Introducción
Los niños prematuros, nacidos antes de las 32 semanas de gestación, tienen riesgo de presentar discapacidades del desarrollo neurológico, con tasas de parálisis cerebral tan altas como del 5% al 15%. Sin embargo, los recién nacidos prematuros moderados, nacidos antes de las 35 semanas de gestación, también están en riesgo.
En efecto, aunque los niños más maduros generalmente tienen mejores resultados, el 4% de los niños nacidos a las 33 semanas y el 1% de los niños nacidos a las 34 semanas presentan parálisis cerebral a los 5 años, 10 veces más que la esperada en la población general.
Así, los prematuros nacidos antes de las 35 semanas de gestación deben recibir atención de seguimiento para identificar discapacidades y mejorar los resultados. Sin embargo, podría ser un verdadero desafío ya que el número de recién nacidos que sobreviven aumenta con la edad gestacional, lo que potencialmente podría conducir a costos excesivos y a la falta de recursos para el acceso universal al seguimiento.
Los datos de neuroimágenes a menudo se utilizan para predecir resultados. De hecho, los hallazgos anormales en la RMN de los niños prematuros extremos con edad equivalente al término, pueden predecir deterioro neuromotor a los 2 años y también se pueden utilizar para estratificar a los bebés por riesgo. Sin embargo, el uso de la RM en la práctica diaria se ve limitado de manera significativa por el costo, la accesibilidad y la experiencia requerida.
Las ecografías cerebrales se realizan rutinariamente en las unidades de cuidados intensivos neonatales, y se reportó una fuerte correlación entre las lesiones graves observadas en la ecografía cerebral neonatal y la RMN a la edad escolar. Por otra parte, la ecografía cerebral neonatal es altamente fiable para la detección de hemorragia intraventricular y lesión quística de la sustancia blanca, aunque su capacidad de diagnosticar con precisión las lesiones no quísticas es limitada.
Por lo tanto, el valor de la ecografía cerebral en la predicción del resultado del desarrollo neurológico en recién nacidos sigue siendo controvertido. Esto se refiere al desarrollo cognitivo en lugar de la parálisis cerebral. En efecto, se informó una sensibilidad relativamente baja para predecir parálisis cerebral en un estudio basado en población.
Amiel-Tison desarrolló un instrumento clínico para la evaluación neurológica de los recién nacidos prematuros al término. Este instrumento considera señales que dependen de la integridad de las estructuras superiores, como el tono pasivo y activo en el eje y en las extremidades, los movimientos espontáneos, el comportamiento y el estado de alerta, así como las características craneales.
La fiabilidad interobservador de la evaluación de la herramienta de Amiel-Tison es muy buena, y cuando se lleva a cabo por un examinador altamente capacitado, los resultados se correlacionan con el rendimiento del desarrollo a los 2 años de edad corregida.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue desarrollar un modelo de estratificación de riesgo para predecir el estado neuromotor a los 2 años de edad corregida, usando una versión modificada de la herramienta de evaluación neurológica de Amiel-Tison a largo plazo.
Métodos
Población de estudio
La población de estudio consistió en niños prematuros sobrevivientes, nacidos antes de las 35 semanas de gestación entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2008 y enrolados en la cohorte del Grupo de Seguimiento Infantil Loire (en inglés: LIFT). Se obtuvo consentimiento escrito en la inscripción. La cohorte se registró en el Comité Nacional de Informática y Libertad de Francia (nº 851117).
Estado neurológico neonatal
La evaluación neurológica fue realizada como la describió Amiel-Tison por un neonatólogo, quien examinó a los neonatos prematuros tras la inscripción en el estudio y durante la semana anterior al alta. Amiel-Tison y Gosselin entrenaron a neonatólogos para administrar la herramienta de evaluación neurológica a los 2 años.
Esta evaluación está dividida en seis secciones e incluye 35 ítems que abarcan aspectos neurosensoriales, morfología craneal, tono muscular pasivo y activo, actividad motora espontánea y reflejos primarios. El sistema original de puntuación se basa en una escala ordinal de tres puntos donde '0' corresponde a una respuesta típica, '1' a una respuesta moderadamente anormal, y '2' a una respuesta claramente anormal.
Sin embargo, en el presente estudio, los autores utilizaron una versión modificada de la herramienta de valoración neurológica de Amiel-Tison, debido a que combinaron algunos ítems en un solo ítem (es decir, circunferencia craneal, fontanela anterior, suturas escamosas y otras suturas se combinaron en morfología craneal).
Por otra parte, siete ítems no se analizaron porque se habían descrito previamente como pobremente informativos debido a su rareza (signos oculares, convulsiones, reflejo de Moro y fasciculaciones de la lengua), falta de relevancia en neonatos prematuros, (paladar ojival) o mala reproducibilidad interobservador (prensión palmar y cuello tónico asimétrico).
Por último, se analizaron 16 ítems: adaptabilidad durante la evaluación, interacción social, excitabilidad, autonomía de la alimentación y succión no nutritiva, actividad motora espontánea, respuesta a la voz, fijación visual y seguimiento, retracción de miembros inferiores, ángulo poplíteo, retracción de miembros superiores, signo de la bufanda, incurvación ventral o dorsal, comparación de curvaturas, maniobras de sentarse e incorporarse, reacción de enderezamiento y morfología craneal. Se registró una puntuación dicotómica para cada ítem (normal: 0 vs. anormal: 1 o 2), y cuando un ítem no se registró como anormal, se consideró normal.
Estado neuromotor a los 2 años de edad corregida
Los niños fueron evaluados a los 2 años de edad corregida por pediatras entrenados de la red de seguimiento regional. Los pediatras recibieron capacitación anual relacionada a la evaluación del desarrollo neurológico a los 2 años, el cual fue proporcionado por Amiel-Tison y Gosselin en 2003-2006.
Los niños fueron clasificados como con función neuromotora subóptima cuando fueron detectados con deterioro neuromotor severo (que resulta en un diagnóstico de parálisis cerebral con incapacidad de caminar de forma independiente) o moderado (consistente con marcha independiente a los 2 años de edad corregida, con estiramiento fásico en el tríceps sural y desequilibrio del tono axial pasivo con predominio del tono extensor). La evaluación del neurodesarrollo también incluyó los cuestionarios de edades y etapas (ASQ) completados por los padres.
Esta herramienta evalúa cinco áreas del desarrollo del niño: comunicación, motricidad gruesa, motricidad fina, resolución de problemas y personal-social. Si se registró una respuesta anormal en los dos dominios neuromotores (motricidad gruesa y fina), el niño se clasificó como con una función neuromotora subóptima, con el fin de limitar el riesgo de subestimar el estado neuromotor subóptimo.
Análisis estadístico
La población total evaluada al término o cerca del término se dividió en dos grupos: un grupo de estudio y un grupo de validación. Fueron seleccionados los ítems asociados significativamente con el estado neuromotor subóptimo en el grupo de estudio, y se calculó la sensibilidad, la especificidad y los coeficientes de probabilidad positivos y negativos para estos ítems y para su combinación.
A continuación, se calculó el número y la frecuencia de niños con estado neuromotor subóptimo en el caso de ningún ítem anormal, uno o dos ítems anormales y tres o más ítems anormales. Para validar la estrategia de codificación (es decir, cuando un ítem no se registró como anormal, era considerado normal), se compararon los resultados obtenidos para la asociación entre el estado neurológico a término y el resultado a los 2 años, con los resultados obtenidos con 50 conjuntos de datos donde los datos no registrados se imputaron utilizando un módulo de imputación múltiple incluido en la Software SPSS Statistics.
Por último, se construyeron dos árboles de predicción de estratificación de riesgo utilizadno el conjunto de datos formado. El objetivo fue establecer un árbol de decisión diagnóstica capaz de distinguir entre los niños con estado neuromotor óptimo o subóptimo a los 2 años de edad corregida.
En el primer árbol, se incluyeron en el modelo la edad gestacional, lesiones cerebrales graves detectadas por neuroimagen y estado neurológico anormal en el término, definido como la presentación de al menos un elemento anormal, y fueron priorizados por el análisis de detección automática de interacción χ2. En el segundo árbol, sólo se incluyeron peso al nacer y estado neurológico anormal.
A continuación, se utilizó el conjunto de datos de validación para validar la priorización de los ítems y los dos árboles de diagnóstico. Todos los valores de p se debieron a pruebas de dos caras. Los análisis se realizaron con SPSS V.19.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE.UU.) a excepción de la sensibilidad, especificidad, y el cálculo de la razón de verosimilitud negativa, realizada con la calculadora de prueba diagnóstica (Departamento de Educación Médica de la Universidad de Illinois, Chicago, Illinois, EE.UU.).
Resultados
De los 4724 niños considerados elegibles, 4406 estaban inscriptos en la cohorte LIFT y 4030 tuvieron un examen neurológico al término. Se completaron los 16 puntos en el 83% de los niños, uno de los 16 ítems no fue completado en el 11%, dos puntos no se completaron en el 3% y más de dos ítems no se completaron en el 3% de los niños.
De los 4030 lactantes con examen neurológico, cinco murieron, 29 presentaron un síndrome genético, 3321 fueron examinados a los 2 años de edad corregida y 675 no se examinaron. Los 675 niños no examinados a los 2 años fueron muy similares excepto en términos de año de nacimiento.
Los 4030 niños con un examen neurológico registrado al término fueron divididos en dos grupos: un grupo de estudio y un grupo de validación. Estos dos grupos no fueron significativamente diferentes.
En el grupo de estudio, 180 de los 1676 niños (10,7%) presentaron un estado neurológico subóptimo a los 2 años de edad corregida, debido a parálisis cerebral y sin independencia al caminar (1,9%), parálisis cerebral con independencia al caminar (4,5%) o deterioro en la función motora gruesa y/o fina según lo revelado por la ASQ (4,3%).
Trece de los 16 ítems de la herramienta de evaluación neurológica Amiel-Tison al término se asociaron significativamente con el estado neurológico subóptimo a los 2 años. La especificidad de todos los ítems fue superior a 0,88, y la sensibilidad fue siempre inferior a 0,20.
La evaluación neurológica anormal al término, definida como niños con uno o más elementos anormales, se asoció significativamente con resultados neurológicos subóptimos a los 2 años, con una especificidad de 0,70 (0,67 a 0,71), una sensibilidad de 0,48 (0,41 a 0,56), una razón de verosimilitud positiva de 1,59 (1,34 a 1,89) y una razón de verosimilitud negativa de 0,74 (0,64 a 0,86).
Se construyeron dos árboles de predicción de estratificación de riesgo. El primer árbol, incluyendo la evaluación neurológica anormal al término, la edad gestacional y las lesiones cerebrales graves en las imágenes identificó un subgrupo de 508 (30%) recién nacidos prematuros con un riesgo relativamente bajo de presentar un resultado neurológico subóptimo (5%) a los 2 años de edad corregida.
El tercer nodo era 'evaluación neurológica anormal al término", el segundo nodo fue 'lesiones cerebrales severas" y el primer nodo era "edad gestacional menor de 27 semanas”. El segundo árbol, incluyendo la evaluación neurológica al término y el peso al nacer, identificó un subgrupo de 698 (42%) recién nacidos prematuros con un riesgo relativamente bajo de un resultado subóptimo (6%). El primer nodo era evaluación neurológica al término.
En el grupo de validación, 175 de los 1645 niños (10,6%) tenían un estado neurológico subóptimo a los 2 años de edad corregida debido a parálisis cerebral sin independencia para caminar (2,5%), parálisis cerebral con independencia para caminar (5,1%) o deterioro de la función motora fina y/o gruesa según lo revelado por la ASQ (3%).
Doce de los 13 ítems de la herramienta de evaluación neurológica Amiel-Tison al término seleccionados en el grupo de entrenamiento se asociaron significativamente con el resultado neurológico. La especificidad y sensibilidad de la evaluación neurológica anormal al término fueron de 0,64 (0,62 a 0,66) y 0,56 (0,48 a 0,63), respectivamente, para predecir estado neuromotor subóptimo a los 2 años, y 0,65 (0,62 a 0,67) y 0,55 (0,48 a 0,61), respectivamente, para predecir parálisis cerebral.
La capacidad predictiva para el estado neuromotor subóptimo a los 2 años aumentó con el número de los ítems incluidos en la evaluación neurológica al término. Además, la capacidad predictiva para resultados subóptimos aumentó cuando se calculó con un método de imputación múltiple de 50 conjuntos de datos. Además, los autores validaron los dos árboles de estratificación de riesgo predictivos construidos con el grupo de estudio.
El primer árbol incluyó evaluación neurológica, edad gestacional y lesiones cerebrales severas, e identificó un subgrupo de 526 (32%) niños prematuros que presentan una tasa relativamente baja de resultados subóptimos (3%). El segundo árbol incluyó sólo la evaluación neurológica y el peso al nacer, e identificó un subgrupo de 696 (42%) recién nacidos prematuros que presentan una tasa relativamente baja de resultado subóptimo (5%).
Discusión
Un estado neurológico normal al término predice un riesgo menor de estado neuromotor subóptimo a los 2 años de edad corregida. Por lo tanto, el examen neurológico al término, incluyendo los cinco elementos siguientes (alimentación autónoma y succión no nutritiva, fijación visual y seguimiento, comparación de la curvatura ventral y dorsal, tracción para sentarse y revertir la maniobra y la reacción de enderezamiento), deben ser evaluados al término por un neonatólogo o por un médico general durante el seguimiento de los recién nacidos prematuros.
Se propusieron diferentes instrumentos de evaluación neurológica neonatal y se testearon para predecir parálisis cerebral a los 2 años. En una revisión reciente, se evaluaron ocho herramientas de evaluación neurológica, aunque el instrumento Amiel-Tison no estaba incluido. Entre ellos, el método Prechtl para la evaluación de los movimientos generales tuvo la mejor sensibilidad y especificidad para predecir parálisis cerebral.
Sin embargo, una revisión exhaustiva de todos los estudios utilizando el método de Prechtl reveló que la especificidad y la sensibilidad varían en función de los estudios, pero sobre todo en el criterio de juicio y de la población estudiada. Por otra parte, un estudio que compara los métodos de Amiel-Tison y Prechtl mostró que la correlación entre los resultados neurológicos y del desarrollo era mejor con el método Amiel-Tison. Por lo tanto, la herramienta de Amiel-Tison para la evaluación neurológica al término parece ser un instrumento sólido y se debe recomendar, incluso en la forma simplificada que los autores presentaron en este estudio.
Sin embargo, existen varias limitaciones en los estudios que evalúan la función neurológica: (1) siempre incluyen menos de 200 niños, y la mayoría de ellos menos de 60; (2) el examen es generalmente realizado por expertos, y con frecuencia por los colaboradores directos del autor del estudio y (3) los examinadores muy rara vez son ciegos a los resultados de la evaluación neonatal, lo que puede influir en la forma en que evalúan a un niño en las medidas de resultado.
En el presente estudio, el número de recién nacidos incluidos es consecuente; realizaron las evaluaciones más de 120 pediatras diferentes, y la mayoría de ellos fueron cegados a la evaluación neonatal inicial. En las condiciones de la vida real, los autores obtuvieron una buena especificidad con el presente modelo, y con una sensibilidad aceptable cuando se agregaron factores de riesgo, tales como baja edad gestacional o lesiones cerebrales graves observadas por imágenes.
Las lesiones cerebrales graves detectadas en las imágenes constituían el principal criterio para la predicción del estado neuromotor, especialmente la parálisis cerebral. En una cohorte grande, se encontró una buena correlación entre las lesiones graves en la ecografía cerebral neonatal y la RM al término.
Las anomalías leves de la RM, en lugar de las anomalías ecográficas leves, se asociaron con un peor resultado en el desarrollo neurológico. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía cerebral neonatal para predecir parálisis cerebral a los 20 meses eran 29% y 86% vs 71% y 91%, respectivamente, para la RM en el estudio de Mirmiran.
En el estudio de Inder, la sensibilidad de las anomalías moderadas a severas en la RM para predecir parálisis cerebral fue del 65%, con un especificidad del 79%. Por lo tanto, la RM muestra un sensibilidad un poco mejor que la evaluación neuromotora en el corto plazo, pero con mucha mejor especificidad.
La RM en los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer parece ser superior a la ecografía cerebral para predecir parálisis cerebral, pero la RM no está siempre disponible (la RM no se llevó a cabo de forma sistemática en esta cohorte).
En suma, la imagen cerebral sigue siendo el criterio principal, a pesar de que se reportó una menor sensibilidad y especificidad en estudios de base poblacional en comparación con estudios institucionales.
En el estudio de los autores basado en la población, el 80% de los recién nacidos prematuros con estado neuromotor subóptimo a los 2 años no mostraron lesiones cerebrales neonatales graves mediante imágenes cerebrales. Sin embargo, el 60% de los niños con lesiones cerebrales graves tenían un estado neuromotor subóptimo a los 2 años. Por lo tanto, este estudio confirma que las lesiones cerebrales son los predictores más importantes de parálisis cerebral en niños prematuros.
La edad gestacional es otro criterio clásico utilizado para seleccionar a los niños para la inscripción de seguimiento. Una edad gestacional muy baja (es decir, menos de 27 semanas de gestación) es un predictor muy específico de un resultado subóptimo, pero se refiere sólo al 12% de los niños con estado neuromotor subóptimo.
Si se aumenta el punto de corte de la edad gestacional (es decir, a 30, 32 ó 34 semanas de gestación), la sensibilidad predictiva aumenta, pero disminuye la especificidad. El hecho de que los bebés prematuros nacidos de 33-34 semanas de gestación sin lesiones cerebrales graves en las imágenes no reciban seguimiento significa que hasta el 22% de los niños con un estado neuromotor subóptimo a los 2 años no reciben seguimiento adecuado.
Por lo tanto, la edad gestacional no debe ser el único criterio utilizado. En los países donde la edad gestacional no es confiable, y el acceso a la ecografía cerebral y a la RM es limitado, la combinación de la evaluación neurológica al término y el peso al nacer parece ser aceptable para detectar niños con un mayor riesgo de presentar un estado neuromotor subóptimo a los 2 años de edad corregida.
La principal limitación de este estudio de cohorte fue la evaluación neuromotora a los 2 años, ya que la mayoría de las evaluaciones se llevaron a cabo por 120 pediatras capacitados y no por examinadores altamente entrenados, neuropediatras o médicos de rehabilitación.
En efecto, aunque la parálisis cerebral con o sin marcha independiente es relativamente fácil de diagnosticar, es más difícil de diagnosticar lactantes con discapacidad neuromotora leve. Por esta razón, los autores tomaron en cuenta dos dominios de la ASQ sobre el estado neuromotor (funciones motoras gruesas y finas). A pesar de este hecho, la población con estado neuromotor subóptimo podría haber sido subestimada.
Sin embargo, este estudio fue de base poblacional, y no de base institucional, los que es una fortaleza, ya que describe mejor las condiciones de la vida real. Por otra parte, la sensibilidad y especificidad fueron similares cuando se calcularon para predecir parálisis cerebral solamente. Otra limitación es la relación entre la evaluación al término y a los 2 años.
La mayor parte de los pediatras que realizaron el examen a los 2 años fueron cegados a los resultados de la evaluación neurológica neonatal, aunque no fueron cegados a la historia neonatal. Esto podría modificar la especificidad y la sensibilidad de la edad gestacional o de las imágenes de lesión cerebral. Sin embargo, el hecho de que la mayoría de los pediatras fueron cegados a la evaluación neurológica neonatal es otra fortaleza de este estudio.
La evaluación neurológica normal de los lactantes prematuros al término, junto con la edad gestacional, más de 33 semanas de gestación y sin datos de lesiones cerebrales graves, se asocia con un riesgo significativamente menor de desarrollo neuromotor subóptimo a los 2 años de edad corregida.
Por otra parte, un modelo basado en la evaluación neurológica al término y el peso al nacer podrían identificar un subgrupo de recién nacidos prematuros con menor riesgo de desarrollo neuromotor subóptimo a los 2 años. Este modelo predictivo podría ser útil en países donde la edad gestacional de los recién nacidos prematuros no se conoce con precisión y los estudios de imágenes del cerebro no están disponibles.
En conclusión, un examen neurológico bastante sencillo proporciona información clínicamente útil, especialmente cuando se combina con otros determinantes de resultado importantes -edad gestacional, anomalías significativas en las imágenes y peso al nacer. Este examen neurológico debería realizarse en todos los recién nacidos prematuros, antes del alta o justo después, para informar mejor a los padres y para entender mejor el riesgo de un pobre resultado y por lo tanto tener una mejor idea de qué bebé requiere unseguimiento más intensivo.
Comentario: Las herramientas clínicas de predicción de resultado correctamente validadas son de gran utilidad, sobre todo en poblaciones donde los estudios por imágenes no están disponibles. Se destaca la importancia del entrenamiento de los profesionales para la evaluación de los diferentes ítems y de esta forma detectar lactantes que requerirán seguimiento más intensivo junto con intervenciones precoces.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa