Introducción
 
La estenosis arterial intracraneal por aterosclerosis es una de las causas más frecuentes de accidente cerebrovascular (ACV) en todo el mundo y se asocia con alto riesgo de recidiva del ACV. Los pacientes con accidente isquémico transitorio reciente (AIT) o ACV y estenosis grave (70-99% del diámetro de una arteria intracraneal importante) tienen un riesgo especialmente alto de ACV recidivante en el territorio de la arteria estenosada (aproximadamente el 23% al año) a pesar del tratamiento con aspirina y del control de los factores de riesgo vascular.

Existen dos estrategias para tratar a estos pacientes de alto riesgo: el tratamiento médico intensivo (tratamiento antiplaquetario asociado con tratamiento intensivo de los factores de riesgo) y la angioplastia transluminal percutánea con colocación de un stent (ATPS). Durante la última década, la ATPS intracraneal se ha empleado cada vez más. El stent autoexpandible Wingspan (Boston Scientific) es el único dispositivo aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE. UU. para los pacientes con estenosis arterial intracraneal aterosclerótica.

Los autores iniciaron en noviembre de 2008 un estudio aleatorizado comparativo entre el tratamiento médico solo y el tratamiento médico más la ATPS con el stent Wingspan en pacientes de alto riesgo con estenosis arterial intracraneal.

En abril 5 de 2011 la junta de control de seguridad recomendó suspender la incorporación de pacientes al estudio debido a la preocupación sobre el riesgo de ACV relacionado con el procedimiento o la muerte en el grupo ATPS y porque los análisis de futilidad indicaban que, de continuar la incorporación, no había prácticamente posibilidades de que se pudiera mostrar beneficio de la ATPS al término del seguimiento. Aunque el seguimiento de los pacientes continúa, la importancia clínica de estos datos obligó a comunicar los resultados actuales.

Métodos

Se trata de un estudio aleatorizado efectuado en 50 instituciones de los EE. UU. Los 451 pacientes incorporados habían sufrido un AIT o un ACV no incapacitante dentro de los 30 días anteriores, atribuido a estenosis del 70-99% del diámetro de una arteria intracraneal importante, verificada por arteriografía.

Se los asignó aleatoriamente a tratamiento médico intensivo solo o a tratamiento médico intensivo más ATPS con el sistema de stent Wingspan.

El tratamiento médico fue igual en ambos grupos y consistió en aspirina, 325 mg por día; clopidogrel, 75 mg por día durante los 90 días posteriores a su incorporación; tratamiento de los factores de riesgo primarios (hipertensión sistólica, aumento del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad [LDL]); y tratamiento de los factores de riesgo secundarios (diabetes, aumento del colesterol no-HDL, tabaquismo, obesidad y sedentarismo) con ayuda de un programa de modificación de los hábitos de vida. El objetivo con respecto a los factores de riesgo primarios fue presión sistólica < 140 mm Hg (< 130 mm Hg en los pacientes con diabetes) y LDL < 70 mg por dl (1,81 mmol por litro).

La ATPS fue efectuada por neurocirujanos elegidos por un comité especial de expertos. Los pacientes que no habían estado tomando clopidogrel 75 mg por día por lo menos 5 días antes de la ATPS recibieron una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel 6-24 horas antes del procedimiento.

Controles
Se evaluó a los pacientes cuando se incorporaron al estudio, a los 4 días y a los 30 días y continúan en seguimiento cada 4 meses; los pacientes son evaluados hasta 90 días después de producido un criterio de valoración principal, hasta que mueren, o hasta que se completan 3 años de seguimiento, o se produce la última visita del estudio, cuando el último paciente incorporado haya sido controlado durante un año.

El criterio de valoración principal fue el ACV o la muerte dentro de los 30 días de la incorporación al estudio o tras un procedimiento de revascularización de la lesión durante el seguimiento (i.e., angioplastia para la reestenosis sintomática en pacientes del grupo ATPS o colocación de un stent en un paciente del grupo de tratamiento médico) o el ACV isquémico en el territorio de la arteria afectada entre el día 31 y el término del período de seguimiento.

Resultados

Debido a los resultados, se suspendió la incorporación de pacientes después de la aleatorización de 451 pacientes.

De estos 451 pacientes aleatorizados, 227 fueron asignados al grupo de tratamiento médico y 224 al grupo ATPS. No hubo diferencias significativas en las características de los pacientes de ambos grupos al inicio del estudio.

Criterios de valoración
Los datos siguientes se basan sobre todos los episodios adversos hasta el 28 de abril, 2011, cuando el último paciente incorporado al estudio finalizó la evaluación de 30 días.

Criterios de valoración principales dentro de los 30 días de la incorporación. La probabilidad de que se produjera el criterio de valoración principal fue del 14,7% (33 pacientes) en el grupo ATPS y del 5,8% (13 pacientes) en el grupo de tratamiento médico (P = 0,002). Hubo 5 muertes relacionadas con ACV en el grupo ATPS (2,2%) y una muerte no relacionada con ACV en el grupo de tratamiento médico (0,4%). Un total de 10 de los 33 ACV en el grupo ATPS (30,3%) y ninguno de los 12 del grupo de tratamiento médico fueron hemorragias cerebrales sintomáticas (P = 0,04 prueba exacta de Fisher).

De los 33 ACV producidos en el grupo ATPS dentro de los 30 días de su incorporación al estudio, 25 fueron dentro del primer día del procedimiento y 8 fueron 2-6 días después. La tasa de ACV a los 30 días entre los pacientes sometidos a ATPS fue del 13,5% en las instituciones que incorporaron a más pacientes y del 14,7% en las otras instituciones (P = 0,77).

Criterios de valoración principales más allá de los 30 días. Pasados los 30 días, se produjeron ACV isquémicos no mortales en el territorio de la arteria estenosada en 13 pacientes de cada grupo. La probabilidad de sufrir alguno de los criterios de valoración principales durante el período de seguimiento fue significativamente diferente entre ambos grupos terapéuticos (P = 0,009), con tasa del criterio de valoración principal al año del 20,0% en el grupo ATPS y del 12,2% en el grupo de tratamiento médico.

Criterios de valoración secundarios y otros episodios adversos. Las tasas de cualquier ACV o de cualquier hemorragia importante fueron significativamente mayores en el grupo ATPS que en el de tratamiento médico. La tasa de muerte o de cualquier ACV (16,3% vs. 23,2%) no mostró diferencias significativas (P = 0,06).

Discusión y conclusiones

Contrariamente a lo que los autores suponían, los resultados de este estudio mostraron que el tratamiento médico intensivo fue superior a la ATPS con el stent Wingspan en pacientes de alto riesgo con estenosis intracraneal, porque la tasa de ACV cercano al procedimiento tras la ATPS fue mayor que lo esperado, mientras que la tasa de ACV en el grupo de tratamiento médico fue menor. La tasa de ACV o muerte a los 30 días en el grupo ATPS (14,7%) es considerablemente mayor que las informadas anteriormente con el empleo del stent Wingspan (4,4%- 9,6%). La tasa de este estudio no refleja la inexperiencia de los neurocirujanos, ya que la mayoría de ellos también participaron en los estudios anteriores.

Una explicación posible es que todos los pacientes de este estudio tenían estenosis del 70-99% y síntomas recientes, mientras que en los registros anteriores los pacientes tenían estenosis del 50- 99% y síntomas que habían aparecido más de 30 días antes de su incorporación al estudio. Los síntomas recientes podrían ser un marcador de inestabilidad de la placa, que aumentaría el riesgo de embolia distal durante la colocación del stent, como sucede con el stent carotídeo extracraneal. Otra explicación de la mayor tasa de ACV tras la ATPS en este estudio es que el protocolo riguroso para evaluar los episodios quizás haya detectado algunos ACV más leves no detectados en los registros anteriores.

La diferencia entre los grupos terapéuticos en la tasa del criterio de valoración principal se debe a los episodios tempranos, ya que las tasas de episodios después de los 30 días son similares entre ambos grupos. Sin embargo, menos de la mitad de los pacientes han tenido más de un año de seguimiento. Por lo tanto, el seguimiento prolongado de los pacientes incorporados al estudio será importante para determinar la evolución a largo plazo en ambos grupos.

En conclusión: en pacientes con estenosis arterial intracraneal, el tratamiento médico intensivo fue superior a la ATPS con el stent de Wingspan, porque el riesgo de ACV temprano tras la ATPS fue alto y también debido a que el riesgo de ACV con el tratamiento médico intensivo solo fue menor que lo que cabría esperar. 

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira