Introducción
El presente trabajo fue llevado a cabo para reemplazar el informe de 2003 de la American Academy of Pediatrics (AAP) sobre las recomendaciones de la ingesta necesaria de vitamina D en lactantes (a partir de 2 meses de vida), niños y adolescentes, equivalente a 200 UI/día. Las nuevas directrices promueven el aumento de dicha ingesta a 400 UI/día para todos los lactantes (comienzo a los pocos días de vida), niños y adolescentes.
En los niños, el raquitismo es una enfermedad atribuible a la insuficiente incorporación de vitamina D o a la baja exposición a la luz solar. A pesar de conocerse la posibilidad de evitar la enfermedad mediante el suplemento vitamínico, continúan notificándose casos de raquitismo secundarios al aporte insuficiente de vitamina D y la baja exposición solar, tanto en Estados Unidos como en otras naciones occidentales. Este hallazgo es especialmente llamativo en los lactantes alimentados a pecho exclusivo y en los individuos de piel más oscura. A su vez, la afección no es exclusiva de los lactantes y los niños; según datos recientes, los adolescentes también podrían verse afectados.
El pico de incidencia de esta enfermedad se ubica entre los 3 y los 18 meses de edad. El déficit vitamínico precede a la instauración clínica del cuadro. Por medio de una revisión retrospectiva de una cohorte de niños que sufrían déficit de vitamina D se observaron 2 tipos de presentaciones. Una de ellas correspondió a hipocalcemia sintomática y ocurrió durante los períodos de crecimiento acelerado y antes de las manifestaciones radiológicas o físicas. La segunda fue la de una enfermedad crónica, con alteraciones de la mineralización ósea evidentes, acompañadas de normocalcemia o hipocalcemia asintomática.
La vitamina D tiene 2 formas químicas: D2 (ergocalciferol, sintetizado por las plantas) y D3 (colecalciferol, sintetizado por los mamíferos). Para los seres humanos la principal fuente es la D3, que se sintetiza en la piel a partir de una serie de modificaciones del colesterol por acción de la luz UV-B. Luego de este primer paso, la vitamina D3 sufre reacciones de hidroxilación a nivel hepático [25(OH)D] y renal [1,25(OH)2D]. La presencia de esta vitamina como ingrediente natural de las comidas es limitada en la mayoría de las dietas; puede ser significativa si se incorporan pescados con alto contenido graso y ciertos aceites de pescado, hígado y grasa de mamíferos acuáticos.
En los seres humanos adultos este compuesto, según investigaciones recientes, desempeña un papel vital en el mantenimiento de la inmunidad innata. Incluso, otros estudios prospectivos observacionales sugieren que los suplementos vitamínicos D durante la infancia podrían disminuir la incidencia de diabetes mellitus tipo 1.
Recomendaciones para la ingesta diaria de vitamina D en lactantes y niños
Las recomendaciones previas de la AAP se basaron en las respectivas del Medicine Institute y la National Academy of Science Panel for Vitamin D en 1997 que sugerían una ingesta de vitamina D de 200 UI/día. Estas instituciones se fundamentaron en investigaciones que demostraron que tal dosis evitaba la aparición de signos físicos de déficit de vitamina D y mantuvo concentraciones de 25(OH)D > 27.5 nmol/l (11 ng/ml). Tales directrices no tuvieron en cuenta 50 años de experiencia clínica que demostraron que 400 UI/día de vitamina D no sólo evitan el raquitismo sino que también lo tratan.
Debido a la asociación de la deficiencia de vitamina D con diversos parámetros, como PTH, insulinorresistencia, mineralización ósea, entre otros, surgió el interrogante respecto de si las recomendaciones vigentes son adecuadas. Ello condujo a la búsqueda informática que determinó que las concentraciones plasmáticas de 25(OH)D < 50 nmol/l corresponden a deficiencia de vitamina D, mientras que los valores entre 50 y 80 nmol/l, a insuficiencia de vitamina D.
Exposición solar y vitamina D
La exposición corporal total a la luz solar estival durante 10 a 15 minutos promueve, en un adulto de piel clara, la generación de 10.000 a 20.000 UI de vitamina D3 en 24 horas; en aquellos con piel más oscura se necesitan 5 a 10 minutos adicionales. El tiempo de exposición está sujeto a otra serie de factores que dificultan determinar su cantidad adecuada. A su vez, diversas instituciones (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], American Cancer Society, AAP) recomiendan limitar la exposición solar para evitar el cáncer de piel.
El embarazo, la vitamina D y el feto
Diversos datos señalan que las embarazadas requieren dosis diarias superiores a 1.000 UI de vitamina D para alcanzar concentraciones plasmáticas de 25(OH)D > 50 nmol/l. La importancia de estos hallazgos, para quienes se dedican a la pediatría, radica en que las mujeres que padezcan déficit de vitamina D darán a luz individuos con igual déficit.
Las embarazadas con mayor riesgo de presentar déficit (baja exposición solar o piel oscura) necesitarían suplementos adicionales de vitamina D durante la gestación y la lactancia.
