Abreviaturas
NAR: neumonía asociada con el respirador EAR: episodio asociado con el respirador TAR: trastorno asociado con el respirador CIRR: complicación infecciosa relacionada con el respirador

En 2002, los Centros para la Prevención y el Control de enfermedades de los EEUU (CDC) definieron la neumonía asociada con el respirador (NAR) como: una alteración radiográfica nueva o progresiva que aparece en un paciente con respiración asistida (o dentro de las 48 horas de ésta), que debe también tener uno o más signos sistémicos (fiebre, leucopenia o leucocitosis o alteración del estado mental en los mayores de 70 años) y determinados criterios pulmonares (eg, cambio en las secreciones respiratorias, aparición reciente de tos, disnea, rales, ruidos bronquiales, o empeoramiento en la oxigenación). En pacientes inmunodeprimidos se agregan otros criterios para la NAR.

Esta definición no tiene sensibilidad ni especificidad para la NAR y por lo tanto no se puede emplear con precisión para la vigilancia epidemiológica

Radiografía de tórax

Por ejemplo, la radiografía de tórax puede mostrar una opacidad que podría corresponder a neumonía, atelectasia o derrame pleural, distinciones que son difíciles en una placa portátil. El estudio de Wunderink et al relacionó los últimos hallazgos radiográficos en 69 pacientes con los resultados de sus autopsias. Determinaron que el signo radiográfico más preciso era el broncograma aéreo, con una exactitud diagnóstica del 64%.

Clínica

Los signos y síntomas clínicos son también poco fiables para la vigilancia epidemiológica. En presencia de una opacidad radiográfica y 2 de 3 características clínicas de infección (fiebre, leucocitosis y esputo purulento), la sensibilidad y la especificidad para neumonía osciló entre el 69% y el 75% en un estudio.

Microbiología

La evidencia microbiológica también es problemática, sobre todo porque es difícil distinguir entre colonización e infección. En los estudios fundamentales de Johanson y col., el 22% de 95 pacientes de la unidad de cuidados intensivos sufrieron colonización en 24 horas.

Nuevas definiciones (epidosio asociado con el respirador)

Conociendo esto, el CDC formó un grupo de trabajo para crear una estrategia de vigilancia epidemiológica que pudiera ser empleada por el National Health-care Safety Network (NHSN) para la información pública.

Es imprescindible saber que tanto los trastornos infecciosos (traqueítis, traqueobronquitis y neumonía) como los no infecciosos (atelectasia, embolia pulmonar, edema pulmonar, lesión pulmonar inducida por el respirador y otras) pueden satisfacer esta definición de EAR. La definición tiene 3 niveles:

• Nivel 1: trastorno asociado con el respirador (TAR) - el paciente sufre hipoxemia (definida más arriba) durante más de 2 días. No se considera la etiología de la hipoxemia.
   
• Nivel 2: complicación infecciosa relacionada con el respirador (CIRR) –aparece hipoxemia en el marco de infección o inflamación generalizada y se administran antibióticos durante un mínimo de 4 días.
   
• Nivel 3: probable o posible neumonía asociada con el respirador (NAR) –evidencia añadida de exámenes complementarios: leucocitos en la tinción de Gram de material de una muestra de secreción respiratoria de calidad aceptable, o/y presencia de gérmenes respiratorios en los cultivos cuantitativos, en pacientes con CIRR.

Véase el sitio web del CDC(http://www.cdc.gov/nhsn/acute-care-hospital/vae) para más detalles sobre estos niveles.

A través de comentarios de los usuarios durante los primeros meses de la vigilancia de EAR utilizando la NHSN, el CDC identificó varios aspectos de esta definición que fueron modificados o necesitarán modificación:

• Aumentar el nivel de PEEP en ciertas circunstancias. Muchos pacientes con respiración asistida no son colocados en PEEP inicialmente debido a hipotensión, aumento de la presión intracraneal y otros trastornos. Además, durante las pruebas de respiración espontánea, se puede bajar transitoriamente la PEEP. Cuando estos trastornos cesan, se puede aplicar PEEP o aumentarla. El aumento en el nivel de PEEP constituirá un TAR según la definición actual.
   
• Considerar la eliminación de los antibióticos no absorbibles de la lista de antibióticos que diferencian el TAR de otras infecciones. Limitar los antibióticos a los que se emplean para las infecciones del aparato respiratorio, aumentará la probabilidad de que aquéllos empleados para satisfacer las definiciones de CIRR, posible NAR y probable NAR se empleen para tratar la infección asociada con el respirador en lugar de otra infección. Por ejemplo, si el paciente está recibiendo fidaxomicina o nitrofurantoína, no se debe inferir que esto señala una infección del aparato respiratorio.
   
• Hacer que el informe del examen de esputos sea menos estricto. Algunos laboratorios de microbiología en los EEUU quizás informen las cifras de neutrófilos o de células epiteliales escamosas en las secreciones respiratorias con diferentes umbrales cuantitativos que los empleados en la actualidad en las definiciones de posible y probable NAR. Esto hace que informar posible o probable NAR sea más difícil.
   
• Las maniobras para proporcionar bienestar a pacientes terminales no se deben considerar como un TAR. Estas maniobras comprenden, entre otras, aumentar la fracción de oxígeno inspirado o aumentar los niveles de PEEP. Estas estrategias no deben estar dentro de la definición de un TAR.
   
• Incluir a los niños en la definición de TAR, si se los atiende en servicios de adultos. La definición actual es sólo para adultos y debería cambiar de un criterio basado sobre la edad (pacientes >18 años) a uno basado sobre la ubicación del paciente (servicios de cuidados intensivos adultos).

Paquetes de medidas:

En respuesta a esta nueva estrategia de vigilancia, muchos hospitales crearon paquetes que se implementan poco después de iniciar la respiración asistida. Estos paquetes pueden incluir componentes tales como:

• Elevación de la cabecera de la cama (30º a 45º)
• Limpieza de la boca/tubo endotraqueal con clorhexidina)
• Estrategias de respiración asistida que protegen los pulmones
• Suspensión temprana de la asistencia respiratoria mecánica
• Analgesia y sedación apropiadas (especialmente evitar las benzodiacepinas)
• Interrupción diaria de la sedación
• Movilización precoz, con deambulación o sin ella
• Profilaxis de la trombosis venosa profunda
• Profilaxis gastrointestinal
• Administración equilibrada de líquidos intravenosos

El objetivo de la nueva definición de EAR es promover la vigilancia uniforme en todos los hospitales. El centro de interés en los pacientes con asistencia respiratoria mecánica cambia de la infección respiratoria a un conjunto diverso de problemas que tienen un hilo común: el deterioro de la función respiratoria.

Estas definiciones (TAR y CIRR) no están pensadas para ser empleadas en la clínica, de manera que el impacto de los paquetes de prevención de la NAR es dudoso. En un editorial, Lilly and Ellison señalaron que aún no es evidente cuál de los trastornos implicados en el deterioro del intercambio gaseoso en los pacientes con asistencia respiratoria mecánica puede afectar adversamente el cuidado y la evolución de los pacientes.

Específicamente, se desconoce si CIRR se relacionará bien con la definición previa de NAR. El análisis preliminar de datos de EAR comunicados al NHSN sugiere que aproximadamente el 40% de todos los EAR (todos los episodios que coinciden al menos con la definición de TAR) reunieron los criterios para CIRR.

En otro estudio, tanto TAR como CIRR se asociaron con mayor cantidad de días con respirador y en el hospital, así como con aumento de la mortalidad hospitalaria. Sería importante determinar cuánto de este riesgo es modificable.

Sin embargo, serán necesarios estudios clínicos multicéntricos para validar la definición de CIRR. Se debe tener prudencia en la aplicación generalizada de esta definición como una herramienta de vigilancia hasta que esté validada adecuadamente. En especial si se la aplica para la información pública y para calcular el pago según rendimiento, es importante que estos criterios sean el reflejo preciso de una complicación prevenible.

Cuadro recordatorio

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira