Introducción

La intervención del ácido en la patogenia de las úlceras pépticas está avalada por los siguientes hechos: 1) la inhibición de la secreción ácida determina la curación de las úlceras, independientemente de su localización, el grado de secreción o los factores que coexistan; 2) las tasas de cicatrización se correlacionan con el grado de inhibición de la secreción ácida, cualquiera sea el fármaco utilizado y 3) cuanto más potente sea el agente antisecretor utilizado para el tratamiento de mantenimiento, menor resulta la tasa de recaídas.

El omeprazol fue el primer inhibidor de la bomba de protones (IBP) introducido en el mercado. Su eficacia para la curación de las úlceras gástricas y duodenales resultó superior a la observada con los antagonistas de los receptores histaminérgicos tipo 2 (ARH2). Un nuevo IBP, el lansoprazol, también se evaluó para la curación de las úlceras en comparación con el placebo, la ranitidina, la famotidina y el omeprazol.

El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia del lansoprazol y el omeprazol para la curación de las úlceras duodenales y para la prevención de sus recidivas.

Pacientes y métodos

En este estudio, multicéntrico, aleatorizado y a doble ciego, ingresaron 251 pacientes (165 hombres y 86 mujeres) de 18 a 69 años, con diagnóstico endoscópico de úlcera duodenal efectuado en alguno de los 19 centros participantes, en el curso de 1 año.

Los pacientes con pruebas positivas para Helicobacter pylori recibieron información acerca del beneficio de la erradicación de la bacteria para evitar las recidivas de las úlceras y eligieron entre recibir ese tratamiento o participar en el presente estudio. Fueron excluidos los pacientes con esofagitis por reflujo, úlceras duodenales con un diámetro superior a 2 cm, estenosis pilórica u otra obstrucción mecánica, y los que habían recibido antiinflamatorios no esteroides, corticoesteroides o antisecretores en las 4 semanas previas a la endoscopia diagnóstica.

En una primera fase, los pacientes fueron aleatorizados a recibir lansoprazol 30 mg/día (L30; n = 167) u omeprazol 40 mg/día (O40; n = 84) durante 4 semanas. Los 2 grupos de tratamiento estuvieron adecuadamente apareados según edad, sexo, duración de la enfermedad ulcerosa, síntomas, hábito de fumar, consumo de alcohol e infección por H. pylori.

Después de la curación de las úlceras duodenales, confirmada por endoscopia, los pacientes ingresaron en una segunda fase: los del grupo L30 fueron nuevamente distribuidos al azar a recibir un tratamiento de mantenimiento por 12 meses con lansoprazol 15 mg/día (L15) o L30; los tratados con omeprazol redujeron la dosis a 20 mg/día y lo mantuvieron durante 12 meses. Después de esta segunda fase, los pacientes continuaron en seguimiento durante 6 meses adicionales en los que no recibieron tratamiento (fase 3).

Se efectuaron endoscopias al inicio del estudio, a las 4 semanas, y a los 6, 12 y 18 meses.

Durante el procedimiento se tomaron 4 biopsias gástricas (2 del antro y 2 de la curvatura mayor del cuerpo), las cuales se analizaron histológicamente con tinción de hematoxilina-eosina. Así, se determinaron las características de las gastritis de acuerdo con el sistema de Sydney, puntualizando la actividad inflamatoria y la presencia de H. pylori, atrofia y metaplasia intestinal.

Los autores tomaron en cuenta la presencia de síntomas en el momento del ingreso, a las 4 semanas y a los 3, 6, 9, 12 y 18 meses, y los clasificaron según una escala de 4 puntos desde ausentes hasta graves.

Se incluyeron entre los síntomas interrogados: dolor abdominal, sensación de plenitud, náuseas, vómitos, pirosis, regurgitación, flatulencia y eructos.

Se tomaron muestras de sangre para análisis de rutina y para la determinación de los niveles plasmáticos de gastrina al ingresar, a las 4 semanas y a los 6, 12 y 18 meses. Se consignó, asimismo, la aparición de efectos adversos.

Resultados

Ocho pacientes abandonaron el estudio durante la primera fase, 74 durante la segunda y 76 en la tercera. Un total de 243 enfermos (164 del grupo L30 y 79 del O40) completaron la fase 1. Después de 4 semanas de tratamiento, en el 93.9% de los sujetos que habían recibido lansoprazol y en el 97.5% de los tratados con omeprazol se verificó la cicatrización de la úlcera duodenal. Esta diferencia no fue significativa.

De los 218 pacientes que iniciaron la fase 2, 73 recibieron omeprazol 20 mg/día; 74, lansoprazol 15 mg/día y 71, 30 mg/día de este último IBP. A los 6 meses de tratamiento, el 4.5% de los enfermos tratados con L15, ninguno de los que recibieron L30 y 6.3% de los medicados con O20 presentaron una recidiva ulcerosa. A los 12 meses, se observó recidiva en el 3.3% de los primeros, en ninguno de los segundos y en el 3.5% de los últimos. Ninguna de las diferencias halladas resultó estadísticamente significativa.

En la fase 3, el 27.3% de los pacientes del grupo L15, el 20% de los del grupo L30 y el 26.7% de los del grupo O20 presentaron recidivas. Tampoco en este caso las diferencias fueron significativas.

Evaluación de los síntomas
El dolor epigástrico fue el síntoma inicial en el 96.4% del total de los pacientes, predominantemente de grado moderado. Al terminar la fase 1, sólo el 1.2% de los enfermos tratados con lansoprazol y el 2.5% de los que habían recibido omeprazol refirieron epigastralgia de moderada a intensa. No se encontraron diferencias significativas en la magnitud de la mejoría de dicho síntoma entre los 2 grupos de tratamiento durante la fase aguda ni en la de mantenimiento.

Evaluación histológica
Durante la fase 1, se observó en los 2 grupos una mejoría significativa de la inflamación antral y de la colonización por H. pylori, con empeoramiento de la actividad inflamatoria en el cuerpo gástrico.

En la fase 2, en los pacientes que habían recibido dosis más bajas de IBP (L15 y O20) se comprobó un empeoramiento significativo de la inflamación antral y de la colonización por H. pylori, no así en los tratados con L30.

Después de 6 meses sin medicación, la mucosa antral volvió a presentar mayor grado de inflamación y de colonización bacteriana en asociación con una mejoría de la inflamación del cuerpo en todos los grupos de tratamiento.

No se hallaron diferencias en cuanto a la gravedad de la atrofia ni de la metaplasia intestinal en las distintas fases del estudio.

Tolerancia
Un 4.6% de los pacientes (10 de 218) refirieron diarrea, el efecto adverso más frecuente. Ocho enfermos interrumpieron el tratamiento por la aparición de trastornos secundarios que atribuyeron a los IBP: diarrea, exantemas, ginecomastia, astenia, dolor precordial, fiebre y aumento de peso.

No se registraron diferencias entre los análisis de laboratorio efectuados al ingresar y después del tratamiento en ninguno de los grupos.

Después de 4 semanas de terapia, los valores de gastrina se incrementaron en forma significativa en ambos grupos, persistieron elevados durante la fase 2 y se normalizaron una vez suspendidos los tratamientos.

Discusión y conclusiones

En este trabajo, el lansoprazol y el omeprazol tuvieron una eficacia similar. Estos resultados coinciden con los de la mayoría de los ensayos clínicos, incluido un metanálisis efectuado en 1991.

La tasa de recidiva de la úlcera duodenal en los 218 pacientes que participaron en la fase 2 osciló entre 0% y 6.3% a los 6 meses y entre 0% y 3.5% a los 12 meses para los 3 grupos de tratamiento. Estas cifras son significativamente inferiores a las observadas con los ARH2, de alrededor del 20%. No se presentaron recidivas en los pacientes que recibieron tratamiento de mantenimiento con L30, si bien no se halló una justificación para este hecho. Como era de esperar, la tasa de recidiva aumentó en forma significativa tras la suspensión del tratamiento por 6 meses.

Ambos fármacos tuvieron una eficacia similar para el alivio de los síntomas y un perfil de seguridad equivalente.
En relación con los cambios histológicos observados en las distintas fases, los IBP tienen un efecto positivo sobre la gastritis antral y la colonización por H. pylori, mientras que sobre la gastritis corporal, el efecto resulta negativo. La interrupción del tratamiento restituye la histología a las condiciones basales.

En conclusión, en el presente estudio no se hallaron diferencias en relación con la eficacia y la seguridad del lansoprazol y el omeprazol referidas a la curación de las úlceras duodenales. Dado que ninguna de las dosis utilizadas durante la fase de mantenimiento se asoció  con diferencias en la tasa de recidivas, los autores consideran que no se justifica la utilización de dosis superiores a 15 mg/día de lansoprazol para evitarlas.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica