Introducción
Las bases del tratamiento de la neumonía extrahospitalaria son el diagnóstico precoz y la iniciación de la antibioticoterapia apropiada. A pesar de medidas preventivas como la vacunación y de los adelantos en el tratamiento con antibióticos, la neumonía extrahospitalaria tiene altas tasas de morbimortalidad. El tratamiento complementario con dexametasona podría contribuir a disminuir su gravedad.
En la neumonía extrahospitalaria, las citocinas pulmonares producidas localmente son necesarias para controlar y eliminar la infección primaria. Sin embargo, la respuesta inflamatoria sistémica puede producir disfunción orgánica. Por ello, la respuesta de citocinas debe ser equilibrada: suficiente para controlar la infección local, pero no excesiva, a fin de prevenir efectos sistémicos.
Los corticoides son inhibidores muy potentes de la inflamación. Desactivan genes que codifican las citocinas proinflamatorias y activan genes que codifican las citocinas antiinflamatorias. El tratamiento con dosis bajas de corticoides inhibe la transcripción de citocinas proinflamatorias. Esto previene la respuesta prolongada de las citocinas y podría acelerar la resolución de la inflamación sistémica y pulmonar en la fase temprana de la neumonía extrahospitalaria.
Los autores postularon que el tratamiento complementario de la neumonía extrahospitalaria con dexametasona intravenosa podría cambiar la respuesta inmunitaria y por lo tanto disminuir la morbilidad y el tiempo de hospitalización.
Objetivo
Evaluar el efecto de la dexametasona intravenosa sobre el tiempo de hospitalización en pacientes no inmunodeprimidos que ingresaron al hospital por neumonía extrahospitalaria.
Métodos
Tipo de estudio y pacientes
Estudio doble ciego controlado por placebo, en el que participaron pacientes de 18 años o más con neumonía extrahospitalaria que consultaron al servicio de urgencias de dos hospitales en los Países Bajos. El diagnóstico de neumonía se confirmó al hallar un infiltrado pulmonar nuevo en la radiografía de tórax junto con por lo menos dos de los siguientes criterios: tos productiva, temperatura mayor de 38°C o menor de 35°C, auscultación compatible con neumonía, proteína C-reactiva mayor de 15 mg/l, leucocitos > 10 X109/l o < 4 X109/l o más del 10% de cayados en el recuento diferencial.
Tratamiento
Se asignó a los pacientes aleatoriamente a recibir dexametasona intravenosa (5 mg una vez al día) o placebo durante 4 días. Se excluyó a los pacientes inmunodeprimidos, los que necesitaban traslado inmediato a una unidad de cuidados intensivos y los que ya recibían corticoides o inmunodepresores.
Los pacientes del grupo dexametasona recibieron un bolo de 5 mg (1 ml) de dexametasona por vía intravenosa y los pacientes del grupo placebo recibieron 1 ml de agua estéril para inyección por vía intravenosa en el servicio de urgencias dentro de un máximo de 12 horas desde su ingreso. Todos los pacientes recibieron antibióticos antes de la dexametasona. Durante los 3 días siguientes, los pacientes recibieron dexametasona intravenosa 5 mg (1 ml) o agua estéril (1 ml), una vez al día. El tratamiento antibiótico fue similar en ambos grupos.
Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue el tiempo de hospitalización. Los criterios secundarios de valoración fueron la mortalidad, el ingreso a unidades de cuidados intensivos, la aparición de empiema, la sobreinfección, la rehospitalización, las concentraciones en el tiempo de proteína C-reactiva, interleucina-6 e interleucina-10, la función pulmonar en el día 30 y la calidad de vida relacionada con la salud medida con la escala RAND-36.
Resultados
Entre noviembre de 2007 y septiembre de 2010, se reclutaron 304 pacientes y se asignó aleatoriamente a 153 al grupo placebo y a 151 al grupo dexametasona. De los 304 pacientes reclutados, 143 (47%) sufrían neumonía grave (79 [52%] pacientes en el grupo dexametasona y 64 [42%] en el grupo placebo). La mediana del tiempo de hospitalización fue de 6,5 días en el grupo dexametasona y de 7,5 días en el grupo placebo (IC del 95% de diferencia en las medianas 0-2 días; P = 0,048). La mortalidad intrahospitalaria y los episodios adversos graves fueron infrecuentes, con tasas semejantes en ambos grupos, aunque 67 (44%) de 151 pacientes en el grupo dexametasona sufrieron hiperglucemia, mientras que esto sucedió en 35 (23%) de 153 pacientes del grupo placebo (P < 0,0001). Se determinó la bacteriología de la neumonía en 168 (55%) de 304 pacientes. Los gérmenes más frecuentes fueron Streptococcus pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydophila spp y Legionella spp. Su distribución fue similar en ambos grupos.
Con respecto a los criterios de valoración secundarios, la mortalidad hospitalaria y las tasas de ingreso a unidades de cuidados intensivos fueron semejantes en ambos grupos. Las tasas de derrame pleural o de empiema fueron menores del 5% en ambos grupos, sin diferencias significativas. Siete pacientes en ambos grupos fueron rehospitalizados dentro de los 30 días del alta.
En los primeros 4 días de hospitalización se observó mayor disminución de las concentraciones de proteína C-reactiva e interleucina-6 en el grupo dexametasona que en el grupo placebo. La disminución de la interleucina-10 fue similar en ambos grupos. En el día 10, las concentraciones de proteína C-reactiva fueron levemente mayores en el grupo dexametasona que en el grupo placebo.
Las concentraciones de cortisol antes de comenzar los tratamientos del estudio fueron similares en ambos grupos. Se observó que la concentración de cortisol era de 10 μg/dl o menor en 30 pacientes (10%), entre ellos 18 de 149 pacientes (12%) estudiados en el grupo placebo y 12 de 141 pacientes (9%) estudiados en el grupo dexametasona. Entre los pacientes con cortisol bajo (< 10 μg/dl), la mortalidad, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos y el tiempo de hospitalización fueron similares en ambos grupos.
Se evaluó la función pulmonar en una visita de control en el día 30 en 93 pacientes (61%) en el grupo placebo y en 86 (57%) en el grupo dexametasona. No hubo diferencias en el volumen espiratorio máximo en 1 segundo (VEM1), VEM1/capacidad vital máxima o la capacidad pulmonar para difundir el monóxido de carbono.
El 69% de los pacientes finalizaron el relevamiento de calidad de vida RAND-36 en el día 3 (114 pacientes en el grupo placebo y 95 en el grupo dexametasona) y 157 pacientes (52%) lo finalizaron en el día 30. Aunque los pacientes tenían calidad de vida semejante en el día 3, los pacientes en el grupo dexametasona mostraron mejorías significativas en el funcionamiento social en el día 30 en relación con los del grupo placebo (P = 0,0091).
La hiperglucemia (glucosa no en ayunas > 11 mmol/17) fue más frecuente en el grupo dexametasona (67 [44%] pacientes) que en el grupo placebo (35 [23%]; P < 0,0001). Sin embargo, sólo siete pacientes (5%) en el grupo dexametasona y cinco (3%) en el grupo placebo necesitaron tratamiento hipoglucemiante durante su hospitalización (P = NS).
Se produjo sobreinfección en siete pacientes (5%) en el grupo dexametasona y cinco (3%) en el grupo placebo (P = NS).
Conclusiones
En este estudio, la mediana del tiempo de hospitalización de 7,5 días entre los pacientes con neumonía extrahospitalaria en el grupo placebo fue un día menor en el grupo dexametasona (reducción del 13%).
En un análisis secundario, los pacientes del grupo dexametasona tuvieron mejor calidad de vida que los que recibieron placebo con respecto al funcionamiento social a los 30 días de su hospitalización.
Estos datos apoyan la hipótesis de que la administración preocz de dexametasona cambia la respuesta inmunitaria y reduce así el tiempo de hospitalización en pacientes con neumonía extrahospitalaria. Esta regulación se muestra en el rápido regreso a las concentraciones normales de proteína C-reactiva e interleucina-6 observado en el grupo dexametasona.
Esos resultados coinciden con los de otros estudios que mostraron el efecto beneficioso de los corticoides en pacientes con neumonía extrahospitalaria.
Se puede entonces afirmar que la dexametasona reduce el tiempo de hospitalización cuando se la agrega a la antibioticoterapia en pacientes sin inmunodeficiencia con neumonía extrahospitalaria.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.