Introducción
La incidencia de anafilaxia varía ampliamente, con tasas de 3.2 a 60.0 casos cada 100.000 pacientes al año. Estas diferencias se atribuyen a las distintas definiciones de la enfermedad o a las características de los diversos estudios (pacientes internados o ambulatorios). Sin embargo, la variación relacionada con la localización geográfica constituye una variable poco estudiada. El gradiente descrito entre el norte y el sur de los EE.UU. para el uso del autoinyector de adrenalina (AIA) ha contribuido a postular la hipótesis de la influencia de la vitamina D y la exposición solar en los procesos alérgicos.

En este ensayo, los autores se propusieron la evaluación del impacto de la localización geográfica en la anafilaxia y la utilización de AIA en Australia, un país con una población étnicamente homogénea y una importante extensión en latitud.

Pacientes y métodos
Se obtuvieron datos del Australian Bureau of Statistics y de la Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. En la evaluación se incluyó información demográfica (edad, ingresos anuales, distribución por sexos, grupo étnico, nivel educativo, cantidad de convivientes, empleo, densidad poblacional, número de médicos y pediatras). Del mismo modo, se solicitó a las empresas proveedoras los datos vinculados con las prescripciones de AIA, en forma general, y en función del grupo etario y de la latitud y longitud del centro donde el medicamento había sido recetado.

El AIA es un fármaco que se comercializa en Australia de forma subsidiada para el tratamiento de emergencia de las reacciones alérgicas agudas con anafilaxia. La prescripción subsidiada incluye dos dispositivos para los pacientes menores de 18 años y un dispositivo para los adultos, si bien pueden adquirirse en más cantidad en forma privada.

Por otra parte, los autores reunieron información relacionada con los diagnósticos de alta de los hospitales de baja y mediana complejidad de Australia a partir de la base de datos del Australian Institute of Health and Welfare. Se consideraron los casos de anafilaxia secundarios a alimentos, fármacos, reacciones del suero y formas no clasificadas, mientras que fueron excluidos los episodios vinculados con picaduras de insectos, dada la imposibilidad de distinguirlas de otras reacciones tóxicas mediante el sistema de clasificación de la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Todos los datos reunidos se procesaron mediante pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p < 0.05 en dos dimensiones.

Resultados
Según los expertos, entre 2005 y 2007 se prescribieron 69.227 AIA (38 861 dispositivos de 0.3 mg y 30.366 dispositivos de 0.15 mg), de los cuales el 87% contaron con subsidio gubernamental. La mayor parte de las prescripciones se efectuó en los sujetos de menor edad, ya que el 20% y el 38% de las recetas se indicaron a individuos de entre 0 y 4 años y 5 y 14 años, en orden respectivo. Del mismo modo, las tasas de prescripción cada 100 000 pacientes al año fueron más elevadas entre los niños de hasta 4 años (n = 951) y de entre 5 y 14 años (n = 1 024), comparados con los individuos de al menos 15 años (n = 223) o la media de la población general (n = 324).

La prescripción de estos dispositivos fue mayor en las latitudes más australes del país, correspondientes a regiones de menor exposición solar (coeficiente beta no ajustado: -11.4; p < 0.001). A pesar del ajuste estadístico por múltiples variables (mediana de edad, sexo, ciudadanía, país de nacimiento, ingreso semanal, grupo étnico, proporción local de población indígena, índice de afluencia, educación y acceso a la atención médica), no se observaron modificaciones de significación en la relación entre la latitud y la tasa de prescripción de los AIA (coeficiente beta: -19.22; p < 0.001).

Los autores afirman que estos resultados fueron similares para cada subgrupo etario, tanto para la evaluación no ajustada como en el análisis multivariado. Las diferencias regionales resultaron más acentuadas en los pacientes pediátricos de hasta 4 años, con una probabilidad 6 veces mayor en el sur del país en relación con lo observado en el norte. No se describieron asociaciones entre la tasa de prescripción de los AIA y la densidad de población.

En el análisis univariado del total de la población de estudio no se identificó una relación entre los niveles de división estadística y la prescripción de los dispositivos. Sin embargo, se señala que la indicación de los AIA entre los niños de hasta 4 años fue más frecuente en las áreas de mayor desempleo, pero fue menos habitual en las regiones con más convivientes en cada hogar o con mayor proporción de población indígena.

Por otra parte, se identificaron 10 994 internaciones por anafilaxia entre julio de 2002 y junio de 2007. En la población general, la proporción de episodios atribuidos a alimentos, fármacos, reacciones del suero o casos indefinidos se estimó en 42%, 25%, 1% y 32%, en orden sucesivo. Las tasas específicas de internación por anafilaxia para cada grupo etario fueron más elevadas en los niños de hasta 4 años. Se observó que los índices de hospitalización por esta afección fueron más elevados en las regiones australes del país, si bien la diferencia no alcanzó niveles de significación estadística. Otras variables (longitud, sexo, cantidad de convivientes, ingreso semanal, número regional de médicos y densidad poblacional) no se asociaron con la tasa de internación por anafilaxia.

Discusión y conclusiones
Los expertos aseguran que la prescripción de los AIA en Australia presenta un gradiente significativo del sur al norte del país. Las mayores tasas verificadas en el sur de esa nación no parecen atribuirse a diferencias regionales demográficas, socioeconómicas, habitacionales o relacionadas con el acceso a la atención médica. La magnitud de estos hallazgos se refuerza como consecuencia del análisis de todos los dispositivos vendidos en Australia (con subsidio gubernamental o sin él) y de la información relacionada con las internaciones por anafilaxia. La tasa general anual de prescripción de los AIA en ese país fue de 349 dispositivos cada 100 000 pacientes al año, que se considera de nivel intermedio comaparado con otros países como Canadá o los EE.UU. (190 y 520 prescripciones en el mismo período, en orden respectivo). Como se ha descrito en otras publicaciones, los mayores índices de prescripción se observaron en los niños, como probable corolario de la mayor incidencia de alergia a los alimentos y de internaciones en ese grupo etario. Dado que las prescripciones de los AIA podrían reflejar con más precisión el riesgo de evaluación de futuros casos de anafilaxia que la cantidad de eventos pasados de la enfermedad, se estima que la cantidad de prescripciones supera el número real de episodios de anafilaxia. Esta observación coincide con la diferencia de hasta 23 veces en la proporción entre las prescripciones de estos dispositivos y el número de sus aplicaciones, así como la diferencia de hasta 10 veces entre el tratamiento ambulatorio de la anafilaxia y la cantidad de internaciones secundarias a la enfermedad.

Los expertos admiten que no fue posible distinguir entre las prescripciones iniciales y la reiteración de esta indicación, lo que podría asociarse con una estimación excesiva del uso de estos dispositivos. Asimismo, entre otros factores posibles de variación, se reconocen la precisión del diagnóstico y la presencia de comorbilidades, como el asma. Por otra parte, el gradiente entre el norte y el sur entre los niños australianos podría atribuirse a las diferencias en la prevalencia de alergia a los alimentos, que es la causa más frecuente de anafilaxia en este grupo poblacional. Esta relación entre la latitud y los procesos alérgicos ha sido descrita con anterioridad para el eccema atópico, la rinitis alérgica y la alergia a los alimentos en otras regiones del mundo.

Entre otros factores asociados con la patogénesis de la alergia a los alimentos, se propuso que los bajos niveles de vitamina D y la limitada exposición solar constituyen factores de riesgo. Ambos parámetros se vinculan con el sistema inmunitario, ya que el receptor de vitamina D se expresa en los linfocitos T, los neutrófilos y las células presentadoras de antígenos (células dendríticas, macrófagos). Esta hormona presenta efectos inmunomoduladores sobre las subpoblaciones de linfocitos TH1 y TH2. Asimismo, se presume que la insuficiencia de vitamina D se correlaciona con la patogénesis de enfermedades autoinmunes (diabetes tipo 1, esclerosis múltiple), infecciones y neoplasias.

Pese a que Australia se identifica con un elevado índice de cáncer de piel relacionado con la exposición solar, la deficiencia de vitamina D es frecuente. Mientras que las fuentes nutricionales de esta sustancia son escasas (aceite de pescado, soja fortificada, leche bovina), el 90% de la vitamina D se sintetiza en la piel por acción de la radiación ultravioleta. La ausencia de exposición solar es la principal causa de deficiencia de esta hormona en niños y adultos. Durante la primera infancia, los principales factores de riesgo son los niveles maternos de vitamina D, el fototipo oscuro y la lactancia prolongada de madres con insuficiencia de esta hormona.

Aunque la asociación no permite demostrar causalidad, los expertos mencionan que los datos reunidos en este análisis brindan una base científica para una evaluación más exhaustiva del vínculo entre la vitamina D y la patogénesis de la alergia y la anafilaxia durante las primeras etapas de la vida. Hasta disponer de mayor información a partir de estudios controlados y aleatorizados, los autores consideran que resulta prematuro elaborar programas sobre la exposición solar segura o el mayor aporte de vitamina D como medidas específicas de prevención de la anafilaxia.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica