Introducción

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son considerados el tratamiento de primera línea para el trastorno depresivo mayor (TDM). Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes puede no responder al tratamiento inicial y sólo un 30% consigue la remisión total. En el presente estudio, la remisión se estableció con un puntaje menor o igual a 8 en la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Existen tres estrategias para el tratamiento de los pacientes con TDM: el aumento escalonado de la droga, el incremento de la dosis y el cambio a otro antidepresivo de la misma clase o de diferente grupo. El aumento escalonado de la dosis es, en general, la primera opción, aunque la evidencia sugiere que esta práctica es limitada.

El escitalopram aumenta su efecto al incrementar la dosis. En el Reino Unido, el fármaco se encuentra aprobado para los episodios de depresión mayor en dosis de 5 mg, 10 mg y 20 mg. Los datos provenientes de la industria y de las historias clínicas señalan que las dosis indicadas por los médicos son mayores a la dosis máxima sugerida de 20 mg. Sin embargo, existe poca información publicada que avale el uso en dosis mayores de 20 mg.

La relación entre la dosis inicial de un ISRS y la evolución del TDM ha sido investigada recientemente en un metanálisis que demostró que los pacientes que recibieron la dosis usual inicial de 10 mg tuvieron menos posibilidad de mejoría que aquellos tratados con dosis mayores. Sin embargo, los pacientes que comenzaron con dosis mayores tuvieron tasas mayores de interrupción debido a intolerancia al agente.

El objetivo de este estudio piloto de diseño abierto fue investigar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad del escitalopram en dosis mayores de 50 mg en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor.

Métodos y pacientes

El presente estudio piloto, abierto, se realizó en pacientes con TDM que no respondían a citalopram. Sin considerar la dosis de citalopram recibida, se indicó la rotación a 10 mg de escitalopram, dosis que se incrementó progresivamente hasta un máximo de 50 mg en 34 semanas, hasta lograr la remisión (establecida en un puntaje menor o igual a 8 en la MADRS) o hasta que aparecieran manifestaciones de intolerancia a la droga. En los pacientes en los que se logró la remisión, la dosis se mantuvo y fueron supervisados cada 4 semanas. Si en alguna de las visitas los participantes presentaban un puntaje mayor a 8 en la MADRS, se aumentó la dosis. A los pacientes que no toleraron el aumento de la dosis, se les indicó la dosis anterior. La eficacia, la seguridad y la tolerabilidad fueron evaluadas durante las 34 semanas del estudio.

El estudio se realizó en Escocia en pacientes de 18 a 65 años con diagnóstico de TDM, según la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), que mostraban respuesta inadecuada a una dosis de 20 mg o más de citalopram, por un mínimo de 6 semanas. La respuesta inadecuada se estableció por no poder lograr un puntaje menor de 12 en la MADRS.

Como criterios de exclusión se consideraron las comorbilidades psiquiátricas cuando la depresión no fuera el diagnóstico primario, antecedente de manía o de trastorno bipolar, contraindicaciones para el uso de citalopram o escitalopram, trastornos de la coagulación o ideación suicida (puntaje mayor de 4 en el ítem de suicidio de la MADRS). También fueron excluidos los pacientes con adicciones en los últimos 6 meses, enfermedades orgánicas, alteraciones en el electrocardiograma (ECG), enfermedad hepática o renal, embarazo y lactancia.

Resultados

Sesenta pacientes fueron incluidos en el estudio y recibieron el tratamiento. Cuarenta y dos sujetos lo completaron; la razón principal de interrupción fueron los efectos adversos. De los 18 pacientes que no continuaron en el estudio, 6 lo abandonaron debido a los efectos adversos en las 2 primeras semanas. Sin embargo, la tasa de interrupción debida a efectos adversos fue baja luego de ese período. La población del estudio tuvo una edad promedio de 43.5 años, un índice de masa corporal promedio de 30.8 y la mayoría fueron mujeres (87%). El 70% tenía antecedentes de trastornos psiquiátricos; el 5% presentaba síntomas de ansiedad al comienzo del estudio.

Veintiuno de los 60 pacientes completaron las 34 semanas del estudio. En general, el escitalopram fue bien tolerado en dosis de 10 mg a 35 mg, en tanto que las dosis de 40 mg a 50 mg fueron menos toleradas. El 26% de los pacientes no pudo tolerar la dosis de 50 mg, aunque 8 (38%) de los 21 sujetos que lograron la remisión recibieron 50 mg.

Todos los pacientes presentaron al menos un efecto adverso. Fueron informados, en total, 464 efectos adversos. Doce pacientes (20%) interrumpieron el tratamiento por esta causa. Dos sujetos comunicaron efectos adversos graves (cataratas y una fractura de tobillo), pero los investigadores no los consideraron relacionados con el fármaco. El efecto adverso más frecuente de escitalopram en dosis de 50 mg fue la diarrea. Cuatro pacientes informaron aumento de peso como efecto adverso y uno de ellos abandonó el tratamiento por esta causa. Según los autores, el aumento de peso no parece estar relacionado con el incremento de la dosis. El 12% de los pacientes presentó aumento significativo de peso (mayor al 7%), aunque el 10% tuvo pérdida ponderal significativa.

Dos pacientes mostraron cambios clínicamente significativos durante el estudio. Una paciente de 22 años con ECG normal al inicio presentó alteraciones durante el estudio (inversión de la onda T). Otra paciente mostró aumento de los niveles de la glutamil transferasa en el análisis de sangre aunque había ingresado al estudio con un valor normal.

En 20 de los 42 pacientes que completaron el estudio, la dosis de escitalopram se redujo al finalizar la investigación. El 60% de estos sujetos no comunicó síntomas de interrupción. Los síntomas informados al interrumpir el agente en estudio consistieron en cefaleas, mareos, vértigo, tensión muscular o rigidez.

Discusión

Este estudio mostró que un tercio de los pacientes que no había respondido a 20 mg de citalopram por al menos 6 semanas logró la remisión del TDM (puntaje en la MADRS menor o igual de 8) durante 34 semanas de tratamiento con dosis de escitalopram mayores de 50 mg. Más de un tercio de los pacientes no completó el estudio debido a varias razones, entre ellas, la intolerancia al escitalopram. Aun así, la mitad los sujetos que completó el estudio alcanzó el alivio sintomático total.

La inclusión en el estudio de pacientes que recibían citalopram se realizó bajo el requisito de haber estado 6 semanas en tratamiento con esta sustancia, pero no se registró la dosificación ni la duración del tratamiento.

Los factores como el sexo, la edad y el antecedente de ansiedad pudieron influenciar los resultados, pero sin significación estadística en este estudio.

Las dosis de hasta 40 mg fueron bien toleradas. Aunque el 26% de los pacientes no pudo tolerar las dosis de 45 mg a 50 mg, el 38% de los 21 sujetos que lograron la remisión necesitó una dosis de 50 mg.

Las limitaciones del estudio estuvieron relacionadas con las características del diseño, dado que éste fue abierto. Otra limitación fue la escasa cantidad de hombres que participaron y el alto índice de masa corporal que tuvieron en promedio todos los sujetos, que pudo haber influenciado en el aumento leve de peso que se comprobó en este estudio.

La alta tasa de deserción se debió, sobre todo, a efectos adversos aparecidos en las 2 primeras semanas de tratamiento y, según los investigadores, puede disminuirse si se mejora la percepción de los pacientes acerca de su estado o se los alerta acerca del empeoramiento temporario cuando se cambia de dosis mayores de un antidepresivo a dosis menores de escitalopram. La tasa de remisión del 50% fue inferior a la esperada.

Conclusión
El aumento escalonado de la dosis de escitalopram por encima de los 20 mg puede ser útil en los pacientes con TDM resistentes al tratamiento, aunque se necesitan nuevos estudios controlados y aleatorizados para confirmar este hallazgo.

♦ Sociedad Iberoamericana de Información Cientifica - SIIC