Introducción
La neumonía extrahospitalaria (NEH) afecta a más de 5 millones de adultos, causa 1,1 millones de hospitalizaciones y más de 60.000 muertes por año en los EE. UU. En ese país, las cardiopatías afectan a más de 30 millones de adultos, causan 5 millones de hospitalizaciones y más de 300.000 muertes por año. Tanto la NEH como las cardiopatías se producen con más frecuencia entre personas de mediana edad y ancianos. Se estima que más de la mitad de los pacientes ancianos que consultan por NEH padecen algún trastorno cardíaco crónico.
La neumonía contribuye a empeorar los trastornos cardíacos preexistentes y puede desencadenar nuevos episodios cardíacos. Los cambios en la función miocárdica inducidos por la infección, el sistema de conducción del corazón, la estabilidad de las placas coronarias, el tono vascular y la coagulabilidad sanguínea pueden ser responsables de este efecto. Observaciones clínicas retrospectivas recientes sugieren que se producen complicaciones cardíacas nuevas o que las ya existentes empeoran en una proporción significativa de pacientes de alto riesgo con NEH (i.e. ancianos y diabéticos).
Mediante datos de un estudio prospectivo, multicéntrico, de cohortes, de pacientes con evidencia clínica y radiológica de NEH, los autores trataron de determinar:
(1) el tipo, la frecuencia y el momento de aparición de complicaciones cardíacas nuevas;
(2) los factores de riesgo para estas complicaciones;
(3) sus asociaciones con la mortalidad a corto plazo.
Métodos
Se reclutaron pacientes en 5 instituciones médicas. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥18 años, uno o más síntomas agudos sugestivos de neumonía, evidencia radiográfica de neumonía dentro de las 24 horas de la consulta.
- Evaluación inicial
Se obtuvieron las características sociodemográficas y los datos clínicos de todos los sujetos al inicio. La información clínica comprendió las comorbilidades preexistentes, los síntomas y los datos del examen físico en el momento de la consulta y los exámenes complementarios dentro de las 48 horas de la consulta. La gravedad de la enfermedad se cuantificó mediante el índice de gravedad de la neumonía (IGN), una regla pronóstica validada para la mortalidad a los 30 días en pacientes con NEH. Sobre la base de esta puntuación, los pacientes con NEH-se clasifican en 5 clases de riesgo, cada una con riesgo creciente de mortalidad a los 30 días, que va desde el 0,1% para la Clase I (el riesgo más bajo) hasta el 27,0% para la Clase V (el mayor riesgo). Las recomendaciones actuales aconsejan hospitalizar a los pacientes con NEH que estén en las clases IV-V de riesgo IGN.
- Evaluación de las complicaciones cardíacas
Los autores se centraron en la aparición de tres episodios cardíacos agudos: (1) insuficiencia cardíaca nueva o que ha empeorado- presencia simultánea de signos clínicos de edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva aguda nuevos o que empeoraron (i.e. rales, aumento de la presión venosa yugular, ritmo de galope, edema periférico) y radiografía de tórax que muestra edema pulmonar, cardiomegalia, congestión vascular o insuficiencia cardíaca congestiva; (2) arritmias nuevas o que empeoraron- documentación en la historia clínica, electrocardiograma, trazados del ritmo, monitor electrocardiográfico o monitor Holter que muestra la arritmia; (3) Infarto de miocardio (IM)- documentación en la historia clínica de isquemia o lesión miocárdica determinada por 2 de 3 criterios: dolor precordial, cambios agudos en el electrocardiograma, o aumento de las enzimas cardíacas (CPK-MB).
Resultados
Se incorporaron 2287 pacientes. De éstos, 1343 (58,7%) fueron hospitalizados y 944 (41,3%) fueron ambulatorios.
- Frecuencia, tipo y momento de las complicaciones cardíacas
Se produjeron complicaciones cardíacas nuevas en 358 (26,7%) pacientes hospitalizados y en 20 (2,1 %) pacientes ambulatorios.
Los episodios cardíacos principales fueron insuficiencia cardíaca nueva o que empeoró, arritmias nuevas o que empeoraron e IM en 239 (66,8%), 79 (22,1%) y 13 (3,6%) pacientes hospitalizados y en 13 (65%), 7(35%) y 0 pacientes ambulatorios, respectivamente. El episodio más frecuente fue la insuficiencia cardíaca, nueva o que empeoró. La insuficiencia cardíaca fue el episodio único, el primero o el episodio cardíaco secundario (es decir que se produjo después de otros episodios cardíacos) en 196 (70,3%), 43(15,4%) y 40 (14,3%) pacientes hospitalizados y en 11 (84,6%), 2 (15,4 %) y 0 de los pacientes ambulatorios, respectivamente.
Las arritmias fueron menos frecuentes: en 137 (10,8%) pacientes hospitalizados y en 9 (1,0%) ambulatorios, siendo el episodio cardíaco único, el primero y el secundario en 73 (53,3%), 18 (13,1%) y 46 (33,5%) pacientes hospitalizados y en 7 (77,8%), 2 (22,2%) y 0 ambulatorios, respectivamente.
Por último, se produjo IM sólo en 43 (3,1%) pacientes hospitalizados y en 1 (0,1%) ambulatorio. El IM fue un episodio secundario en la mayoría de los pacientes hospitalizados que sufrieron complicaciones y en el único paciente ambulatorio que lo padeció.
En total, 90 (25,1%) pacientes hospitalizados y 2 (10%) ambulatorios con complicaciones cardíacas nuevas sufrieron 2 o más tipos de episodios cardíacos durante el período de observación
.
Entre los pacientes con complicaciones cardíacas nuevas, 198 (55,2%) sufrieron su episodio cardíaco principal en el mismo día de la consulta, mientras 319 (89,1%) lo sufrieron dentro de la semana de su incorporación. En 125 (33,1%) pacientes estas complicaciones cardíacas fueron la primera manifestación de cardiopatía, ya que no tenían antecedentes anteriores.
- Factores asociados con complicaciones cardíacas nuevas
Estos factores son la ancianidad, la residencia en un hogar de ancianos, 4 trastornos cardiovasculares preexistentes (antecedentes de insuficiencia cardíaca, de arritmias cardíacas, de enfermedad coronaria y de hipertensión arterial), frecuencia respiratoria ≥ 30/min, 5 alteraciones de laboratorio o radiográficas (pH sanguíneo < 7,35, concentración plasmática de urea ≥30 mg/dl, sodio < 130 mmol/l, hematocrito < 30%, derrame pleural en la Rx de tórax) y el lugar de atención (hospitalizado o ambulatorio).
- Asociación entre el índice de gravedad de la neumonía (IGN) y las complicaciones cardíacas nuevas
La puntuación IGN al inicio entre los pacientes que sufrieron complicaciones cardíacas nuevas fue mayor en relación con los que no tuvieron complicaciones (114 ± 35 vs. 63±37; P<0.01). Se comprobó una tendencia significativamente creciente en la proporción de pacientes que sufrieron complicaciones cardíacas nuevas a través de las clases de riesgo IGN (P<0,01), que osciló desde el 1,2% para la clase I hasta el 47,7% para la clase V.
- Asociación entre complicaciones cardíacas nuevas y mortalidad a corto plazo
La mortalidad a los 30 días fue significativamente mayor en los pacientes con NEH que sufrieron complicaciones cardíacas nuevas en relación con los que no sufrieron estas complicaciones (15,3% [58 pacientes] vs. 2,8% [53 pacientes]; (P<0,01). Esta asociación continuó siendo significativa aún tras ajustar para la puntuación ING de inicio. En este último modelo, la aparición de complicaciones cardíacas nuevas en pacientes con NEH se asoció con el aumento del 60% del riesgo de muerte a los 30 días (P=0,03).
Discusión y conclusiones
En este trabajo los autores demuestran que:
(1) Se producen complicaciones cardíacas nuevas en una proporción considerable de pacientes con NEH, afectando a más de la cuarta parte de los pacientes hospitalizados por esta infección;
(2) La gran mayoría de pacientes con NEH que sufren complicaciones cardíacas nuevas tienen su episodio cardíaco dentro de los 7 días de la consulta y más del 50% de las complicaciones aparecen durante el mismo día del diagnóstico de NEH;
(3) Las herramientas actuales para la estatificación de riesgo de los pacientes con NEH subestiman el riesgo de complicaciones cardíacas nuevas en una gran cantidad de casos;
(4) Las complicaciones cardíacas nuevas se asocian independientemente con el aumento del 60% del riesgo de mortalidad a corto plazo en pacientes con NEH.
Dada la cantidad de NEH estos datos tienen consecuencias importantes:
1-Es necesario que los médicos tomen conciencia de la importancia de las complicaciones cardíacas nuevas en pacientes con NEH y estén alertas para reconocerlas, especialmente en las primeras 24 horas del diagnóstico de NEH.
2- Los profesionales sanitarios se deben esforzar para optimizar las tasas de vacunación contra la gripe y el neumococo entre los ancianos y aquellos con cardiopatías crónicas a fin de disminuir la incidencia de neumonía en estos grupos de alto riesgo.
3- Es necesario continuar investigando sobre el tema.
4- La prevención y el tratamiento óptimo de estos episodios pueden reducir significativamente la carga de muerte asociada con esta infección.
Varios mecanismos, en su mayor parte relacionados con la respuesta sistémica a la infección, pueden ser responsables de las complicaciones cardíacas nuevas en pacientes con NEH. La inflamación sistémica aguda puede deprimir la función miocárdica y aumentar la poscarga del ventrículo izquierdo. La hipoxemia disminuye la llegada de oxígeno al miocardio y aumenta la presión de la arteria pulmonar y la poscarga del ventrículo derecho. La taquicardia aumenta la necesidad de oxígeno del miocardio y acorta la diástole (que es cuando se produce la perfusión coronaria). El efecto neto es un desplazamiento negativo de la relación entre el aporte y la demanda metabólica del corazón y mayor disfunción miocárdica. La inflamación miocárdica (miocarditis) también puede ser importante. Las infecciones agudas pueden favorecer la actividad inflamatoria dentro de las placas ateroscleróticas coronarias e inducir cambios protrombóticos en la sangre y el endotelio, producir así inestabilidad de la placa y facilitar la trombosis coronaria. La enfermedad preexistente de la arteria coronaria que no alcanza a producir isquemia miocárdica en condiciones basales también puede producir isquemia significativa frente a la mayor demanda de oxígeno por el miocardio.
El 84% de los pacientes con complicaciones cardíacas en las cohortes estudiadas tenían signos de septicemia al inicio (por lo menos dos de los siguientes: temperatura >38.5C o <35C, frecuencia cardíaca >90, frecuencia respiratoria >20, leucocitos >12000 o < 4000), y las complicaciones cardíacas fueron más frecuentes en pacientes con septicemia que en los que no la sufrían. Esto avala el concepto de que la respuesta sistémica a la infección es un elemento clave en la fisiopatología de las complicaciones cardíacas en pacientes con NEH
Un dato importante que surge de este trabajo es que las complicaciones cardíacas nuevas no sólo afectan a los pacientes con riesgo alto, clases IV-V, sino también a cantidades significativas de pacientes que según este parámetro se consideran de bajo riesgo (clases I- III). Se necesitan por lo tanto nuevas estrategias para estimar adecuadamente el riesgo de complicaciones nuevas en la NHE. Se deben considerar los biomarcadores cardíacos con valor pronóstico recientemente comprobado en la NEH (e.g. proteína C-reactiva, troponina sérica y péptidos natriuréticos). Estas estrategias pueden ser especialmente valiosas para identificar a aquellos pacientes con NEH que sufren complicaciones cardíacas nuevas a pesar de la ausencia de antecedentes de cardiopatía en la primera consulta (un tercio de los pacientes con NEH y complicaciones cardíacas nuevas en las cohortes estudiadas).
Es importante tener en cuenta, sin embargo, que los episodios cardíacos no son las únicas complicaciones en pacientes con NEH y que el análisis de mortalidad de este estudio no tuvo en cuenta las posibles interacciones entre las complicaciones cardíacas nuevas y otros episodios médicos agudos que también se producen en esta población (i.e. insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria)
En resumen, este estudio demuestra que las complicaciones cardíacas nuevas son frecuentes durante la evolución de la NEH y tienen impacto independiente sobre su mortalidad a corto plazo. Estos datos avalan la importancia de aumentar los esfuerzos para disminuir la incidencia de neumonía en poblaciones de alto riesgo a través de las vacunas antigripal y antineumocóccica. También abren la posibilidad de intervenciones que se deben probar en estudios a futuro, como los posibles efectos cardiovasculares favorables que podrían ofrecer las estatinas y la aspirina.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.