento de la administración, pero no el tipo de líquido para la reanimación. Asimismo, el protocolo del presente estudio especificó los umbrales para la administración de vasopresores, pero no la elección específica de un vasopresor.

El protocolo sólo orientó sobre la reanimación. Todos los aspectos restantes del tratamiento quedaron a discreción del médico tratante. El tratamiento estándar basado sobre un protocolo también empleó un enfoque de equipo con un conjunto de instrucciones para la reanimación en 6 horas, pero sus componentes eran menos agresivos que los del protocolo basado sobre el TPOO.

El tratamiento estándar basado sobre el protocolo exigió acceso venoso periférico (con colocación de un catéter venoso central sólo si el acceso periférico era insuficiente) y administración de líquidos y fármacos vasoactivos a fin de alcanzar los objetivos para la presión sistólica y el índice de shock (relación entre la frecuencia cardíaca y la presión sistólica) y para tratar el estado de los líquidos y la hipoperfusión, que se evaluaron clínicamente por lo menos una vez por hora.

El tratamiento estándar basado sobre un protocolo recomendaba la transfusión con concentrado de eritrocitos sólo si la hemoglobina era menor de 7,5 g por decilitro y exigía la administración de líquidos hasta que el jefe del equipo decidiera que era suficiente. Al igual que el del TPOO, este protocolo no especificó el tipo de líquido o de vasopresor ni otros aspectos del tratamiento.

Para los pacientes del grupo de tratamiento habitual, los médicos de cabecera dirigieron el tratamiento, sin directivas del coordinador del estudio.

Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue la mortalidad hospitalaria por cualquier causa a 60 días. Los parámetros secundarios de valoración fueron la mortalidad por cualquier causa a 90 días y la mortalidad acumulada a 90 días y a 1 año. Otros criterios de valoración fueron la duración de la insuficiencia cardiovascular aguda, de la insuficiencia respiratoria aguda y de la insuficiencia renal aguda, la duración de la hospitalización y de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el destino del paciente al alta (i.e., alta a una institución de atención de enfermos graves, a una residencia de ancianos, a su domicilio, etc).

Resultados

Pacientes
Se incorporó al estudio a 1.341 pacientes. De ellos, 439 se asignaron aleatoriamente al TPOO basado sobre un protocolo, 446 al tratamiento estándar basado sobre un protocolo y 456 al tratamiento habitual. Los tres grupos estaban emparejados con respecto a sus características demográficas y clínicas, así como al tratamiento recibido antes de la aleatorización.

Cumplimiento del protocolo
El cumplimiento del protocolo fue muy bueno en ambos grupos basados sobre un protocolo. A 6 horas, se registró cumplimiento incompleto en 48 de 404 pacientes en el grupo TPOO (11,9%) y en 19 de 435 pacientes del grupo de tratamiento estándar (4,4%).

En la mayoría de los pacientes aleatorizados a TPOO se colocó rápidamente el catéter venoso central para monitorear la Scvo2 , cuya media tras la colocación del catéter fue 71±13%.

Aunque no se exigió la colocación de un catéter venoso central para los pacientes asignados a los otros grupos, el mismo se colocó en el 56,5% de ellos (252 pacientes) y en el 57,9% (264 pacientes) de ambos grupos, respectivamente; sin embargo, la colocación fue más tardía que en el grupo TPOO.

Reanimación
Durante las primeras 6 horas las estrategias de reanimación fueron significativamente diferentes en lo que respecta al monitoreo de la presión venosa central y el oxígeno y el empleo de líquidos intravenosos, vasopresores, inotrópicos y transfusiones de sangre.

Los pacientes en el grupo de tratamiento estándar basado sobre un protocolo recibieron el mayor volumen; los pacientes del grupo de tratamiento habitual recibieron el menor volumen de líquidos y los del grupo TPOO basado sobre el protocolo recibieron líquidos a la velocidad más homogénea (P < 0,001 para las diferencias en el volumen total y P = 0,007 para las diferencias con el tiempo). Se emplearon cristaloides en el 96% de todos los pacientes.

Más pacientes de los dos grupos basados sobre un protocolo que los de tratamiento habitual recibieron vasopresores (el 54,9% en el grupo de TPOO basado sobre un protocolo y el 52,2% en el grupo de tratamiento estándar basado sobre un protocolo vs. el 44,1% en el grupo de tratamiento habitual, P = 0,003).

También más pacientes del grupo TPOO que de los otros grupos recibieron dobutamina y transfusiones de eritrocitos concentrados. El empleo de antibióticos, glucocorticoides y proteína C activada fue similar en los tres grupos.

En general, el estado de todos los pacientes mejoró con el tiempo, con pocas diferencias entre los grupos. A las 6 horas, la presión arterial deseada de 65 mm Hg o más se había logrado en más pacientes de cada uno de los grupos basados sobre protocolos que en los de tratamiento habitual (P = 0,02), pero la media de la frecuencia cardíaca no difirió significativamente entre los grupos (P = 0,32).

La media de la razón internacional normalizada en los pacientes del grupo TPOO fue mayor a las 6 horas, mientras que la acidosis a las 6 y 24 horas de los del grupo de tratamiento habitual fue levemente menor, pero estas diferencias no persistieron.

Criterios de valoración
Al día 60, 92 pacientes del grupo TPOO (21,0%), 81 del grupo de tratamiento estándar basado sobre un protocolo (18,2%) y 86 del grupo de tratamiento habitual (18,9%) habían muerto en el hospital. La mortalidad hospitalaria a 60 días para ambos grupos basados sobre protocolos, asociados (19,5% [173 de 885 pacientes]) no fue significativamente diferente de la del grupo de tratamiento habitual (riesgo relativo, 1,04; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,82 – 1,31; P = 0,83).

Tampoco difirió significativamente cuando los grupos se compararon por separado (P = 0,31 – 0,89). No hubo diferencias significativas en la mortalidad a 90 días o en el tiempo hasta la muerte hasta 90 días y hasta 1 año (P = 0,66 para la mortalidad a 90 días y P = 0,70 y P = 0,92 para la mortalidad acumulada a 90 días y a 1 año, respectivamente).

La incidencia de insuficiencia renal aguda, indicada por la necesidad (nueva) de diálisis, fue mayor en el grupo de tratamiento estándar basado sobre protocolos que en los otros dos grupos (6,0% en el grupo de tratamiento estándar vs. 3,1% en el grupo TPOO y 2,8% en el de tratamiento habitual, P = 0,04), aunque la duración del tratamiento no difirió significativamente entre los grupos.

El número de ingresos a la UCI fue mayor en el grupo TPOO que en los restantes. No hubo diferencias significativas en la incidencia y la duración de la insuficiencia cardiovascular o respiratoria, así como tampoco en la duración de la hospitalización o el destino al alta.

Los informes de episodios adversos graves (excluida la muerte) fueron raros y no difirieron significativamente entre los grupos. No hubo interacciones significativas entre el tratamiento asignado y cualquier grupo prespecificado con respecto al criterio principal de valoración de mortalidad hospitalaria a 60 días o con respecto a los criterios secundarios de mortalidad.

Discusión y conclusiones

En este estudio, el cumplimiento de ambos protocolos experimentales fue muy bueno y, como cabía esperar, el tratamiento basado sobre los protocolos, en relación con el tratamiento habitual, generó mayor empleo del cateterismo venoso central, de líquidos intravenosos, fármacos vasoactivos y transfusiones de sangre.

Los dos enfoques de reanimación basados sobre protocolos originaron una mejoría pequeña, pero transitoria, de la presión arterial al término del período de reanimación, pero más necesidad de cuidados intensivos y diálisis renal. No hubo diferencias significativas en la mortalidad.

Los resultados de este estudio difieren de los de Rivers et al, ya que hay probablemente varios factores que contribuyen a las diferencias. Las poblaciones de ambos estudios son diferentes. La cohorte del estudio de Rivers et al., fue de edad algo mayor, tuvo mayores tasas de cardiopatía y hepatopatía prexistentes y mayores cifras iniciales de lactato plasmático. La media de la Scvo2 inicial informada por Rivers et al., fue 49%, menor que en el estudio ProCESS.

Ambos estudios emplearon el mismo protocolo TPOO, ejecutado por un equipo capacitado en cada lugar. Rivers et al., informaron cumplimiento casi perfecto, pero no proporcionaron detalles acerca del método de evaluación. Aunque el cumplimiento del protocolo fue muy bueno en este estudio, no se puede excluir la posibilidad de que el resultado hubiera sido mejor si el cumplimiento hubiera sido perfecto.

Dos estudios multicéntricos de TPOO en marcha, la Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE) en Australia y el Protocolised Management in Sepsis (ProMISe) en el Reino Unido, pueden ofrecer más conocimientos.

En resumen, en este estudio multicéntrico, aleatorizado, de pacientes con shock séptico diagnosticado tempranamente en el servicio de urgencias y que recibieron con rapidez antibióticos y otras medidas de atención además de la reanimación, no se halló, con respecto a la mortalidad, ninguna ventaja significativa de la reanimación basada sobre un protocolo, sobre el tratamiento habitual proporcionado según el criterio del médico tratante. Tampoco se halló ninguna ventaja del empleo obligatorio del cateterismo venoso central y el monitoreo hemodinámico central en todos los pacientes.

♦ Traducción y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferrerira