La fuente principal de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con los catéteres intravasculares ha sido un interrogante clínico y de investigación durante más de 30 años. Durante ese tiempo, se ha pasado de considerar la existencia de una sola fuente que predomina en todos los cuadros clínicos hasta un concepto más realista que acepta que la piel del sitio de inserción del catéter y el centro del catéter y el conector (es decir, una fuente intraluminal y otra extraluminal) son importantes y que hay programas de prevención de máxima eficacia para abordar las diferentes fuentes de infección.
Siempre se ha debatido acerca de la vía que siguen los microbios hasta infectar los catéteres intravasculares; la vía extraluminal deriva del sitio de inserción del catéter en la piel o la vía intraluminal, a partir de la punta del catéter, de la conexión del tubo del catéter o, con menos frecuencia, la contaminación intravenosa por líquidos.
La mayoría de las pruebas sugieren que, en general, la fuente de la infección extraluminal predomina en los catéteres colocados por un período más corto de tiempo, mientras que el origen intraluminal predomina en los catéteres que permanecen durante tiempos prolongados. En un estudio de 25 infecciones del torrente sanguíneo por catéteres a corto plazo (ITSCCP), que utilizó la huella dactilar molecular para confirmar la fuente de la infección, 15 tuvieron un origen extraluminal; 3 de fuente intraluminal y 7 podrían haber tenido su origen en cualquiera de la fuente.
En un marcado contraste, un estudio de 24 ITSCCP a largo plazo se comprobó que 5 eran de origen extraluminal, 16 intraluminal, 2 podría haber surgido a partir de cualquier fuente y, en 1 caso, la siembra hematógena provino del catéter. En otro estudio que utilizó las huellas dactilares moleculares, la duración media de la cateterización fue de 14 días para las ITSCCP, con un descenso confirmado de la fuente extraluminal; 24 días cuando la fuente fue extraluminal o intraluminal y, 64 días cuando la fuente fue confirmada como intraluminal.
La colonización intraluminal con microbios productores de biofilm fue más extendida después de la cateterización prolongada en un estudio que halló que más del 40% de la superficie intraluminal en el sitio de entrada del catéter estaba cubierta de biofilm a los 30 días, en comparación con solo el 15% en la superficie intraluminal de los catéteres en su lugar, <10 días. En un estudio de pacientes con catéteres de hemodiálisis, se hicieron hemocultivos semanales por tracción del catéter. Si un cultivo de sangre por extracción del catéter revelaba el crecimiento microbiano, luego los hemocultivos se hacían semanalmente por extracción percutánea. De los 31 pacientes, 21 desarrollaron hemocultivo positivo en un tiempo de permanencia media de 27 días. De estos 21 pacientes, 12 mostraron posteriormente un crecimiento microbiano concordante con los hemocultivos obtenidos por vía percutánea, en un tiempo medio de 32 días después del primer cultivo positivo. Estos hallazgos sugieren que la colonización concordante del catéter, medida por los hemocultivos positivos extraídos del catéter se produce en los catéteres de larga duración, y si no se controla, puede conducir a una verdadera ITSCCP.
Las ITSCCP derivadas del sitio de inserción son extraluminales, por lo que la adecuada antisepsia de la zona de inserción reduce el riesgo de estas infecciones. Las ITSCCP derivadas de una fuente intraluminal reflejan una brecha en la técnica aséptica en el momento de la manipulación de los catéteres, tapas, conectores o llaves de paso o, la contaminación de la misma infusión. En un estudio, el 31% de las enfermeras no desinfectaron los conectores del catéter sin aguja antes de acceder a ellos y el 17%.
De las muestras de sangre “descartada” a partir de la sangre extraída a través de estos conectores sin aguja tenían crecimiento microbiano. Esto puede reflejar la falta de tiempo para limpiar adecuadamente los conectores antes de acceder a ellos, una formación profesional inadecuada o ambos. Del mismo modo, independientemente, una relación enfermera-paciente baja, aumenta el riesgo de infección del catéter, probablemente reflejando fallas en la técnica aséptica. Del mismo modo, hay enfermeras insuficientemente capacitadas que trabajan en una unidad de cuidados intensivos, lo cual aumenta en forma independiente el riesgo de estas infecciones.
Algunos conectores sin aguja se asocian con una mayor incidencia de infección del catéter, probablemente de origen intraluminal. Esto puede deberse a la dificultad de limpiar la superficie de algunos conectores que se comercializan en la actualidad, la incapacidad para desinfectar los componentes del conector interno o problemas de comportamiento, como se señaló anteriormente, lo que hace que la desinfección de los conectores antes de ser utilizados sea subóptima, o incluso, que no se desinfecten. Por otra parte, algunos estudios han comprobado que con el uso de de conectores con aguja el riesgo de colonización es menor, lo que sugiere que con los dispositivos de uso clínico actual probablemente haya diferencias en el riesgo de contaminación del torrente sanguíneo.
Conclusiones
Tanto la vía de infección extraluminal como intraluminal es importante en la patogénesis de las infecciones relacionadas con los catéteres venosos centrales. Inmediatamente después de la inserción, la vía de infección predominante es la extraluminal, mientras que la vía intraluminal predomina después de un tiempo de permanencia más prolongado del catéter.
Por lo tanto, el cuidado en la inserción del catéter ayudará a prevenir las ITSCCP que se producen a los pocos días del cateterismo y el cuidado en el mantenimiento del catéter ayudará a prevenir las infecciones posteriores. Los cambios de comportamiento derivados de la educación, basada en la evidencia sobre la inserción del catéter y la utilización de un paquete de mantenimiento, como así la promesa de catéteres nuevos y de novedades en los conectores, apósitos antimicrobianos y soluciones para el lavado del catéter reducirán aún más el riesgo de infecciones relacionadas con el catéter.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) www.vihda.gov.ar
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