El United Status-Based Institute for Healthcare Improvement (IHI) (Instituto para el Mejoramiento de la Salud de Estados Unidos) ha defendido el enfoque del "paquete" para mejorar la práctica médica y hace hincapié en la necesidad de lograr tasas elevadas de cumplimiento general (preferentemente un 95% del cumplimiento de todos los elementos del paquete). La aplicación de paquetes de atención ha sido defendida con firmeza en los pacientes ventilados de las unidades de terapia intensiva (UTI) que corren el riesgo de neumonía asociada al ventilador (NAV).

La NAV se asocia a la ventilación mecánica prolongada, la internación en una UTI y la permanencia en el hospital, y mayores costos por enfermedad y, posiblemente, cifras más elevadas de mortalidad. Se ha comprobado que varias intervenciones clínicas permiten reducir la incidencia de NAV, como la elevación de la cabecera de la cama, la interrupción diurna de la sedación, una prueba diaria de retiro del ventilador y los tópicos orales con clorhexidina. Sin embargo, se ha cuestionado la calidad de la evidencia que respalda la eficacia de cada intervención y la importancia relativa de cada una. La incidencia de NAV se ha convertido en un indicador de calidad en muchos sistemas sanitarios, lo que conduce a comparaciones entre UTI y, en Estados Unidos, puede influir en las tasas de reembolso de las aseguradoras. El "paquete de prevención de la NAV" es un componente central de la atención de la mayoría de los programas de seguridad del paciente crítico.

Un problema importante relacionado con el informe de la incidencia de NAV es el método para la presentación de los informes, porque esto requiere de una sospecha clínica y el reconocimiento de los signos clínicos, lo que introduce la posibilidad de un sesgo de información en los ensayos no ciegos y estudios para el mejoramiento de la calidad. El método diagnóstico también puede variar; los pacientes pueden cumplir solamente con los criterios clínicos o tener un diagnóstico confirmado microbiológicamente, el que puede ser hecho usando varios enfoques que varían en sensibilidad y especificidad. Una revisión sistemática reciente de compendios de cuidados para pacientes ventilados concluyó que la falta de rigor metodológico en los estudios publicados hacía imposible concluir que los paquetes tenían eficacia clínica o eran costo-efectivos. En general, los estudios previos han informado las tasas de NAV, pero la información está más relacionada con los resultados en los pacientes como el uso de antibióticos mientras que la duración de la estancia ha sido más variable, por lo que es más difícil estimar el impacto de cualquier reducción de la NAV en los pacientes y UTI.

Este estudio se propuso determinar los efectos de la implementación sistemática de un paquete de prevención de la NAV, siguiendo la metodología del IHI sobre las tasas de NAV, el uso de antibióticos y la duración de la estancia en la UTI, con interés clínico y de investigación en NAV y las guías de prevención de la NAV preexistentes.

Diseño

Se trata de un estudio del antes y el después realizado en el contexto de un programa independiente de vigilancia de la infección ya existente.

Lugar: la cama 18 de una UTI médicoquirúrgica de un hospital universitario.

Participantes: todos los pacientes ingresados en la UTI durante las 48 horas o previas o posteriores a la intervención.

Intervenciones: Un paquete de prevención de la NAV de 4 elementos: elevación la cabeza de la cama, gel oral de clorhexidina, mantenimiento de la sedación e implementación de un protocolo de destete, como parte del Scottish Patient Security Program, utilizando los métodos del IHI.

Mediciones y resultados principales

El cumplimiento de la elevación de la cabecera de la cama y el uso del gel de clorhexidina fue del 95%-100%; el cumplimiento documentado de la práctica de "despertar y destetar" los elementos fue del 70%, dando una tasa de cumplimiento general del 70%. En comparación con el período previo a la intervención hubo una reducción significativa en NAV en el período posterior a la intervención (de v32 casos por cada 1.000 días en el respirador a 12 casos por 1.000 días en el respirador. Los diagramas del control estadístico mostraron que la disminución fue más marcada después de la implementación del paquete. Las cohortes de pacientes que permanecieron ≥ 6 y ≥14 días hubo mayor reducción en la adquisición de la NAV y también se redujo el uso de antibióticos (reducido de 1 a 3 días, respectivamente). También disminuyeron las tasas de NAV por Staphylococcus aureus resistente (de 10% a 3,6%).

Comentarios

Los datos obtenidos proporcionan pruebas convincentes de que la implementación del paquete de prevención de la NAV según el enfoque del IHI se asoció con una reducción clínica importante y sostenida de la incidencia de NAV. Los programas de mejoramiento de la calidad, con su objetivo de incorporar cambios en la práctica dentro de la modalidad u organización de las UTI, no tienden a prestar otro análisis, ya sea ético o de la práctica, que el antes y el después (por ejemplo, series de tiempo interrumpidas). Aunque el antes y el después de las evaluaciones están sujetos a la crítica metodológica, los hallazgos obtenidos por los autores se vieron reforzados por el uso de la metodología de vigilancia independiente establecida, una línea de base larga y períodos posintervención prolongados, y varios enfoques para evaluar el efecto sobre la NAV.

En concreto, los efectos se observaron consistentemente cualquiera fuera el método utilizado para definir la NAV y las reducciones observadas fueron más notables en las cohortes de pacientes que requirieron una internación más prolongada en la UTI, lo cual es biológicamente plausible, porque el período de riesgo es más largo. Es importante destacar que el análisis de los datos, tanto de los resúmenes estadísticos como del antes y el después, y el análisis de las series temporales con la metodología del control del proceso estadístico reveló resultados consistentes (es decir, una reducción significativa de las tasas de NAV después de la implementación del paquete). El análisis de las series de tiempo también pareció tener más relación con la implementación del paquete, además de sustentar una asociación causal.

En cuanto a los análisis de antes y después, dicen los autores, no se pueden excluir totalmente los efectos de otros cambios en la práctica o las políticas locales, pero durante el período de recopilación de datos no hubo en la UTI otras alteraciones sistémicas relevantes. Sin embargo, los autores no tuvieron acceso a los datos relativos a los patrones de uso de antibióticos antes de su ingreso a la UTI, los que podría haber afectado tanto la tasa de NAV como los patrones de organismos infecciosos. Los autores dan valor a los resultados del paquete debido a que los otros cambios implementados anteriormente en la misma UTI, donde se analiza muy de cerca el problema de la NAV; no consiguieron modificaciones importantes.

Ellos sostienen que éstas son fortalezas de los datos obtenidos para contrarrestar las críticas que se hacen al análisis de los programas de mejoramiento de la calidad, especialmente en relación con un sesgo de información. Los datos de este trabajo apoyan el enfoque de IHI para el mejoramiento de la calidad, sobre todo porque los primeros intentos de los mismos autores de este estudio para reducir la incidencia de la NAV en su UTI no habían tenido éxito. La principal diferencia se centra en los elevados niveles de cumplimiento de los elementos del paquete, que no se habían logrado previamente. Esto es coincide con los hallazgos de Hawe et al, quienes destacaron un mejor cumplimiento una vez que la implementación de las medidas de prevención de la NAV son más activas que pasivas.

A pesar de la reducción de las NAV, los autores informan que no hallaron una disminución en la duración de la ventilación mecánica, incluso para las cohortes de pacientes con internaciones más  prolongadas, mientras que la duración total de los ingresos en la UTI se mantuvo sin cambios. Otras cuestiones pueden ser determinantes más importantes de estos resultados, como la admisión de pacientes con enfermedades más graves, o puede ser que la incidencia de NAV haya sido demasiado baja como para influir en los datos para toda la población. Los autores tampoco pudieron lograr más del 95% de cumplimiento del elemento “despertar y destetar" del paquete de prevención de la NAV, lo que probablemente se correlaciona más con la duración de la ventilación. Sin embargo, ellos reconocen que el cumplimiento de este elemento del paquete estuvo más influenciado por la integridad de la documentación que otros elementos. Las mejoras observadas en las tasas de infección clínica, a pesar de no haber alcanzado un cumplimiento >95% de todos los elementos de paquete, proporcionan más apoyo al planteamiento general, en particular porque los esfuerzos previos de la aplicación de IHI no habían obtenido resultados satisfactorios.

Ante la sospecha de NAV, para el tratamiento antibiótico los investigadores utilizaron un enfoque basado en la evidencia, que comprende el uso empírico precoz de agentes microbiológicos de amplio espectro hasta obtener los resultados de los estudios, en cuyo momento. “En nuestra UTI,” dicen los autores, “las causas más frecuentes de NAV son los Gram-positivos (incluyendo MRSA) y Gram-negativos, por lo que nuestro régimen de tratamiento usual incluye un carbapenem o piperacilina-tazobactam y vancomicina, los que se continuaron por lo general durante 5-7 días, a menos que se haya hecho una disminución escalonada. En las cohortes de pacientes con más días de internación durante el período posterior a la intervención, la duración de la terapia con antibióticos se redujo con significación estadística y clínica. 

Las razones exactas de esta observación son inciertas, pero puede ser en parte debido a que la duración media del uso de antibióticos entre todos los pacientes fue relativamente corta (3 días). ”Los autores no disponen de datos para el uso de antibióticos después de la estancia en la UTI, y es posible que los pacientes con estancias más cortas hayan completado sus cursos de tratamiento antibiótico después del alta de la UTI, mientras que esto fue menos probable en los pacientes con estancias más largas. Debido a que la incidencia de NAV fue mayor entre los pacientes con mayor estancia, con un período de tiempo de riesgo más prolongado y una mayor exposición a los factores de riesgo, se considera que es consistente con la posibilidad biológica de que este grupo podría experimentar un mayor beneficio de los programas de mejoramiento de la calidad.

La combinación de la disminución de la incidencia y la duración del uso de antibióticos indica un efecto directo sobre el costo de los medicamentos y la obtención de posibles beneficios indirectos sobre la administración de antibióticos, la aparición de resistencia y las infecciones por levaduras y Clostridium difficile. Cabe destacar, dicen, que las tasas de infección por MRSA, un objetivo clave de la calidad, disminuyeron de manera significativa.

Parte de esta reducción se debió a la marcada disminución de las neumonías atribuibles a organismos Gram-positivos mientras que Staphylococcus aureus fue la causa más común de neumonía en la UTI durante el período de estudio. Es posible que la drástica reducción de la infección por MRSA y NAV por SARM observada durante el período posterior a la intervención fuera, en parte, el resultado de una reducción general del uso de antibióticos en la UTI.

En los últimos 5 años, “hemos visto una reducción de las tasas estandarizadas de mortalidad en nuestra unidad, que creemos que es indicativa de un aumento del nivel de atención. Es posible que los paquetes de atención, incluido el paquete de prevención de la NAV, han contribuido a mejorar los resultados, dada la asociación entre la NAV y la mortalidad.

El problema de que el cambio en las técnicas de diagnóstico podría haber modificado las tasas de NAV sin afectar la incidencia subyacente ha sido abordado de dos maneras. En primer lugar, los autores informaron el número total de pacientes que cumplen con los criterios clínicos de NAV que, aunque es muy posible que se haya sobrestimado la verdadera incidencia de la neumonía, no es susceptible de cambios en la cantidad de muestras para cultivo obtenidas. En segundo lugar, ellos informaron el índice propio de utilización de muestras invasivas vs. no invasivas, y aunque hubo un aumento de muestras invasivas, consideran que no habría afectado la apreciación de la NAV clínica, que fue la medición del resultado primario utilizada. Es de destacar que el uso del broncoscopio siguió siendo elevado, lo que indica que el cambio de la práctica de la broncoscopia previa estuvo bien integrado.

Existe debate sobre el manejo de la NAV en cuanto al tratamiento empírico inicial con antibióticos de amplio espectro y el tratamiento basado en los resultados de los cultivos. El retraso inherente a la obtención de los resultados microbiológicos y el conocimiento de que el retraso del tratamiento con los antibióticos adecuados se asocia con resultados adversos se tiende a recurrir frecuentemente a los antibióticos. Como resultado, incluso los cuadros de diagnóstico presuntivo de NAV que  posteriormente no se confirmar mediante el cultivo han recibido antibióticos y sugieren que las reducciones en las NAV clínicas así las NAV con cultivo positivo tienen un impacto positivo potencial en los pacientes. “Es por lo tanto reconfortante ver que nuestras reducciones en las NAV también se asociaron con una reducción global de la carga de antibióticos  experimentada por los pacientes de mayor riesgo de NAV, lo que sugiere que el tratamiento médico no eran solo continuar tratando a los pacientes que ya no estaban etiquetados como NAV.

Existe una serie de intervenciones para reducir la NAV que todavía no se han adoptado, como los tubos endotraqueales recubiertos con antibacterianos y la aspiración subglótica. Estos, junto con la adopción más completa de los elementos de despertar y destete del paquete permiten lograr mejoras en los resultados del paciente.

Conclusiones

Este estudio sugiere que la implementación sistemática de un paquete de intervencionespuede reducir la incidencia de NAV, con los consiguientes efectos sobre el uso de antibióticosentre los pacientes de mayor riesgo. Estos efectos se suman a los producidos por el simple hecho de tener guías de prevención de la NAV, una unidad de interés en el estudio y la prevención de esta patología, y un seguimiento regular y retroalimentación de la incidencia de NAV, que han sido posiblemente los factores de error en los informes anteriores sobre la aplicación de paquetes de prevención de la NAV

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna

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