Por mi culpa, por mi culpa…
Una actitud y una práctica que no ayudan a la seguridad del paciente
La aparición de la culpa es una de las barreras, tal vez más importante, para lograr la seguridad del paciente. El error en medicina sirvió tradicionalmente para aprender lo que no había que hacer hasta que se sumó la reacción de castigar al responsable del error, suponiendo que el error era producto de la incapacidad o irresponsabilidad individual, y era necesaria la culpa.
El error pasó así a constituir una problemática ética y legal de responsabilidad y castigo que, cuando era considerado como producto de mala práctica, determinó que se ocultara, disimulara con falsedades, o transfiriera la propia responsabilidad a otro. En última instancia todo esto determinó que se dejara de aprender del error, olvidamos que los seres humanos somos seres falibles, más aún cuando actuamos en un sistema complejo y dimos lugar a que en nuestra cultura, prevalezca la culpabilización de la/s persona/s que se ven involucradas en una situación que ocurre por error y que podría haberse evitado.
La culpabilización ha promovido y promueve mayor temor en los profesionales del equipo de salud y genera una creciente tendencia a ocultar los errores. No permite que el error sea entendido con una visión integral como “fallas en el sistema y no en las personas”. En la búsqueda del culpable hemos dejado de lado la discusión sobre lo que se sabe y lo que se hace, entre lo que académicamente podría hacerse y lo que prácticamente puede hacerse, y entre lo que se hace y lo que debe hacerse.
Una manera propositiva para abordar el error podría ser hablar de seguridad del paciente. Transformar la gran culpa por el error en un “conjunto de actitudes, valores, normativas y prácticas de las organizaciones sanitarias, que en los procesos de atención en salud asumen la probabilidad de equivocarse; notifican y analizan los procesos que pudieran explicar y prevenir los errores, favoreciendo una cultura no punitiva sobre el error que los considera como parte del aprendizaje y busca evitarlos”.
En nuestro medio si bien se desconoce en general la magnitud, gravedad y vulnerabilidad de los eventos adversos, errores o posibles errores, hay evidencias que señalan que la situación no es diferente a la del resto del mundo. La mayoría de los problemas ocurren en los hospitales, porque los riesgos asociados con la atención hospitalaria son altos.
Cada etapa del proceso de atención médica tiene cierto grado de inseguridad intrínseca, por ejemplo los efectos secundarios de los medicamentos o de las combinaciones de medicamentos, el riesgo asociado a un determinado instrumento médico, la presencia en el servicio de salud de productos no acordes a las normas o defectuosos, los fallos humanos o las deficiencias (latentes) del sistema.
En consecuencia, los eventos adversos (que son aquellos daños relacionados con los procesos de atención médica y/o sanitaria) pueden pensarse como deficiencias del diseño de la organización y del funcionamiento del sistema, en vez de prácticas aisladas de los proveedores de servicios.
En ese sistema de atención también uno como usuario de servicios de salud (a veces paciente) debe verse y entenderse en la cadena de responsabilidades o factores que pueden contribuir a que aparezca o se prevenga un evento adverso. Si uno asiste a una consulta da por entendido que se cumplirán todas las normas de procedimiento que garanticen mi cuidado y que no debo que pre-ocuparme de chequear su cumplimiento.
Por ejemplo, ¿a quién se le ocurre asegurarse que el equipo de salud que me asiste se higienizó las manos antes de revisarme? A muy pocos, porque la mayoría asumimos que la formación, compromiso y hábito del profesional, sumado a un sistema preparado con todos elementos necesarios determinan que cada vez que se asiste a un paciente por una condición refleja el individuo entrenado procede a lavarse las manos para evitar, entre otros problemas, las infecciones intrahospitalarias. Sin embargo, la evidencia indica que esto no es así.
Según una publicación de la Iniciativa Mundial en pro de la Seguridad del Paciente, entre el 5% y el 10% de los pacientes que son ingresados en hospitales en los países desarrollados contraen estas infecciones. En algunos países en desarrollo, el porcentaje de pacientes afectados puede superar el 25%. 1
Lavarse las manos, una acción muy sencilla, sigue siendo la medida principal para reducir las infecciones asociadas a la atención sanitaria y la propagación de la resistencia a los antimicrobianos, y aumentar así la seguridad de la atención en todos los centros, desde los complejos hospitales modernos hasta los puestos de salud más sencillos. Todos somos responsables si el problema persiste.
Pensar en términos de sistema es el mejor modo de adoptar soluciones definitivas para reducir riesgos, que hagan hincapié correctamente en cada componente de la seguridaddel paciente, por oposición a las soluciones elaboradas a partir de aspectos más limitados y más específicos del problema, que tienden a subestimar la importancia de las demás perspectivas.
Para aumentar la seguridad del paciente hay que emprender tres acciones complementarias:
- Prevenir los eventos adversos
- Darlos a conocer
- Mitigar sus efectos cuando se producen.
Ello requiere volver a aprender de los errores, mejorar los sistemas de notificación de los mismos y tener más capacidad para anticipar los errores y rastrear las debilidades del sistema que pueden dar lugar a un evento adverso. Es necesario destacar la seguridad de los pacientes como una cuestión primordial en el funcionamiento del desempeño de los sistemas de salud y de la gestión de la calidad.
Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas, que hacen presuponer que incorporar el tema en la agenda política demandará más tiempo, que la inversión de recursos será menor y que las barreras culturales impedirán algunos logros en el corto y mediano plazo. Por ejemplo, uno debería comenzar por aceptar que la medicina es proclive al error y es comprensible la inevitabilidad del error por la incertidumbre inherente a toda actividad humana, la predictibilidad incompleta y sólo probabilística que ofrecen los conocimientos médicos, y los inevitables límites impuestos por el tiempo.2 Es muy difícil para la sociedad aceptar esto y mucho más para un individuo enfermo cuando el error afecta a su persona; sin embargo no es imposible que lo entienda y ya existen voces de pacientes que aceptan esta condición si y sólo si, se les dice la verdad.
La racionalidad indica que si se conocen las causas de los errores se podrán tomar las medidas correctivas. Para conocer las causas deberán comunicarse los errores y sus consecuencias, así como las situaciones o circunstancias que se cree determinaron su aparición. Esta transparencia sólo será posible si se sustituye una concepción moral punitiva por una concepción de perfeccionamiento humano en el que el error no es equivocarse sino no aprender a no cometer el mismo error uno mismo y a enseñar para que no lo cometa toda la corporación médica.2
La gente no actúa sola, su conducta está modelada por las circunstancias y la cultura organizacional. El médico que se ha sentido seducido por el reconocimiento, el afecto,3 el respeto y la retribución, sufre hoy el acoso de las exigencias de sus pacientes, las organizaciones donde trabaja, y las instancias legales que se movilizan por los reclamos por sus actos. Esto último ha generado una “litigiosidad indebida”, y una medicina defensiva que trata de no exponerse retaceando asistencia en situaciones en las que se prevén conflictos, prefiriendo la inacción a actitudes eventualmente salvadoras.3
Toda esta situación es indeseable y, si bien no es fácil revertirla, combatir la desinformación a través de los comités de seguridad podría ser un camino. Las actividades de los comités deberían ser preventiva y anticipativa, la existencia de un comité de seguridad supone la colaboración con el equipo de salud en el desarrollo de programas de prevención de riesgos, eventos adversos, errores, todo lo necesario para garantizar la seguridad del paciente.
Desde la Academia Nacional de Medicina, el Instituto de Investigaciones Epidemiológicas ha elaborado un programa para el mejoramiento de la seguridad de los pacientes4. Este programa disponible para todas las instituciones que quieran implementarlo, ha logrado resultados que hacen pensar que se pueden evitar errores y mejorar la seguridad. Si usted tiene interés en compartir con nuestro equipo alguna experiencia puede visitar nuestra página www.errorenmedicina.anm.edu.ar y escribirnos.
Referencias
1) Organización Mundial de la Salud. Iniciativa mundial en pro de la seguridad del paciente y publica unas directrices sobre higiene de las manos en la atención sanitaria. En: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr50/es/index.html
2) Agrest A. Introducción al Error en Medicina.Disponible en World Wide Web: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar. Abril 2004. CIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. Ultimo Acceso 30/07/07.
3) Agrest A. Acoso a los médicos. Medicina (B Aires) 1998; 58:763-64.
4 ) Ortiz Z. Berenstein G, Esandi ME, Confalone M, De Luca M, Faccia K, Carbonelli N, Rodriguez N, de Uriarte H. Implementación de un programa para el mejoramiento de la seguridad en la atención médica de los pacientes. 1ª Edición. Buenos Aires. Salud Investiga, 2007.
Sitio web: http://www.epidemiologia.anm.edu.ar/