Varias investigaciones en seres humanos demostraron una fuerte correlación entre los niveles de 25(OH)D maternos y fetales. Ante un déficit materno grave de vitamina D el feto rara vez presenta raquitismo intrauterino, pero lo manifiesta después del nacimiento.
También se observó que esta vitamina mejora el desarrollo fetal en cuanto a la formación dental, ósea y, quizá, global.
Una cantidad creciente de datos proponen que esta vitamina es esencial tanto para la salud materna como para el desarrollo fetal. Los profesionales dedicados al cuidado obstétrico deberían controlar las concentraciones de 25(OH)D en la embarazada y cerciorarse de que sean > 80 nmol/l.
Consecuencias en el lactante del suplemento vitamínico D materno durante la lactancia
Durante el amamantamiento, 400 UI/día de vitamina D son insuficientes para evitar que el lactante se enfrente a un riesgo elevado de presentar déficit de esta vitamina o raquitismo; el peligro es aún mayor en quienes tienen piel más oscura.
Si el suplemento vitamínico se suministra a la madre en altas dosis pueden alcanzarse concentraciones adecuadas para el lactante. Esta medida, sin embargo, no está validada ni ha demostrado ser inocua, por lo que queda como única opción indicar el suplemento con vitamina D3 a los lactantes.
Gracias a los datos disponibles es posible determinar que: 1) el déficit de vitamina D puede ocurrir a temprana edad, 2) las concentraciones de 25(OH)D son muy bajas en los lactantes que no reciben suplemento, 3) la exposición solar necesaria para mantener niveles adecuados de 25(OH)D es muy difícil de determinar, 4) en los lactantes, las concentraciones plasmáticas de 25(OH)D > 50 nmol/l se mantienen debido a la incorporación de 400 UI/día de vitamina D. Por todo lo expuesto, en los lactantes se recomienda suplementar 400 UI/día de vitamina D,
independientemente si están o no alimentándose con leche de fórmula, a partir de los primeros días de vida y durante toda la niñez.
Suplemento vitamínico D durante la niñez tardía y la adolescencia
El déficit de vitamina D no es exclusivo de la niñez; puede presentarse en cualquier momento de la vida, sobre todo en los de mayor vulnerabilidad (crecimiento pondoestatural o cambios fisiológicos acelerados). Algunos datos indican que entre el 16% y 54% de los adolescentes tienen valores séricos de 25(OH)D < 50 nmol/l. Todos los estudios sobre esta temática coinciden en que los adolescentes de raza negra tienen valores inferiores de 25(OH)D. Resulta muy difícil, en esta población, la incorporación de 400 UI/día de vitamina D dadas las características de las dietas actuales; por ello se recomienda su suplemento. Asimismo, para asegurar un desarrollo óseo saludable, también debería asegurarse una adecuada ingesta de calcio.
Resumen de las directrices
Para evitar el raquitismo y el déficit de vitamina D en lactantes, niños y adolescentes, se recomienda la ingesta de 400 UI/día de vitamina D.
Los autores proponen:
1) Todos los lactantes deberían recibir, desde los primeros días de vida, 400 UI de vitamina D. Este suplemento debería ser continuo, a menos que el lactante se habitúe a la ingesta de 1 litro de leche entera (no se estimula su uso antes de los 12 meses de edad) o de fórmula fortificada con vitamina D. En los niños entre 12 meses y 2 años de edad con problemas o antecedentes heredofamiliares de sobrepeso u obesidad, dislipidemia o enfermedad cardiovascular, se cree apropiado el uso de leche con bajo tenor graso.
2) Todos los lactantes que no se alimentan con pecho materno y los niños de mayor edad que ingieren < 1 000 ml/día de leche de fórmula fortificada con vitamina D o leche entera deberían recibir 400 UI/día de suplemento de vitamina D. También se pueden incluir otras fuentes, como alimentos fortificados.
3) Los adolescentes que no obtengan diariamente 400 UI de vitamina D mediante la dieta, deberían recibir 400 UI/día como suplemento.
4) A partir de los datos vigentes, las concentraciones séricas de 25(OH)D en lactantes y niños deben ser > 50 nmol/l (20 ng/ml).
5) En niños expuestos a un riesgo elevado de presentar déficit de vitamina D, como por ejemplo aquellos que padecen malabsorción de grasas o están en tratamiento antiepiléptico crónico, pueden experimentar déficit de esta vitamina, incluso con suplementos diarios de 400 UI. En estos casos pueden ser necesarias dosis superiores y controles mediante análisis de laboratorio (por ejemplo, 25(OH)D y PTH plasmáticas). Si se indica suplemento vitamínico, la concentración sérica de 25(OH)D debe controlarse cada 3 meses hasta alcanzar los valores normales. En cambio, las cifras de PTH en plasma y otros marcadores de mineralización ósea se controlarán cada 6 meses hasta obtener resultados normales.
6) Tanto los pediatras como otros profesionales de la salud deberían favorecer el acceso de esta medicación a todos los niños de la comunidad, sobre todo a los expuestos a mayor riesgo.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica