Introducción
Las propiedades antirraquíticas y el papel de la vitamina D en la homeostasis del calcio y del fósforo son bien conocidas. En las últimas décadas, varios estudios han documentado los papeles no tradicionales de esta vitamina y las consecuencias adversas de su déficit en diversas condiciones, como la salud ósea, el cáncer, la enfermedad cardiovascular, la intolerancia a la glucosa, la hipertensión arterial, algunas enfermedades infecciosas, la esclerosis múltiple y la diabetes mellitus tipo 2. A diferencia de los efectos sobre la salud ósea –demostrados en estudios clínicos aleatorizados–, las pruebas para la mayoría de los demás beneficios potenciales suelen considerarse menos definidas; no obstante, varios estudios in vitro, en animales, clínicos y epidemiológicos apoyan estos beneficios.
Autier y Gandini identificaron 18 estudios aleatorizados del consumo de vitamina D, informaron resultados sobre la mortalidad total y realizaron un metaanálisis al respecto. Estos estudios se efectuaron para otros criterios principales de valoración. Los individuos asignados al azar a vitamina D presentaron una reducción del 7%, estadísticamente significativa, de la mortalidad por todas las causas. La disminución fue del 8% en los estudios en los que la intervención fue de al menos 3 años y también del 8% para aquellos con un grupo control con placebo.
Según el autor del presente trabajo, el metaanálisis fue hábilmente realizado, con la salvedad de algunas cuestiones: mientras que los resultados fueron estadísticamente significativos y no hubo pruebas de sesgos de publicación, el límite superior del intervalo de confianza del 95% del riesgo relativo fue 0.99, por lo que el azar aún podía ser una posibilidad. No se observó beneficio estadísticamente significativo en ninguno de los estudios individuales, pero cada uno de los 5 estudios más grandes halló un riesgo inferior no significativo similar en magnitud al resultado total. Este análisis excluye cualquier tipo de sorpresa negativa respecto del consumo de vitamina D en las dosis administradas en los estudios, que variaron de 300 a 2 000 UI/d. El consumo diario promedio de vitamina D ajustado por el tamaño del estudio fue de 528 UI y las dosis de vitamina D variaron principalmente entre 400 y 800 UI/día.
Además, deben tenerse en cuenta las características de los sujetos incluidos en los estudios. En general, fueron incluidos individuos sanos, pero la mayoría de los trabajos se basaron en participantes con elevado riesgo de fracturas y un estudio pequeño fue diseñado para examinar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. La mayoría de los sujetos eran de mediana edad o ancianos y los niveles iniciales de 25-hidroxivitamina D variaron entre 8.8 y 30.1 ng/ml. La adhesión fue de 47.7% a 95% y la diferencia en los niveles de 25-hidroxivitamina D entre el grupo de tratamiento y el grupo control fue de 1.5 a 5.2 veces. El seguimiento medio fue de 6 meses a 7 años, con una media de duración ajustada al tamaño del estudio de 5.7 años. Dadas las diferencias entre los estudios, resulta sorprendente la ausencia de heterogeneidad estadística entre los resultados, aunque las pruebas pueden no tener suficiente poder para detectar heterogeneidad.
El análisis no pudo considerar las causas específicas de muerte. Para tener un efecto mensurable sobre la mortalidad total para un grupo de edad mediana-avanzada, debería esperarse el efecto de algunas de las causas principales de muerte, como enfermedad cardiovascular y cáncer. Dados los tiempos breves de los estudios, los efectos observados deberían ser de causas de muerte con latencias relativamente cortas. Por ejemplo, si la vitamina D previniera las muertes estacionales por neumonía o gripe, el efecto sería casi inmediato. Si ésta tuviera un efecto adicional sobre la evolución de las enfermedades crónicas, que suelen tener latencias prolongadas, estos estudios podrían haber subestimado el beneficio total del suplemento con vitamina D. Respecto del cáncer, existen algunas pruebas sobre la influencia de la vitamina D sobre la incidencia y supervivencia. Los resultados de este metaanálisis pueden ser más relevantes para cualquier beneficio sobre la supervivencia y podrían subestimar el beneficio sobre la reducción de la mortalidad si la vitamina D también fuera importante para influenciar la incidencia de cáncer. Además, este análisis no capturaría los beneficios propuestos de la vitamina D sobre condiciones que aparecen tempranamente en la vida, como la diabetes tipo 1 y la esclerosis múltiple.
El autor cuestiona si debería sorprender que la vitamina D tenga tanta variedad de beneficios sobre la salud e influencia sobre la mortalidad. Otro interrogante es por qué los resultados obtenidos con la vitamina D parecen contrastar con estudios recientes con micronutrientes, como vitamina E y beta caroteno, que no mostraron beneficios sobre la mortalidad e, incluso, causaron efectos adversos. La vitamina D puede ser diferente en un sentido. Los beneficios propuestos de la vitamina E y el beta caroteno se basaron en la noción dudosa de que el aporte de una dosis no fisiológica de un antioxidante podría prevenir varias condiciones asociadas con estrés oxidativo. Por el contrario, al aumentar el consumo de vitamina D, podría corregirse la deficiencia causada primariamente por la carencia de la fuente natural de vitamina D, que es la exposición solar. A través de la evolución, la vitamina D se ha integrado a diversas funciones celulares. Se emplea en varios sistemas endocrinos, autocrinos y paracrinos, como un importante regulador de la expresión génica. También parece ejercer un papel importante en la regulación de la proliferación y diferenciación celular. Por lo tanto, su deficiencia podría contribuir con la carcinogénesis. También se demostró que la vitamina D es importante para la inmunidad innata y la síntesis de péptidos antibióticos, como la catelicidina, por lo que su deficiencia podría contribuir con enfermedades como la tuberculosis.
El talón de Aquiles del sistema de la vitamina D es que la molécula precursora, el colecalciferol, depende por completo de la exposición solar o de la ingesta alimentaria. Como especie, los seres humanos no tienen la misma exposición solar que en el pasado y las fuentes alimentarias de vitamina D son mínimas. Durante la mayor parte de la evolución humana, cuando se conformaba el sistema de la vitamina D, el nivel “natural” de 25-hidroxivitamina D era ≥ 50 ng/ml. En la sociedad moderna, pocos individuos alcanzan niveles tan altos y son frecuentes los niveles inferiores a 10 o 15 ng/ml. Los esfuerzos para evitar la exposición solar excesiva –especialmente en niños y adolescentes de tez muy clara– son importantes, pero la evitación extrema puede haber contribuido con las deficiencias extendidas de vitamina D. Dada la capacidad bloqueante de los rayos UB-V de la melanina, la mayoría de los individuos de tez oscura que viven en climas templados presentan niveles de vitamina D que no se acercan a los óptimos. Recientemente, un número creciente de investigadores de varios campos ha llegado a la conclusión de que los niveles de vitamina D resultan inadecuados para una salud óptima.
El análisis de Autier y Gandini excluye cualquier posibilidad de un efecto adverso no anticipado con el empleo prolongado de vitamina D, al menos en dosis hasta 800 UI/día. Así, la preocupación excesiva frecuente por la hipercalcemia debería dejarse de lado. Una revisión reciente concluyó que el límite superior para el consumo de vitamina D en adultos debería ser de 10.000 UI/día, y puede llegar hasta 20.000 UI/d, proveniente de la exposición solar. Nunca se han publicado casos de efectos tóxicos de la vitamina D, secundarios a la exposición solar.
Dada la elevada probabilidad del beneficio para al menos algunos de los varios trastornos asociados con el déficit de vitamina D, y la baja probabilidad de daño, parece prudente que los médicos soliciten la medición de los niveles de 25-hidroxivitamina D en sus pacientes. Si bien el nivel óptimo de esta vitamina aún no ha sido establecido, el valor entre 30 y 40 ng/ml parece ser razonable, basado en múltiples criterios de valoración. Sobre la base de los niveles medios de 25-OH-vitamina D alcanzados en las intervenciones, muchos individuos tratados con suplementos de 800 UI/d no alcanzarán la meta de 30 ng/ml. La exposición solar tiene influencia sobre el consumo requerido. Un individuo con escasa exposición solar puede requerir 1 000 a 2 000 UI/d para alcanzar niveles de 30 a 40 ng/ml. Idealmente, la forma de vitamina D empleada debería ser colecalciferol (vitamina D3) más que ergocalciferol (vitamina D2), que podría no ser tan eficaz.
El autor señala que, al tener en cuenta los problemas de salud asociados con la deficiencia de vitamina D, junto con los resultados del presente metaanálisis, una actitud más proactiva para identificar, prevenir y tratar la deficiencia de vitamina D debería formar parte de la atención médica de rutina. También destaca que aún deben debatirse el papel de la exposición moderada a la luz solar, la fortificación de alimentos con vitamina D y una dosis más elevada de suplementos para adultos.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica