Introducción
En la leche materna, el contenido de vitamina D es relativamente bajo. Por este motivo, el riesgo de raquitismo es mayor en los lactantes alimentados a pecho en forma exclusiva que no reciben esta vitamina de otras fuentes o en los que el tiempo de exposición a la radiación solar es insuficiente.

En 2003, la American Academy of Pediatrics (AAP) estableció la recomendación que todos los lactantes alimentados a pecho debían recibir 200 UI/día de vitamina D. En 2008 esta recomendación fue modificada y se estableció la dosis de 400 UI/día.

Este estudio se llevó a cabo para determinar la frecuencia de uso de suplementos de vitamina D en un grupo de lactantes de Seattle (Washington), ya que en esta área la lactancia materna es común durante los primeros 6 meses de vida. También se investigaron las razones que motivaron el cumplimiento de esta recomendación por parte de los padres o las causas por las cuales estos no adherían a la indicación, y se evaluó en qué medida el pediatra influía en esta decisión.

Materiales y métodos
El diseño de este estudio fue prospectivo y observacional. Participaron 44 pediatras que formaban parte de una red de atención primaria pediátrica del área de Seattle.

Para llevar a cabo la recolección de datos se confeccionaron dos tipos de encuestas, una dirigida a los pediatras y la otra dirigida a los padres. Los datos de las encuestas se recogieron entre julio de 2006 y junio de 2008.

Mediante las entrevistas entregadas a los profesionales se investigó cuál era la conducta que adoptaban frente a la recomendación de administrar suplementos de vitamina D a los lactantes alimentados a pecho. Luego, se compararon las respuestas obtenidas de los pediatras que seguían la recomendación con aquellas de los que tenían otra postura. También se aplicó un análisis de regresión para estudiar las diferencias observadas en las conductas adoptadas.

La otra encuesta se distribuyó entre los padres de niños con edades comprendidas entre los 6 y 24 meses, que concurrieron a la consulta en la red de atención. Esta encuesta fue anónima y se elaboró en inglés y español.

A los padres que participaron se les interrogó acerca de la alimentación inicial del lactante (lactancia materna o artificial). En los casos que respondieron lactancia materna, se pidió a los progenitores que aclararan durante cuánto tiempo recibieron leche materna y la cantidad de fórmula adaptada que consumían por día, a la vez que con qué frecuencia superaban las 16 oz/día de fórmula. También se investigó el uso de suplementos vitamínicos durante los 6 primeros meses de vida y de qué manera influía la recomendación del pediatra sobre la decisión de emplear estos suplementos. Asimismo, se pidió que indicaran la raza y el grupo étnico del lactante y que identificaran al profesional que atendió al niño durante los 6 meses siguientes al nacimiento.

La mayor parte del análisis se centró en los niños que se alimentaron principalmente con leche materna durante los primeros 6 meses de vida. Los niños que formaron parte de este grupo fueron los que recibieron menos de 8 oz diarias de fórmula adaptada durante estos meses y que nunca sobrepasaron las 16 oz diarias. Durante el análisis se calculó la frecuencia de administración de vitamina D en este grupo. También se examinó la prevalencia de la lactancia materna, la lactancia materna prolongada y del uso de suplementos de vitamina D según el grupo étnico y racial. Mediante un análisis de regresión logística se evaluaron las características y las ideas de los padres que se asociaron con la administración de esta vitamina. Las características que se tomaron en cuenta fueron la edad, el grupo étnico y la raza de los padres. Asimismo, las encuestas de los progenitores se vincularon con las que completaron los pediatras que trataron al lactante durante los 6 meses siguientes al nacimiento con el fin de establecer la asociación entre la administración de vitamina D al lactante y la postura del pediatra frente a la recomendación de este tratamiento.

Finalmente, todas las características o variables que en el análisis univariado se asociaron en forma significativa con el uso de vitamina D, se incluyeron en el modelo multivariado para identificar los factores independientes que se vincularon con la administración de esta vitamina en los lactantes alimentados a pecho.

Resultados
Cuarenta y cuatro pediatras completaron la encuesta. De estos, el 36.4% manifestaron recomendar suplementos de vitamina D a todos los lactantes alimentados a pecho, mientras que el 31.8% reconocieron que lo hacían sólo en el caso de los lactantes alimentados a pecho en los que el riesgo de raquitismo era alto. Seis (13.6%) pediatras contestaron que discutían las ventajas y desventajas del tratamiento con los padres y 8 (18.2%), que no comentaban el tema con los pacientes. Los profesionales que no difundían la recomendación estuvieron de acuerdo en mayor medida con la afirmación de que esta norma no fue elaborada sobre la base de trabajos científicos y también con la postura de que aconsejar el uso de vitamina D en lactantes alimentados a pecho podría alentar que algunas madres eligieran no amamantar a sus hijos.

Entre las 2.364 encuestas que contestaron los padres de los lactantes estudiados, se detectó que 1 945 niños se alimentaron con leche materna durante el primer mes de vida. La edad promedio de los participantes que se incluyeron en la investigación fue 12.1 meses. Asimismo, se registró que la proporción de niños de raza blanca fue mayor.

En 1.140 de los lactantes predominó la alimentación con leche materna durante los primeros 6 meses de vida. Entre estos, 180 recibieron vitamina D durante esos meses, lo que equivale al 15.9% de 1.139 (ya que en una de las encuestas faltaron los datos que hacían referencia al uso de esta vitamina). Mediante el análisis multivariado, la afirmación de los padres de que el pediatra había recomendado la administración de vitamina D o que en los niños la administración de suplementos vitamínicos era importante para la salud en general, fueron las únicas variables que se asociaron de manera positiva y estadísticamente significativa con el uso de esta vitamina. Por el contrario, la opinión de los padres de que la leche materna tiene todos los nutrientes necesarios y que se puede prescindir de las vitaminas, o que la administración de estos suplementos podría ser inconveniente fueron las variables que se relacionaron con el incumplimiento de la recomendación.

Los padres de 927 lactantes (que representaban el 81.3% de los niños en los que predominó la alimentación a pecho durante los primeros 6 meses de vida) señalaron como pediatra de sus hijos a profesionales que fueron encuestados en la investigación. El 23.5% de estos lactantes fueron atendidos por un profesional que manifestó haber recomendado la administración de vitamina D en los niños alimentados a pecho. Además, se observó que los sujetos que recibieron esta indicación reconocieron con mayor frecuencia que el médico aconsejó dicho tratamiento. Lo mismo ocurrió con el grupo de padres de niños hispanos.

Entre el total de padres encuestados, el 33.3% respondieron que se les indicó el uso de vitamina D y, dentro de este grupo, sólo el 44.6% cumplieron la recomendación.

En el grupo de progenitores de lactantes en los que predominó la alimentación a pecho durante los primeros 6 meses de vida, el 67 % coincidieron con la idea de que la leche materna contiene todos los nutrientes necesarios, razón por la cual se puede prescindir de los suplementos vitamínicos. Entre estos últimos, sólo el 3% de los niños recibieron el tratamiento.

El uso de vitamina D en los niños alimentados a pecho se incrementó durante los dos años que duró la investigación y el aumento fue más notorio durante el último tercio del período estudiado.

Discusión
Los resultados del estudio indican que dentro del grupo de pacientes en los que predominó la alimentación a pecho durante los 6 primeros meses de vida, una minoría pequeña recibieron suplementos de vitamina D durante dicho período. Solamente un tercio de los padres de niños alimentados a pecho manifestaron haber recibido la recomendación por parte del pediatra y sólo el 44.6% de estos cumplieron el tratamiento. Esto se podría explicar, en parte, por el hecho de que el 67% de estos sujetos estuvieron de acuerdo con la idea de que se puede prescindir de los suplementos de vitamina D debido a que la leche materna contiene todos los nutrientes necesarios. A su vez, en este grupo la tendencia de administrar esta vitamina a los lactantes fue 9 veces menor (en comparación con la de los padres que no estuvieron de acuerdo con esta afirmación). 

Inicialmente, la recomendación de este tratamiento en los niños alimentados a pecho se anunció con el fin de evitar el raquitismo. Sin embargo, existen indicios que hacen suponer que la administración de vitamina D podría atenuar otros procesos patológicos en la población infantil. La difusión de esta información a través de bibliografía científica y los medios de prensa, aumentó el interés por el uso de este tratamiento en los lactantes. En esta investigación se detectó que el empleo de este suplemento vitamínico aumentó de manera significativa durante el último tercio del período estudiado (desde el final de 2007 hasta la mitad de 2008), hecho que coincidió con la difusión de publicidad relacionada con el tema. No obstante, en este último período menos de un cuarto de los padres de los lactantes alimentados a pecho cumplieron con la recomendación.

En la población estudiada, la prevalencia de la lactancia materna fue alta y el porcentaje de niños que se alimentaron a pecho durante el primer mes de vida fue del 82.6%. Más aún, de los 2.364 lactantes que se incluyeron en la investigación, en 1.140 (48.2%) de ellos predominó la alimentación a pecho durante los primeros 6 meses de vida. Dicho porcentaje superó al observado a nivel nacional.

Según los autores, el porcentaje alto de niños alimentados a pecho que se detectó en este estudio podría estar relacionado con la resistencia de los pediatras a la recomendación del uso de vitamina D en estos niños, ya que muchos de los profesionales coincidieron con la idea de que aconsejar este tratamiento podría promover el abandono de la lactancia materna. Otra de las razones que podría interferir con la decisión del médico de indicar esta práctica es la creencia de los progenitores de que la leche materna contiene todos los nutrientes necesarios para el lactante.

En esta investigación, el 68% de los pediatras encuestados aconsejó el uso de vitamina D en algunos o en todos los lactantes alimentados con leche materna. Este porcentaje es mayor que el observado en encuestas previas a la difusión de la recomendación de la AAP en 2003, aunque es menor al porcentaje que se registró en un estudio reciente que incluyó a 128 pediatras.

Conclusiones
Los resultados se esta investigación sugieren que el uso de vitamina D estaría fuertemente relacionado con las recomendaciones impartidas por el pediatra. También demuestran que la idea de que la leche materna contiene todos los nutrientes necesarios es muy aceptada por los padres y que a veces puede interferir con la decisión del pediatra de aconsejar el uso de esta vitamina. Por lo tanto, los autores opinan que todas las medidas relacionadas con este tema estén dirigidas a aumentar la adhesión de los pediatras a la recomendación de la AAP y a promover el uso de suplementos de vitamina D en los lactantes alimentados a pecho. También sostienen que sería importante implementar campañas educativas destinadas a los padres.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica