Introducción

La neumonía representa una importante entidad desde el punto de vista clínico debido a su relativamente alta incidencia y a su morbilidad y mortalidad asociadas. La susceptibilidad a esta afección es mayor en personas de edad avanzada (mayores de 65 años), alcohólicos, fumadores y pacientes con insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular (ACV) previo, diabetes, insuficiencia renal crónica o enfermedades pulmonares crónicas. La neumonía es, también, causa habitual de admisión hospitalaria y un factor de riesgo para una internación prolongada, por lo que representa un importante costo financiero para los sistemas de salud.

El uso de ciertas drogas ha demostrado modular el riesgo de neumonía. Los supresores de la secreción ácida gástrica pueden incrementar la susceptibilidad a la enfermedad, mientras que las estatinas podrían desempeñar un papel protector. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) son fármacos que se utilizan con frecuencia en pacientes con enfermedad cardiovascular.

Es sabido que los IECA incrementan la incidencia de tos, lo cual evitaría la exposición de las vías respiratorias a las secreciones orofaríngeas. Se ha sugerido que los efectos pleiotrópicos de los IECA podrían reducir la incidencia de neumonía. De todos modos, la información clínica disponible sobre el tema no es del todo convincente y muchos de los resultados publicados son contradictorios.

En este contexto, se llevó a cabo una revisión sistemática y metanálisis de todos los estudios (experimentales y de observación) que evaluaron el uso de IECA y la incidencia de neumonía. Asimismo, dado que las características clínicas y los factores de riesgo de los pacientes que utilizan ARA son similares a los de aquellos que emplean IECA, también se decidió evaluar la incidencia de neumonía en estudios que evaluaban ARA.

Las personas tratadas con ARA han demostrado tener una menor probabilidad de experimentar eventos adversos respiratorios, por lo que también esta clase de drogas podría desempeñar un papel protector sobre la neumonía.

Métodos

En la presente revisión sistemática y metanálisis, el criterio principal de valoración fue la incidencia de neumonía. Se consideraron casos de neumonía todas las infecciones de las vías respiratorias inferiores y las internaciones debidas a infecciones de las vías aéreas inferiores.

Como criterio secundario de valoración se consideró la mortalidad asociada con neumonía, definida como los casos de muerte relacionados directamente con la enfermedad, la mortalidad intrahospitalaria o la mortalidad producida dentro de los 30 días de iniciado el cuadro clínico.

Se llevaron a cabo análisis de subgrupos según las enfermedades de base (ACV, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica) y según las características de los pacientes (asiáticos o no asiáticos).

El metanálisis incluyó ensayos controlados y aleatorizados, estudios de cohorte y estudios de casos y controles en los que se utilizaron tratamientos con IECA o ARA como forma de intervención. Se identificaron estudios mediante una búsqueda bibliográfica llevada a cabo en las principales bases de datos de información científica hasta junio de 2011. No se aplicaron restricciones de idioma.

Asimismo, se identificaron revisiones sistemáticas y metanálisis previos, así como listas de artículos para la búsqueda de potenciales estudios adicionales. También se utilizó información del sitio web de la Food and Drug Administration de los EE.UU.

Dos de los autores extrajeron información en forma independiente sobre el diseño de los estudios, las características de los pacientes, el uso de fármacos y cómo éstos fueron evaluados, los resultados principales, etc. Asimismo, dos de los autores analizaron de manera independiente la calidad de los informes mediante una clasificación cualitativa según el riesgo de sesgo.

Resultados

En el metanálisis fueron incluidos, en total, 37 estudios, de los cuales 18 fueron ensayos controlados y aleatorizados, 11 estudios de cohorte, 2 trabajos de casos y controles anidados y 6 ensayos de casos y controles.

Según el análisis del criterio principal de valoración, el uso de IECA se asoció con una reducción significativa (34%) del riesgo de neumonía, en comparación con los controles. La magnitud de la reducción del riesgo fue similar, independientemente del diseño del estudio.

Por otra parte, el riesgo de neumonía no fue significativamente diferente entre los participantes que utilizaron ARA, o no. Asimismo, la comparación indirecta entre los IECA y los ARA mostró una reducción significativa (30%) del riesgo de neumonía asociado con el uso de IECA.

En los pacientes con ACV previo, el uso de IECA se asoció con una reducción del 54% en el riesgo de neumonía, en comparación con los controles. En la misma población, el uso de ARA no se asoció con una reducción significativa de dicho riesgo. Asimismo, el empleo de IECA en estos casos, en comparación con el de ARA, mostró una reducción significativa (58%) del riesgo de neumonía.

Sólo 2 estudios evaluaron el riesgo de neumonía en individuos con insuficiencia cardíaca tratados con IECA, y otros 2 analizaron este riesgo en enfermos que recibían ARA. En este caso, el uso de IECA se asoció con una reducción significativa (37%) en el riesgo de neumonía, mientras que el uso de ARA no mostró un efecto significativo.

En cuanto a la insuficiencia renal crónica, tanto los resultados de un estudio controlado y aleatorizado, en el que participaron pacientes tratados con IECA, como los de 2 ensayos aleatorizados y controlados que incluyeron enfermos tratados con ARA, no mostraron diferencias significativas en comparación con los controles respectivos.

Por otra parte, la reducción del riesgo de neumonía asociada con los IECA fue significativamente más importante entre los sujetos asiáticos que entre los no asiáticos. En cambio, los ARA no se asociaron con una reducción del riesgo de neumonía en pacientes asiáticos ni en los de otro origen.

En cuanto al criterio secundario de valoración, el tratamiento con IECA se asoció con una reducción significativa (27%) en el riesgo de mortalidad asociada con neumonía, en comparación con los controles, sin que existan diferencias significativas entre los datos extraídos de ensayos controlados, aleatorizados o de estudios de observación. No obstante, los resultados generales de los ensayos controlados no alcanzaron significación estadística. Sólo un ensayo controlado informó una reducción en el riesgo de mortalidad asociada con neumonía para el tratamiento con ARA. Asimismo, dicho riesgo no difirió significativamente al comparar el uso de IECA y de ARA.

Discusión

En esta revisión sistemática, los autores hallaron que el tratamiento con IECA se asoció con una reducción significativa del riesgo de neumonía, en comparación con los controles y con el tratamiento con ARA. La magnitud de esta reducción (de alrededor de un tercio) fue similar en estudios de diferente diseño. Además, el riesgo de neumonía también resultó ser menor entre los pacientes tratados con IECA que presentaban mayor riesgo para esta enfermedad, especialmente en aquellos con ACV previo o insuficiencia cardíaca.

El efecto beneficioso potencial que brindan los IECA parece ser más importante en los individuos asiáticos; no queda claro si la metodología de los estudios, el cuadro clínico o las características genéticas de los pacientes pueden ser las causas de este hallazgo.

Por otra parte, el uso de IECA también se asoció con una reducción en la mortalidad asociada con neumonía, aunque los resultados en este sentido no alcanzaron una significación estadística tan importante como el riesgo total de neumonía. No queda claro si existen diferencias entre los IECA y los ARA para este resultado.

Según los autores, los hallazgos del presente trabajo pueden tener repercusión sobre la práctica clínica. La prescripción de IECA muchas veces se ve influida por la posibilidad de generar efectos adversos, en particular, tos. No obstante, la tos podría tener un efecto protector. La incidencia de tos inducida por IECA va del 5% al 35%. Los resultados del presente trabajo sugieren que los enfermos tratados con IECA en los que se produce tos no deberían interrumpir el tratamiento, siempre y cuando la tos sea tolerable.

Otro aspecto importante de los resultados encontrados es la reducción del riesgo de neumonía en pacientes de alto riesgo. Los enfermos con ACV previo tienen una mayor susceptibilidad a la neumonía debido al riesgo de aspiración asociado con disminución de los reflejos del aparato respiratorio y disfagia posterior al ACV. En esta población, a diferencia de los individuos tratados con ARA, en aquellos que recibieron IECA se observó un efecto protector debido a la mejoría de los síntomas de disfagia posterior al ACV. Por lo tanto, se destaca la importancia de usar IECA en pacientes con ACV previo que presentan comorbilidades para las cuales los IECA están recomendados.

Por otra parte, en otras poblaciones de alto riesgo, como es el caso de los sujetos con insuficiencia cardíaca o con insuficiencia renal crónica, también se halló menor riesgo de neumonía en los pacientes tratados con IECA, aunque este resultado no fue tan significativo como en el caso de los individuos con ACV previo. El uso de ARA no mostró efecto protector alguno en este grupo de pacientes.

Los IECA redujeron significativamente el riesgo de neumonía tanto en sujetos asiáticos como en los no asiáticos, pero la reducción fue de mayor magnitud en los primeros. Se han postulado diferencias genéticas en polimorfismos de la enzima convertidora de angiotensina para explicar esta diferencia. Específicamente, los polimorfismos I/I e I/D, más prevalentes en la población asiática, han demostrado una tendencia protectora, mientras que el polimorfismo D/D tendría menor efecto protector. De todos modos, la información disponible sobre este tema no es del todo convincente, por lo que otros factores deberían ser explorados para explicar estas diferencias.

Por último, los hallazgos con respecto a la mortalidad asociada con neumonía no son tan contundentes como los descritos previamente, dado el escaso número de estudios que brindaron información sobre este tema y la heterogeneidad significativa en los resultados referidos a los IECA.

No obstante, tanto el tratamiento con IECA como con ARA se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad asociada con neumonía, lo cual podría tener que ver con la modulación del riesgo cardiovascular que ejercen estas drogas (las muertes de origen cardiovascular son frecuentes en pacientes con neumonía) o con los efectos antiinflamatorios de los IECA, que reducirían la gravedad de la neumonía.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio sugieren que los IECA, pero no los ARA, ejercen un importante papel en la reducción del riesgo de neumonía. Esta información debería desalentar la interrupción del tratamiento con IECA en los pacientes que presentan riesgo particularmente alto de neumonía y que tienen efectos adversos tolerables (específicamente, tos). De todos modos, aún se requieren ensayos controlados y aleatorizados de diseño específico para establecer conclusiones definitivas y estimar mejor la magnitud de este efecto protector.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica