Las estadísticas médicas son complicadas, pero constituyen el núcleo mismo de la investigación con trascendencia clínica. Por eso, aunque la pregunta pueda parecer impropia o hasta ofensiva, cabe plantearse: ¿realmente comprenden los médicos las estadísticas y concretamente las que se refieren al screening?
El cribado del cáncer es uno de los pilares más sólidos de la prevención y de la práctica medicina moderna. Quizá el ejemplo más palmario sea la detección precoz del cáncer de mama mediante mamografías. Con este objetivo, cientos de miles de mujeres de mediana se someten todos los años en el mundo a una mamografía. La confianza en esta y en otras pruebas de cribado parece universal, inquebrantable y avalada por las estadísticas de supervivencia y mortalidad. Sin embargo, cuando se pregunta a los médicos sobre su conocimiento de las estadísticas del cribado salta la alarma.
Un ensayo realizado con médicos estadounidenses y publicado en Annals of Internal Medicine del 6 de marzo de 2012(Do physicians understand cancer screening statistics? A national survey of primary care physicians in the United States) indica que los clínicos están muy lejos de comprender las estadísticas del cribado. La mayoría de ellos no distingue los datos relevantes (reducción de la mortalidad) de los no relevantes (tasa de supervivencia), se dejan confundir por el engañoso concepto de supervivencia en el cribado, ignoran la influencia del sesgo de anticipación diagnóstica y demuestran una preocupante falta de conocimientos estadísticos. Y así, difícilmente van a poder explicar y discutir con sus pacientes la razón de ser del cribado, sus beneficios y sus riesgos.
El beneficio del screening suele ser comunicado en forma de tasas de supervivencia, muy elocuentes ellas pero que no son una prueba del beneficio de la prueba. Y este es el problema, porque lo único que demuestra tal beneficio es la reducción de la mortalidad. Veamos: imaginemos un grupo de pacientes a los que se les diagnostica un cáncer a los 67 años y que acaban muriendo a los 70 años; como sobreviven solo 3 años, la tasa de supervivencia (a 5 años) es del 0%. Ahora bien, supongamos que ese mismo grupo se somete a un screening a los 60 años, que a todos ellos se les diagnostica un cáncer y que mueren también a los 70 años; como sobreviven 10 años, la tasa de supervivencia sería del 100%. Lo que ilustra este escenario hipotético que se explica en el artículo es que la tasa de supervivencia, a pesar de su impresionante aumento de 0 a 100, no demuestra ningún beneficio del screening, ya que no hay reducción de la mortalidad.
Las estadísticas de supervivencia se ven distorsionadas asimismo por el diagnóstico precoz de casos de cáncer que no progresan (por ejemplo, una gran proporción de los carcinomas ductales in situ de la mama) y que por tanto nunca darían síntomas. El screening los saca a la luz y los contabiliza como casos de cáncer, inflando las estadísticas de supervivencia. Al comparar la supervivencia del grupo sometido a cribado con la del grupo control aparece una tasa muy elocuente, aunque la reducción de la mortalidad no lo sea tanto.
Ignorar que existe este sesgo de anticipación del diagnóstico (time-lead bias) e interpretar erróneamente las estadísticas de supervivencia es lo que hace que muchos médicos tengan un entusiasmo desmedido por el cribado, según los autores de este artículo, entre los que figuran investigadores de la máxima solvencia, como Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin y Gerd Gigerenzer.
Detectar más casos de cáncer no quiere decir que la prueba de screening sea beneficiosa. La prevención y el diagnóstico precoz también tienen sus riesgos, y en el caso del cribado en forma de falsos diagnósticos, sobrediagnósticos y sobretratamientos. Estas son algunas de las ideas que chocan con la sabiduría popular y con el conocimiento médico convencional. Pero ser un buen médico implica cuestionarse ciertos prejuicios y, también, entender las estadísticas.
Foto: Roswell Park / Flickr
Gonzalo Casino (Vigo, España, 1961) es periodista y pintor. Su curiosidad se enfoca hacia las confluencias del arte y la ciencia, el lenguaje y la salud, la neurobiología y la imaginación, la imagen y la palabra. Licenciado en Medicina, con postgrados en edición y bioestadística, trabaja en Barcelona como periodista científico e investigador y docente de comunicación biomédica, además de realizar proyectos individuales y colectivos como artista visual. Ha sido coordinador de las páginas de salud del diario El País y director editorial de Ediciones Doyma (después Elsevier), donde ha escrito desde 1999 y durante 11 años la columna semanal Escepticemia, con el lema “la medicina vista desde Internet y pasada por el saludable filtro del escepticismo”. Ahora ha reanudado esta mirada sobre la salud y sus intersecciones con la biomedicina, la ciencia, el arte, el lenguaje y otros artefactos en Escepticemia.com y en el portal IntraMed.
* Archivo completo de Escepticemia desde 1999