La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad pediátrica común, con estimaciones de que aproximadamente el 2% de los niños tiene neumonía anualmente. Los estudios han identificado al Streptococcus pneumoniae como el patógeno bacteriano más frecuente en niños. En las guías pediátricas de NAC recién publicadas se recomienda el uso de ampicilina o ceftriaxona para los niños admitidos con NAC no complicada.
En general, no son necesarios los antibióticos de amplio espectro para tratar la NAC. La resistencia del S. pneumoniae se produce por el cambio de sus proteínas de unión a la penicilina, lo que se puede superar con altos niveles de ampicilina. La farmacocinética de la ampicilina demostró que puede lograr altos niveles en tejido pulmonar, por lo que supera esta resistencia. Además, el uso innecesario de antibióticos de amplio espectro se ha relacionado con el desarrollo de resistencia antibiótica.
En la institución de los autores, se desarrolló una guía de práctica clínica (GPC) que se implementó para niños sanos hospitalizados con NAC sin complicaciones. Las GPCs se implementan para estandarizar las prácticas y para mejorar la calidad de la atención de los pacientes. La adherencia a las guías demostró que mejora los resultados de los pacientes, incluyendo hospitalizaciones más cortas y disminución de la morbilidad y mortalidad. Además, el hospital implementó una auditoría prospectiva con retroalimentación del programa de administración de antibióticos (PAA) 4 meses antes del inicio de la GPC. Los PAAs se han desarrollado para minimizar el uso innecesario de antibióticos. Tanto las GPCs como los PAAs son estrategias recomendadas por parte de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (SEIA) para promover el uso apropiado de antibióticos.
El objetivo principal de esta GPC fue mejorar el manejo de los antibióticos en niños hospitalizados con NAC sin complicaciones. Las principales recomendaciones incluyen el tratamiento empírico con ampicilina (200-300mg/kg/día), la utilización de amoxicilina (80-100 mg/kg/día) en el momento del alta, y la duración del tratamiento de 5 a 7 días. Este estudio describe el impacto que tuvo la GPC en el manejo de los antibióticos en los niños hospitalizados con NAC sin complicaciones.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Se revisaron retrospectivamente los registros médicos de pacientes dados de alta del Mercy Children’s Hospital de Kansas City, Missouri, un hospital terciario de referencia. Los pacientes que fueron hospitalizados entre el 8 de julio de 2007, y el 9 de julio de 2009, fueron elegibles para su inclusión si tenían un diagnóstico de egreso principal o secundario con código de 480 a 486 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9) para neumonía y recibieron un antibiótico. No se evaluó la precisión del diagnóstico, pero en su lugar se revisó la utilización de antibióticos en base al diagnóstico de neumonía por el profesional. Los pacientes fueron excluidos si tenían alguna de las siguientes características: menores de 2 meses, prematuridad <36 semanas de gestación, diagnóstico de neumonía 3 días después de la admisión, inmunodepresión, o 1 de las siguientes: cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica (excepto asma), enfermedad de células falciformes, enfermedad neurológica, o trastorno neuromuscular. Los pacientes ingresados con un derrame en la radiografía de tórax (RXT) que requirieron un procedimiento diagnóstico o terapéutico, que incluyera tubo de drenaje, toracocentesis, o toracoscopía video-asistida (TVA) fueron excluidos por neumonía complicada. Los pacientes admitidos durante el período de 12 meses comprendido entre el 8 de julio 2007, hasta la implementación de la GPC el 9 de julio 2008, se incluyeron en el análisis pre-GPC, mientras que los pacientes ingresados durante el período de 12 meses después de la introducción de la GPC se incluyeron en el análisis post- GPC. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del hospital.
Criterios de fracaso
Los pacientes incluidos en el estudio fueron evaluados para potenciales fracasos del tratamiento. Se consideró que un paciente fracasó en el tratamiento si se produjo alguno de los siguientes 3 casos. En primer lugar, se consideró fracaso del tratamiento si el paciente fue admitido y se amplió la cobertura a las 48 horas de hospitalización por la preocupación por el empeoramiento clínico. Para los pacientes que recibían ampicilina, la ampliación a ceftriaxona y/o el agregado de cobertura para Staphylococcus aureus (por ejemplo, clindamicina o vancomicina) fue considerado un fracaso del tratamiento. Y para los pacientes que recibían ceftriaxona, la adición de cobertura para S aureus fue considerada como un fracaso del tratamiento. La segunda situación era si un paciente desarrolla una neumonía complicada después de las 48 horas de hospitalización como un derrame, ya sea en la RXT, en la ecografía, en la tomografía computada de tórax, que requiere un procedimiento diagnóstico o terapéutico, que incluya drenaje, toracocentesis, o TVA. La tercera situación fue si el paciente fue dado de alta del hospital y requirió readmisión o el cambio de la terapia antibiótica dentro de los 30 días debido a la persistencia de los síntomas de neumonía o al desarrollo de un derrame complicado/empiema. Por último, los registros de los pacientes incluidos con NAC sin complicaciones se cotejaron con una lista de los pacientes con código del CIE-9-MC para neumonía complicada y con derrame (510.0, 510.9, 511.0, 511.1, 511.9 y 513) para asegurar que no se perdiera ningún fracaso de tratamiento.
Recopilación de datos
Los datos fueron obtenidos por un solo investigador (RN) del expediente médico y volcados en una hoja de cálculo estándar. Los datos recolectados incluyeron edad y sexo del paciente, antecedentes médicos, signos vitales al ingreso, historia de fiebre, tos, síntomas de infección respiratoria alta, uso actual de antibióticos, hallazgos al examen físico, resultados radiológicos y de laboratorio, y opciones de tratamiento antibiótico. El estado de vacunación no se recolectó debido a la incapacidad de los autores para verificar su precisión.
Análisis estadístico
Las diferencias de datos entre los grupos preintervención y postintervención se analizaron mediante pruebas de X2, t tests, o pruebas de Wilcoxon. Los análisis se realizaron utilizando el programa SPSS Base 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Para examinar las relaciones simultáneas hipotetizadas entre los aumentos y las disminuciones en el uso de medicación antibiótica empírica y al alta, se estimaron regresiones de 3 etapas de mínimos cuadrados (3EMC), mediante el uso de Stata versión 11.1 (Stata Corporation, College Station, TX). 3EMC se puede utilizar para estimar un sistema de ecuaciones estructurales en el cual una variable dependiente en 1 ecuación puede ser simultáneamente estimada para determinar sus efectos como una variable explicativa endógena o independiente en una segunda ecuación. Los parámetros de estas regresiones proporcionan estimaciones de los efectos relativos de las variables exógenas o independientes sobre las variables endógenas o dependientes, en particular los efectos de la GPC en el uso de antibióticos. Además, se inició un PAA en marzo de 2008 y se incluyó como una variable adicional exógena que podría afectar el manejo antibiótico de estos niños. Todas las ecuaciones estimadas están de la siguiente forma:
Para ceftriaxona= β0 + β1ceftriaxona + β2perampicilina + ε1 [1a]
Para ampicilina= β3 + β4ampicilina + β5GPC + β6PGA + ε2 [1b]
Se utilizó 3EMC para comparar el efecto de las intervenciones de la GPC y el PAA en el porcentaje de pacientes hospitalizados tratados empíricamente con ceftriaxona versus ampicilina. Las ecuaciones estimaron al mismo tiempo un modelo en el que 2 variables dependientes (endógenas) (porcentaje de pacientes que usan ceftriaxona [para ceftriaxona] y porcentaje de pacientes que usan ampicilina [para ampicilina]) están hipotéticamente relacionadas entre sí. En este modelo, el supuesto es que un aumento en el porcentaje de pacientes que usan ampicilina estará asociado con una disminución en el porcentaje de pacientes con ceftriaxona después de la implementación del PAA y el GPC. Las variables exógenas (independientes o explicativas) incluyen número de pacientes que reciben ceftriaxona, número de pacientes que reciben ampicilina, PAA y GPC, 2 términos constantes estimados y términos de error. En esta ecuación y en las otras usadas, el número de pacientes que recibieron un medicamento es incluido en el control de una posible "escala de efecto", en el que el porcentaje de uso de un medicamento en un hospital por los pacientes es probable que sea mayor cuando el número de visitas de los pacientes es mayor.
Como se ha señalado, otros 2 conjuntos de ecuaciones fueron estimados de manera similar para examinar relaciones entre el porcentaje de pacientes dados de alta con amoxicilina o con amoxicilina/clavulánico y entre el porcentaje de pacientes dados de alta con amoxicilina o con cefdinir.
Resultados
Fueron revisadas un total de 1903 historias clínicas: 976 pre-GPC y 927 post-GPC. A partir de éstas, 870 (46%) pacientes fueron excluidos por las siguientes razones: prematuridad (n=217, 25%), otro diagnóstico aparte de NAC (n=154, 18%), diagnóstico hematológico/oncológico (n=107, 12%), enfermedad neurológica/parálisis cerebral (n=97, 11%), enfermedad pulmonar crónica (n=81, 9%), cardiopatía congénita (n=58, 7%), edad <2 meses o > 18 años (n=49, 6%), anomalía genética/trisomía (n=33, 4%), documentación incompleta (n=25, 3%), enfermedad crónica (n=25, 3%), y otras (n=24, 2%). Los restantes 1033 pacientes fueron incluidos en el análisis final; 530 pre-GPC y 503 post-GPC. En general, los pacientes fueron similares antes y después de las GPC. En ambos grupos, la mayoría de los niños tenían entre 1 y 5 años (60% pre-GPC y 59% post- GPC). Además, no hubo diferencias en el porcentaje de fiebre, tos, y síntomas respiratorios altos entre los grupos.
Fue común el uso de antibióticos antes de la admisión. Pre-GPC, 225 niños (43%) fueron tratados con ceftriaxona (58, 11%), amoxicilina (56, 11%), azitromicina (43, 8%), amoxicilina/ácido clavulánico (43, 8%), y cefdinir (28, 5%). Post-GPC, 173 niños (34%) recibieron amoxicilina (55, 11%), azitromicina (39, 8%), ceftriaxona (32, 6%), amoxicilina/ácido clavulánico (24, 5%), y cefdinir (23, 5%).
Un objetivo importante de las GPC fue aumentar el uso de ampicilina como antibiótico empírico en niños sanos con NAC sin complicaciones. Antes de las GPC, el 13% de los pacientes recibieron empíricamente ampicilina y el 72% recibieron ceftriaxona. En el año posterior a la GPC, el 63% recibió ampicilina empíricamente y el 21% recibió ceftriaxona.
Para determinar si el PAA y la GPC llevaron al cambio en la terapia empírica, los autores evaluaron mensualmente el porcentaje de utilización de antibióticos en niños con NAC no complicada. Un análisis 3EMC demostró que el PAA (P=0,002) y la GPC (P<0,001) se asociaron con aumentos significativos en el uso de ampicilina y con una disminución significativa en el uso de ceftriaxona (P<0, 001). El PAA se asoció con un aumento del 20% en el uso de ampicilina, mientras que la inclusión de la GPC fue asociado con un incremento adicional combinado de 34%. El 3EMC sugiere que el 47% de disminución del uso de ceftriaxona fue debido tanto al PAA como a la GPC (<0,001).
No sólo el PAA y la GPC tuvieron un impacto significativo sobre el antibiótico de la admisión, sino también resultó en un cambio significativo en la elección del antibiótico al alta. La aplicación de la GPC resultó en un incremento significativo en el uso de amoxicilina (P<0,001) y un descenso significativo en el uso de cefdinir (P< 0,001) y amoxicilina/ácido clavulánico (P<0,001). El análisis de 3EMC en el uso de amoxicilina y cefdinir demostró que el PAA resultó en un aumento del 22% en el uso de amoxicilina (p=0,001), mientras que la inclusión de la GPC aumentó el uso de amoxicilina un 29% adicional (P<0,001). Los efectos combinados del PAA y la GPC se asociaron con una reducción del 12% en el uso de cefdinir (P<0,001). Se observaron resultados similares en el uso de amoxicilina y amoxicilina/clavulánico. El PAA fue asociado con un aumento del 21% en el uso de amoxicilina (P<0,001), y la GPC llevó a un aumento adicional del 28% (P<0,001). La reducción de amoxicilina/clavulánico resultante asociada con el PAA y la GPC se estimó en 16% (P<0,001).
La GPC recomendó obtener hemocultivos en todos los niños hospitalizados. El número de cultivos de sangre obtenido antes y después de la GPC fue similar (56% vs 54%, P=0,4). Antes de la GPC, en 24 (8%) de los hemocultivos creció un organismo con 10 (3%) considerados patógenos (9 S. pneumoniae y 1 Streptococcus pyogenes). Después de la GPC, en 17 (6%) creció un organismo con 13 (5%) considerados patógenos (12 S. pneumoniae y 1 S. aureus). Sólo 1 S. pneumoniae aislado (en el grupo post-GPC) fue resistente a la penicilina (concentración inhibitoria mínima [CIM] >8 µg/ml) y el único S. aureus aislado fue meticilina sensible.
La consecuencia negativa de recomendar el tratamiento con ampicilina fue evaluada mediante el registro del número de fracasos del tratamiento. En general, 8 (1,5%) de los pacientes pre-GPC y 5 (1%) de los post-GPC cumplieron los criterios de fracaso (P=0,28). De los 8 fallos pre-GPC, 5 desarrollaron una neumonía complicada, 2 fueron readmitidos, y 1 requirió un aumento del espectro de la terapia por empeoramiento de los síntomas clínicos. Tres de ellos fueron tratados inicialmente con ampicilina y 5 con ceftriaxona. Después de la GPC, se identificaron 5 fracasos: 4 requirieron ampliación de la terapia por empeoramiento de los síntomas clínicos y 1 fue readmitido. Entre los pacientes con fracaso terapéutico post-GPC, 4 fueron tratados con ampicilina y 1 con ceftriaxona. Ninguno de los pacientes con hemocultivos positivos fue identificado como un fracaso del tratamiento.
En el ingreso, la RXT con derrame en pacientes que no requirieron un procedimiento de drenaje se produjo en 43 niños (9%) pre-GPC y en 53 niños (11%) post-GPC. En la revisión pre-GPC, 28 pacientes no recibieron un antibiótico antiestafilocócico (por ejemplo, vancomicina, clindamicina, amoxicilina/clavulánico); 2 fueron tratados con ampicilina como único tratamiento y ninguno cumplió los criterios de fracaso. Post-GPC, 39 pacientes no recibieron antibiótico antiestafilocócico; 26 fueron tratados sólo con ampicilina y 3 (12%) tuvieron fracaso de tratamiento debido a la indicación de antibióticos de mayor espectro.
Discusión
Este es el primer estudio en pediatría que demuestra un efecto beneficioso de una GPC sobre el uso de antibióticos en niños sanos hospitalizados con NAC sin complicaciones. Además, este es el primer estudio en pediatría que analiza el impacto de un PAA más una GPC sobre el uso de antibióticos para una enfermedad común. Las intervenciones combinadas del PAA y la GPC se asociaron con un aumento empírico de la prescripción de ampicilina con una posterior disminución en la ceftriaxona. Además, se recetó con mayor frecuencia amoxicilina al alta que amoxicilina/clavulánico o cefdinir. Estos cambios resultantes no condujeron a un incremento de las consecuencias negativas.
El uso de ampicilina como tratamiento de primera línea de la NAC parece ser atípico entre los hospitales pediátricos de atención terciaria. Un estudio que utiliza la base de datos del Sistema de Información del Hospital Pediátrico observó que sólo el 5,5% de los niños con NAC recibió este antibiótico. Recientemente, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas y la SEIA publicaron una guía sobre la atención de la NAC en niños recomendando a la ampicilina en el entorno donde la alta resistencia a la penicilina no existe entre los S. pneumoniae aislados. Durante el tiempo posterior a la aplicación de la GPC, la resistencia del S. pneumoniae (concentración inhibitoria mínima >2 µg/mL) a la penicilina en el hospital donde se realizó el estudio entre los aislamientos invasivos fue del 24% (23 de 95). No está claro a partir de las guías si este nivel de resistencia es demasiado alto para el uso de ampicilina. Los resultados del estudio sugieren que incluso en este nivel de resistencia del S. pneumoniae, el agente de espectro estrecho ampicilina es adecuado en el tratamiento de la NAC no complicada en niños por lo demás sanos. Además, la guía de la SEIA recomienda el tratamiento con una cefalosporina de tercera generación para los pacientes que no están totalmente inmunizados. El análisis de los autores se produjo durante la vacunación de rutina con la vacuna antineumocócica 7-valente; con el uso actual rutinario de la vacuna 13-valente, el impacto de la enfermedad neumocócica invasiva y la resistencia antibiótica de los serotipos no PCV-13 deben ser controladas ya que el impacto aún no se ha determinado.
En 2007, la SEIA publicó una guía en el desarrollo de PAAs para que las GPCs aparezcan como una estrategia suplementaria para mejorar el uso de los agentes antimicrobianos. Un aspecto único de este estudio fue que una auditoría prospectiva con retroalimentación de PAA fue instituido 4 meses antes de la implementación de la GPC. El análisis realizado demostró el impacto del PAA tanto en el antibiótico empírico como en la prescripción al alta. Aunque no es posible estadísticamente desentrañar los efectos del PAA de los de la GPC sola, los resultados de los autores indican que mientras que el PAA tuvo un efecto apreciable sobre los antibióticos utilizados, los efectos combinados de un PAA con la GPC tuvo el mayor impacto. Esto es similar a los enfoques utilizados en la reducción de las infecciones DE HERIDAS quirúrgicas y de las infecciones asociadas a vías centrales y al torrente sanguíneo. En la era del aumento de la resistencia antibiótica y de la disminución del desarrollo de antibióticos, un enfoque de las intervenciones del PAA es probable que sea la mejor estrategia para mejorar el uso de antibióticos.
A pesar de la voluntad del médico de tratar empíricamente con ampicilina, las recomendaciones de la duración de la terapia no se siguen. Una guía publicada previamente recomendaba que la duración de la terapia debería ser de 7 a 10 días o posiblemente 14 días, dependiendo de la respuesta del paciente. Es importante destacar que la guía establecía que esta duración no estaba basada en ningún ensayo clínico publicado. Estudios realizados en los Estados Unidos que evaluaron antibióticos para el tratamiento de la NAC en niños utilizaron 10 días como la duración standard del tratamiento. En los niños, 2 grandes ensayos aleatorizados controlados demostraron que 3 días de amoxicilina fue tan eficaz como 5 días en el tratamiento de NAC en la infancia. Los médicos de Estados Unidos pueden no seguir las conclusiones de estos estudios porque que son originarios de países en desarrollo. No obstante, un curso corto de terapia trata con eficacia la NAC en adultos así como muchas otras infecciones como neumonía asociada a respirador, neumonía nosocomial, cistitis en adultos, faringitis, otitis media aguda, y celulitis. Debido a esto, los autores creen que el tratamiento acortado de la NAC sigue siendo una importante recomendación y se requiere investigación adicional en los niños para demostrar que es una práctica segura y efectiva.
La GPC de los autores recomienda que se obtengan hemocultivos en todos los pacientes que requieren admisión. Esta recomendación fue, en parte, basada en datos que identifican una tasa positiva de hemocultivos de hasta el 6,5% en la NAC no complicada y de hasta un 25% en los casos complicados. Los resultados de los autores del análisis de la GPC encontraron que los médicos no siguieron esta recomendación y se obtuvo un número similar de hemocultivos tanto antes como después de la GPC. Las especulaciones de este bajo nivel de cumplimiento son posiblemente secundarias a la gran cantidad de pacientes tratados con antibióticos antes de la admisión (43% y 34%), haciendo baja la probabilidad de un cultivo positivo en un paciente pretratado. En general, los autores encontraron que en un 4,9% de los hemocultivos creció un patógeno, mientras que otros estudios identificaron tasas aún más bajas que van del 1,2% al 2,7%. Además, Shah y colaboradores recientemente encontraron que los niños con NAC sin complicaciones tenían bajo riesgo de bacteriemia. Aunque las tasas de positividad son bajas, el aumento de la incidencia de enfermedad invasiva causada por S. pneumoniae resistente a la penicilina hace que esta prueba sea potencialmente beneficiosa.
Las GPCs son documentos basados en la evidencia que intentan mejorar los resultados a través de la estandarización de la atención. Mientras que muchas GPCs pediátricas se han desarrollado, sólo unas pocas publicaron datos sobre los resultados con respecto al uso de estas guías. Un estudio de pediatras identificó que las guías para ser utilizadas, tienen que ser fáciles de seguir, flexibles, y prácticas, así como tener datos que demuestren mejores resultados. Es imperativo que se desarrolle una herramienta de evaluación después de la implementación de una guía para determinar si la guía está siendo utilizada y para evaluar su impacto sobre los resultados de interés. En la institución del estudio, se estableció un plan de evaluación para determinar si la guía se estaba utilizando y para garantizar que no se produzcan consecuencias negativas. Como muestran los datos, los autores tuvieron éxito en la aplicación de este guía sin consecuencias negativas, pero también identificaron áreas que pueden focalizar para mejorar el cuidado de estos niños.
Un área en la que se puede mejorar incluye a los niños que tienen NAC con derrame. La revisión retrospectiva de los autores identificó 9% a 11% de los pacientes con una RXT interpretada como con derrame. La GPC de los autores tiene recomendaciones separadas para pacientes con derrame, incluyendo cobertura antimicrobiana adicional para S. aureus. Los autores notaron un fracaso del tratamiento del 12% (3 de 26 pacientes) en el grupo post-GPC que se trató empíricamente con ampicilina. Esto es más alto que la tasa de fracaso general (1,3%) de todo el estudio y destaca la necesidad de cobertura de S. aureus en estos pacientes.
Hay limitaciones en este estudio. En primer lugar, se trataba de una revisión retrospectiva, lo que impidió la validación de la exactitud del diagnóstico de neumonía bacteriana. En segundo lugar, se utilizaron los códigos del CIE-9 para identificar a los pacientes con sospecha de NAC no complicada. Debido a que estos códigos incluyen neumonías virales, es posible que algunos de estos niños no tengan realmente neumonía bacteriana. Sin embargo, este estudio estaba menos preocupado por el correcto diagnóstico y más preocupado en que los médicos utilizaran el antibiótico recomendado para el tratamiento de la NAC bacteriana no complicada. Finalmente, los pacientes que experimentaron fracaso del tratamiento y buscaron atención en otras instituciones o han tenido médicos de atención primaria que ampliaron la cobertura antibiótica por continuar con los síntomas no fueron captados en el análisis de los autores. Este es el centro de internación más importante de la zona de referencia, así que la pérdida de pacientes está minimizada.
Conclusiones
Este estudio demostró el impacto que una auditoría prospectiva con retroalimentación del PAA y la GPC puede tener sobre el tratamiento antibiótico de los niños hospitalizados con NAC no complicada. Demostró que estas intervenciones pueden aumentar el uso empírico de ampicilina, así como de amoxicilina en niños por otra parte sanos hospitalizados con NAC no complicada sin un aumento en las consecuencias negativas. Debido a que la NAC es una condición pediátrica común, el uso de un agente de espectro estrecho es importante en la prevención del desarrollo ulterior de resistencia a los antibióticos. En segundo lugar, aunque los proveedores están dispuestos a seguir las recomendaciones de la GPC para las opciones empíricas de antibióticos, otras recomendaciones no se siguieron, incluyendo la duración de la terapia y la obtención de hemocultivos. Finalmente, la GPC debe ser continuamente monitoreada y evaluada para asegurar una implementación y utilización exitosa, y las revisiones cuando sea necesario.
Comentario: Las guías de práctica clínica orientadas a patologías prevalentes en pediatría permiten una atención más eficiente, menores costos, y comparabilidad de resultados a través del tiempo. Por otro lado la utilización de antibióticos de espectro reducido en NAC sin complicaciones reduciría la resistencia antibiótica permitiendo reservar los antibióticos de amplio espectro para las NAC complicadas.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa