Introducción

El diagnóstico diferencial del estrabismo adquirido incluye una gran variedad de enfermedades, tales como el estrabismo parético, la miastenia gravis y otros trastornos miopáticos, como el estrabismo restrictivo y la oftalmoplejía externa progresiva crónica. Según la causa que la produce, la diplopía puede representar un signo ominoso que indica la presencia de un tumor del sistema nervioso central o de un aneurisma, o la manifestación autolimitada y transitoria de una angiopatía microvascular.

La miastenia gravis suele ser una causa subdiagnosticada de diplopía y ptosis. Más allá de los signos característicos de la enfermedad, el diagnóstico puede involucrar pruebas paraclínicas más o menos accesibles. Tal es el caso de los anticuerpos contra los receptores de acetilcolina, la prueba de estimulación nerviosa repetida, la electromiografía de fibra única y la prueba del edrofonio. Sin embargo, existen pruebas clínicas simples que pueden llevarse a cabo en el consultorio y que son de gran valor orientativo para el diagnóstico diferencial. Entre éstas se encuentra la prueba de la bolsa de hielo o ice pack test (IPT).

La IPT consiste en la aplicación de frío sobre los párpados cerrados y ha sido propuesta como una prueba clínica confiable para el diagnóstico del compromiso ocular en la miastenia gravis. Se ha informado una especificidad del 100% y una sensibilidad del 80% en la evaluación de la blefaroptosis miasténica. No obstante, su valor diagnóstico para el diagnóstico diferencial de la diplopía aún no ha sido completamente esclarecido.

En este contexto, se llevó a cabo un estudio con el fin de determinar la validez diagnóstica de la IPT en la evaluación de la diplopía de causa potencialmente miasténica, además de establecer un valor de corte para la respuesta positiva. Asimismo, la prueba también fue aplicada en pacientes con blefaroptosis (sola o combinada con diplopía) con el fin de estudiar la hipótesis postulada previamente de que la prueba no es tan útil para la diplopía como lo es para la blefaroptosis. Por último, también se analizó el efecto de aumentar el tiempo de aplicación de la bolsa de hielo, así como el valor diagnóstico de la prueba cuando coexiste más de un trastorno de la motilidad ocular.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio de cohorte, comparativo, prospectivo, que incluyó pacientes con diplopía, ptosis o ambas, de reciente comienzo (menos de un mes). Los pacientes con antecedentes de estrabismo restrictivo (por ejemplo, fractura orbitaria asociada con diplopía o blefaroptosis de causa inflamatoria) o con un período de seguimiento menor de 6 meses fueron excluidos del ensayo. Cada paciente fue sometido a una batería de pruebas diagnósticas y se realizó un seguimiento de al menos 6 meses antes de asignar una causa específica a la diplopía o a la blefaroptosis.

El criterio principal evaluado fue el cambio en la desviación estrábica inducido por la aplicación de la bolsa de hielo, así como el diagnóstico específico de la oftalmoparesia. Como criterio secundario se evaluó el cambio en la distancia refleja marginal (DRM) inducido por la aplicación de la bolsa de hielo, y el diagnóstico específico de la blefaroptosis. Asimismo, se calculó la sensibilidad y especificidad de la prueba para la diplopía y para la ptosis.

La IPT se llevó a cabo durante la evaluación inicial de los pacientes. La determinación de la desviación ocular, la ptosis o ambas, desde la posición primaria, se registró inmediatamente antes y después de la aplicación del frío en la zona orbitaria. La bolsa de hielo fue aplicada sobre ambos párpados por 5 minutos. En un grupo de 36 pacientes, la prueba fue repetida al menos una hora después, pero colocando la bolsa de hielo por 10 minutos.

Se elaboró una historia clínica detallada y se llevó a cabo un examen oftalmológico completo para cada participante. Asimismo, se registró la DRM antes y después de aplicar el frío local y se realizó la evaluación ortóptica de la diplopía, así como la evaluación de la fusión y estereopsis. Por último, se llevaron a cabo estudios de laboratorio en todos los pacientes. En aquellos con un alto índice de sospecha de miastenia gravis se investigó la presencia de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina y se realizó la prueba de la neostigmina.

El criterio diagnóstico para el resultado positivo en la evaluación de diplopía se definió por una reducción de al menos un 50% en el ángulo de desviación desde la posición primaria (en al menos uno de los dos componentes, horizontal o vertical), luego de la aplicación de la IPT. En el caso de la blefaroptosis, el umbral para la respuesta positiva se estableció por un incremento de 2 mm o más en la DRM, luego de la aplicación de la IPT. En caso de ptosis asimétrica, la mejoría registrada en al menos uno de los ojos se consideró como resultado positivo.

Resultados

Ochenta y nueve pacientes (56 hombres y 33 mujeres) de entre 27 y 83 años fueron incluidos en el estudio. El tiempo promedio de seguimiento fue de 9.3 meses. No se registraron efectos adversos derivados de la aplicación de la IPT. Del total, 15 pacientes obtuvieron el diagnóstico de miastenia gravis.

De acuerdo con la sintomatología presente, se dividió a los participantes en tres grupos: un grupo con diplopía sola (48 pacientes), un grupo con diplopía y blefaroptosis (25 pacientes) y un grupo con ptosis sola (16 pacientes). El resultado de la IPT fue positivo en 9 de los 73 participantes con diplopía; en 8 de éstos, la diplopía fue luego diagnosticada como de origen miasténico. Asimismo, la IPT resultó positiva en 15 de los 41 pacientes con ptosis; en 13 de éstos, la ptosis fue diagnosticada como de origen miasténico.

De los 15 pacientes con diagnóstico de miastenia, 13 presentaban diplopía, 8 respondieron positivamente a la IPT de 5 minutos con una disminución de al menos un 50% en la desviación desde la posición primaria. Un paciente que había obtenido una respuesta parcial consiguió la respuesta completa al aplicar la prueba por 10 minutos.

Discusión

Se ha sugerido que el frío influye favorablemente sobre la transmisión neuromuscular, lo cual puede ser útil en el diagnóstico de la miastenia gravis. Varios estudios han confirmado la validez diagnóstica de la aplicación de frío para la evaluación de la ptosis miasténica, pero hasta el momento esto no ha sido confirmado para el caso de la diplopía miasténica.

En el presente estudio se encontró una resolución parcial de la diplopía con la IPT en los pacientes evaluados. La disminución de al menos la mitad de uno de los componentes de desviación fue tomado como valor de corte, lo cual arrojó una sensibilidad del 61.5% y una especificidad del 98.2% para la aplicación de la prueba durante 5 minutos. Si se considera como umbral para el resultado positivo la resolución completa de la diplopía, la sensibilidad disminuyó al 25%, sin incremento en la especificidad. Igualmente, si el umbral de mejoría se disminuye un 25%, la sensibilidad se incrementa al 76.9%, pero la especificidad se reduce al 93.3%.

En pacientes con deterioro miasténico grave de la motilidad ocular, la respuesta a la IPT parece ser de menor magnitud. Por lo tanto, los autores sugieren conferir valor diagnóstico a la disminución de 10 dioptrías prismáticas en el ángulo del estrabismo luego de la IPT aplicada por 5 minutos cuando la desviación presente es mayor de 20 dioptrías prismáticas. Al aplicar este criterio, la sensibilidad alcanzada por la prueba es del 76.9%, sin variación en la especificidad.

El incremento del tiempo de aplicación a 10 minutos no mejoró significativamente la sensibilidad. El único paciente que respondió a los 10 minutos, pero no a los 5, podría considerarse con resultado positivo si se toma en cuenta el criterio descripto en el párrafo anterior. Asimismo, la sensibilidad para la evaluación de la ptosis miasténica fue superior a la de la diplopía (92.3% frente a 76.9%), aunque la diferencia no alcanzó un grado estadísticamente significativo.

Tres de los 15 pacientes con diagnóstico de miastenia gravis presentaban signos de oftalmopatía distiroidea concomitante. La alta prevalencia de miastenia gravis entre los pacientes con oftalmopatía distiroidea representa un desafío extra para el médico tratante, que requiere del uso de una herramienta confiable para orientar el diagnóstico diferencial en esta situación. En el caso de los 3 pacientes mencionados, el tratamiento antimiasténico dio como resultado una pronta resolución de los síntomas, lo que confirma el origen predominantemente miasténico de la diplopía.

Además, los autores reconocen algunas limitaciones del estudio, como la variabilidad del cuadro clínico inherente a la miastenia, que supone problemas metodológicos en la interpretación de los resultados, o la falta de estandarización del método de aplicación de la IPT. En este sentido, se destaca que la evaluación inmediata de la desviación ocular una vez retirada la bolsa de hielo es de vital importancia, dado que el efecto del frío es de muy corta duración (de 30 segundos a pocos minutos).

SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica