Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) aumenta la morbilidad, mortalidad, duración de la estadía hospitalaria y costos, después de los procedimientos quirúrgicos [1-3]. Una reciente revisión Cochrane de agentes antisépticos preoperatorios no logró alcanzar una conclusión definitiva y recomendó investigación primaria adicional [4]. La revisión de Cochrane estuvo restringida sólo a la cirugía limpia y consideró todos los métodos y agentes antisépticos. Desde la misma, se han publicado varios ensayos controlados y randomizados.

La antisepsia preoperatoria de la piel se basa en el conocimiento de que la piel del paciente es una fuente significativa de patógenos [5]. La povidona iodada y la clorhexidina destruyen la integridad estructural bacteriana y han sido estudiadas extensamente [6]. La evidencia reciente favorece a la clorhexidina como un antiséptico de la piel antes de la inserción de un catéter venoso central [7]. El agente preferido para la preparación preoperatoria de la piel es aún desconocido. Los autores condujeron una revisión sistemática y un meta-análisis para determinar si la povidona iodada o la clorhexidina deben ser el agente preferido para la limpieza de la piel antes de la cirugía limpia-contaminada.

Métodos

La revisión sistemática y el meta-análisis fueron realizados de acuerdo con las guías de PRISMA [8]. Se buscó en las bases de datos Medline y Embase, en enero de 2010, usando los términos ´povidone-iodine´, ´chlorhexidine´ y ´iodine¨.  Se efectuó una búsqueda suplementaria en febrero de 2010 utilizando los términos ¨surgical wound infection´ y ¨desinfection¨. Se buscaron resúmenes elegibles en las conferencias de procedimientos de los congresos de cirugía general mayor y ginecología (Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, American College of Surgeons Annual Congress, America Congress of Obstetrics and Gynecology, British International Congress of Obstetrics and Gynaecology), desde 2000 hasta 2010. Las listas de referencias de los reportes elegibles fueron examinadas para identificar estudios potenciales adicionales. Los sitios en Internet de los fabricantes fueron investigados en búsqueda de publicaciones relevantes o presentaciones.

Los estudios elegibles para su inclusión en el meta-análisis fueron los que cumplieron con los siguientes criterios: ensayo clínico, conducido en pacientes de 18 o más años de edad y. al menos, un objetivo clínico final reportado por los autores del ensayo. Dos revisores evaluaron individualmente los reportes de los ensayos para determinar su elegibilidad. La calidad del ensayo fue evaluada utilizando el puntaje de Jadad [9]. Este puntaje asigna puntos a la randomización, doble-ciego y reporte de pérdidas debidas a retiros y abandonos. Los puntajes potenciales van desde 0 a un máximo de 5.

El objetivo primario del meta-análisis fue la ISQ postoperatoria. El objetivo secundario fue la infección intraabdominal. Los datos fueron ingresados en una planilla del programa Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, Washington, USA) para el análisis. Los odds ratios recolectados (OR), con intervalo de confianza del 95%, fueron calculados utilizando el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird, que fue conceptuado como el más apropiado dado que la naturaleza de la población quirúrgica es inherentemente heterogénea [10]. La heterogeneidad fue evaluada utilizando la prueba Q de Cochrane. En la misma, una P < 0,050 indicó una heterogeneidad significativa entre los estudios recolectados. Los desvíos fueron evaluados mediante inspección visual del funnel plots  y con la prueba de Egger. La significación en la prueba de Egger fue fijada en el 10%. Para todas las otras pruebas, el nivel de 5% fue considerado como significativo [11]. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Statsdirect 2.5.7 (Statsdirect, Altrincham, UK).

Resultados

De 21 estudios potencialmente relevantes identificados en la revisión sistemática [12-32], seis fueron finalmente elegibles para el meta-análisis [12-16,31]. La revisión de los sitios en Internet de los fabricantes brindó un resumen potencial. Luego de contactar al fabricante se comprobó que el estudio había incluido voluntarios sanos, por lo que no fue elegible [33]. Uno de los estudios incluidos empleo un diseño secuencial en lugar de una asignación al azar.

Todos los seis estudios reportaron tasas de infección postoperatoria del sitio quirúrgico. La ISQ ocurrió en 145 (5,7%) de 2.529 pacientes que tuvieron antisepsia con clorhexidina y en 198 (7,9%) de los 2.502 pacientes que tuvieron antisepsia con povidona iodada. Esto produjo una recolección de OR de 0,68 (0,50 a 0,94; P = 0,019). No hubo evidencia de heterogeneidad (prueba Q de Cochrane 8,21, 5 d.f; P = 0,144) o de desvío (prueba de Egger -0,35; P = 0,789). El análisis se repitió después de excluir el estudio secuencial de Swenson y col. [14]. La ISQ ocurrió en 93 (6,1%) de 1.535 pacientes tratados con clorhexidina, en comparación con 149 (9,8%) de los 1.515 que recibieron povidona iodada. Este análisis de sensibilidad produjo una recolección de OR de 0,58 (0,44 a 0,75; P < 0,001). No hubo evidencia de heterogeneidad (prueba Q de Cochrane 2,34, 4 d.f; P = 0,672) o de desvío (prueba de Egger 0,14; P = 0,868).

La sepsis intraabdominal fue reportada en tres ensayos [12,14,31]. Globalmente, las infecciones intraabdominales ocurrieron en 38 de 1.803 (2,1%) pacientes tratados con clorhexidina versus 39 de 1.812 (2,2%) pacientes que recibieron povidona iodada. La recolección de OR para la infección intraabdominal fue de 0,98 (0,53 a 1,86; P = 0,971).  No hubo evidencia de heterogeneidad (prueba Q de Cochrane 3,05, 2 d.f; P = 0,217). Hubo insuficientes estudios para realizar la prueba de Egger.

Discusión

Se han hecho grandes esfuerzos para reducir la ISQ mediante la comparación de diferentes regímenes antibióticos profilácticos [34-36}. Otros factores tales como la normotermia y la terapia con oxígeno suplementario también pueden reducir la ISQ, aunque la evidencia para la última es conflictiva [27-29]. No obstante, la elección de la antisepsia preoperatoria del sitio quirúrgico sigue siendo controversial y los cirujanos han debatido por mucho tiempo la preparación de la piel.

Los estudios de los antisépticos para la piel han tendido a usar objetivos finales variables, haciendo difícil la interpretación de los resultados [17,20]. Por ejemplo, la naturaleza limpia de la cirugía ortopédica es tal, que la infección es muy rara. Consecuentemente, los ensayos ortopédicos han confiado en los cultivos cuantitativos y cualitativos de la piel, para determinar la eficacia de las soluciones antisépticas [17,20]. Esos resultados son difíciles de comparar y se requiere idealmente un gran ensayo para validarlos como marcadores sustitutos confiables de la infección clínica. Además, los hallazgos de los ensayos realizados en cirugías limpias pueden no ser generalizables para los pacientes sometidos a cirugía general limpia-contaminada y a los procedimientos ginecológicos.

La superioridad de la clorhexidina sobre la povidona iodada ha sido demostrada antes de la inserción de los catéteres venosos centrales [7,24-29]. Se trata de un procedimiento limpio y más breve que las operaciones incluidas en este meta-análisis. A pesar de ello, la clorhexidina confirió una reducción significativa de la ISQ. Existen algunas limitaciones que deben ser consideradas. Un estudio incluido en este meta-análisis no era randomizado, sino que empleó un diseño secuencial [14]. Los autores del mismo defendieron esa decisión, mencionando que era más probable que ese diseño produjera una aplicación consistente en cada grupo, comparado con los diferentes métodos empleados en el mismo marco temporal, si los pacientes hubieran sido randomizados. El beneficio aparente de la clorhexidina persistió en el análisis de sensibilidad realizado después de la exclusión de ese estudio, por lo que no desviaba el meta-análisis. La variación en la aplicación de los métodos constituyó otra fuente de heterogeneidad en el meta-análisis. Darouiche y col. [12] y Paocharoen y col. [13], emplearon un lavado seguido por una técnica de pintado, mientras que Berry y col. [16], simplemente pintaron con el agente sobre la piel antes de la operación. No obstante, es improbable que esto ocasione una diferencia en los resultados, como lo sugiere una reciente evidencia sobre que el pintado solo es equivalente al lavado seguido del pintado, para reducir la infección postoperatoria [40]. Otros ensayos usaron métodos más elaborados de preparación preoperatoria de la piel, empleando jabón de povidona iodada y clorhexidina en aerosol [14,31], mientras que algunos no establecieron con claridad el método de aplicación.

La concentración de clorhexidina también varió. Dos ensayos la usaron al 0,5% [16,31], dos al 2% [12,14] y dos al 4% [13,15]. La clorhexidina también fue mezclada con alcohol isopropílico en algunos ensayos [12-14,31]. Estudios in vitro han sugerido que concentraciones de clorhexidina tan bajas como el 0,01%, pueden erradicar los organismos hospitalarios comunes [41]. Se han realizado estudios in vivo ulteriores, pero los mismos se han enfocado más en la evaluación de la seguridad de las distintas concentraciones de clorhexidina, que en su eficacia [42]. Por lo tanto, no hay suficiente evidencia para sugerir que la variación en la concentración de la clorhexidina podría mejorar su eficacia antiséptica.

Diferentes procedimientos quirúrgicos fueron recolectados en el meta-análisis. Los ensayos de cirugía ortopédica y plástica fueron deliberadamente excluidos, porque son tipos de cirugía limpia y, por lo tanto, están involucrados diferentes grupos de patógenos. Además, la ISQ postoperatoria no fue a menudo registrada en esos ensayos. Se encontraron diferentes patógenos potenciales en los estudios aquí incluidos, especialmente cuando se compara una histerectomía vaginal con una laparotomía; podría haber un argumento teórico para los diferentes regímenes antisépticos entre esos grupos. Sólo ensayos adicionales en cada categoría de cirugía brindarán una ulterior clarificación.

La ISQ postoperatoria es un diagnóstico clínico y es dependiente del que la registra. Darouiche y col. [12] y Swenson y col. [14], definieron claramente a la ISQ, de acuerdo con el criterio desarrollado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [43]. Los restantes estudios usaron distintas definiciones [13,15,16,31], haciendo más difícil la comparación de los resultados. Esto introdujo una heterogeneidad adicional y no puede descartarse un desvío sistemático. Sólo dos estudios [12,14] usaron evaluaciones independientes para registrar la ISQ de acuerdo con las normas del CDC [43] y sólo en un ensayo [12] esos evaluadores eran claramente ciegos en relación con la intervención. Desvíos potenciales adicionales fueron introducidos en los estudios en donde los evaluadores no eran ciegos [14] o en donde los cirujanos evaluaban por sí mismos la ISQ sin adhesión a los normas independientes [13,15,16,31].

Basado en los datos disponibles en la actualidad, la limpieza preoperatoria de la piel con clorhexidina es superior a la povidona iodada para reducir la ISQ postoperatoria después de la cirugía limpia-contaminada. Ho hubo un claro beneficio a favor de ninguno de los agentes en la prevención de la sepsis intraabdominal.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)
www.vihda.gov.ar

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