Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) se define como aquella que ocurre en una herida operatoria dentro de los 30 días del procedimiento o dentro del año si se implantó una prótesis [1]. La ISQ puede ser superficial (involucrando sólo la piel y el tejido subcutáneo de la incisión), profunda (comprometiendo las capas aponeuróticas y musculares) o de espacio/órgano [2,3]. La ISQ es responsable por aproximadamente el 16% al 18% de todas las infecciones hospitalarias. La ISQ es importante desde una perspectiva económica; en los Estados Unidos 325.000 pacientes por año desarrollan una ISQ a un costo de aproximadamente 1.8 billones de dólares americanos [4]. También tiene una influencia negativa directa sobre el resultado en el paciente. Es esperable que esos pacientes pasen un adicional de 8,5 días en el hospital y que sufran una morbilidad y mortalidad significativamente aumentadas [5].

Los factores de riesgo previamente descritos para el desarrollo de una ISQ determinados por la National Nosocomial Infection Surveillance  (NNIS) incluyen el grado III/IV de la American Society of Anesthesiologists (ASA), heridas contaminadas o sucias y la duración del procedimiento [5]. Otros factores de riesgo descritos incluyen el índice de masa corporal (IMC), cirugía de emergencia, cirugía que involucre una ostomía, pérdida hemática, frecuencia del cambio de guantes y el uso de suturas subcuticulares [6,7]. Hasta el presente, existen relativamente pocos estudios que examinen la influencia del estado nutricional preoperatorio de los pacientes sobre el desarrollo de la ISQ.

La mala nutrición es un problema común en los pacientes quirúrgicos, que afecta adversamente los resultados [1,8]. La albúmina es el indicador más comúnmente usado y más confiable del estado nutricional de los pacientes, siendo también una proteína negativa de la fase aguda [9]. En la enfermedad aguda o en la respuesta al estrés, existe una reducción de la albúmina sérica debido a las alteraciones en el metabolismo hepático y a la pérdida de albúmina en el intersticio. La albúmina sérica es un predictor confiable y reproducible del riesgo quirúrgico y tiene una correlación estrecha con el grado de mala nutrición [10]. La hipoalbuminemia es un predictor de muerte, estadía hospitalaria y resultados, y está fuertemente asociada con las complicaciones postoperatorias [6,11,12]. No obstante, existe una escasez relativa de información relacionada con el efecto de la hipoalbuminemia sobre el desarrollo postoperatorio de la ISQ. El objetivo de este estudio fue determinar la relación entre la albúmina preoperatoria y el desarrollo de una ISQ

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía gastrointestinal en las 4 instituciones participantes en este trabajo. Los pacientes fueron identificados utilizando una base de datos de ISQ de pacientes internados Surveillance System o los registros hospitalarios. Los datos fueron registrados prospectivamente para cada paciente en la base de datos y completados inmediatamente postoperatoriamente por el cirujano actuante. El diagnóstico de ISQ      en cada caso fue realizado por el cirujano o el médico de cabecera. La infección fue determinada de acuerdo con las definiciones del Centre for Disease Control and Prevention sobre infección de la herida quirúrgica y fue confirmado con cultivos positivos de la misma [2,3].

Los sujetos incluidos en este estudio fueron aquellos sometidos a operaciones del tracto gastrointestinal, incluyendo cirugía gastroduodenal, vesicular, del intestino delgado, colon y recto. Los pacientes sometidos a cirugía esofágica y apendicectomías fueron omitidos de este estudio.

Los datos obtenidos incluyeron edad, sexo, clase de operación (electiva o emergencia) y tipo de operación (gástrica, hepatobiliar, intestino delgado o colónica), anestesia, grado ASA y clasificación de la herida (limpia, limpia/contaminada, contaminada, sucia). Se registró el diagnóstico y clasificación de la ISQ, a saber, incisional superficial, incisional profunda o de órgano/espacio y la duración del procedimiento, así como el uso de profilaxis antibiótica. La cirugía diurna fue definida como un procedimiento realizado entre las 08:00 AM y las 08:00 PM; la cirugía nocturna fue un procedimiento efectuado entre las 08:00 PM y las 08:00 AM. Utilizando el sistema de registros por computadora del laboratorio hospitalario, se identificaron los niveles preoperatorios de la albúmina sérica para cada paciente. Se brindaron los cuidados postoperatorios de rutina a los pacientes y cada uno de ellos fue seguido por un mínimo de 30 días.

A menos que se indique lo contrario, los datos son representados como medianas (rango intercuartilar) y N representa el número de pacientes incluidos en el análisis. Las diferencias en la distribución de los datos clínicos y el desarrollo de una ISQ fueron evaluadas usando una prueba exacta de Fisher de dos colas para las variables categóricas y la prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas. El análisis de regresión logística múltiple fue realizado para examinar los predictores de ISQ. Después del análisis univariado, las variables que fueron estadísticamente significativas fueron usadas en un análisis multivariado. Las correlaciones fueron calculadas utilizando la prueba de correlación de Spearman y una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa. Todos los cálculos fueron realizados usando el programa SPSS, versión 12.0 (SPSS, Chicago, IL).

Resultados

Características de los pacientes

Se obtuvieron y analizaron datos de 524 pacientes que fueron sometidos a cirugía gastrointestinal. La Tabla 1 compara los datos demográficos de los pacientes y la incidencia de ISQ. Se registró un total de 105 ISQ (tasa global del 20%). La duración media hasta el diagnóstico de ISQ fue de 7 días (5-10). Hubo 69 infecciones superficiales (65,7% de todas las infecciones), 30 infecciones profundas (28,6%) y 6 de órgano/espacio (5,7%). No hubo diferencias significativas entre la edad y la duración de la cirugía y el desarrollo de ISQ (64 [56,5-74,5] vs. 64 [53-81], P = 0,580) cuando se las evaluó usando la prueba exacta de Fisher o la U de Mann-Whitney. Los hombres desarrollaron un 19,9% de ISQ en relación con el  20,2% en las mujeres (P = 0,516, prueba exacta de Fisher). El grado ASA III se asoció con una incidencia aumentada de ISQ (P = 0,03, prueba exacta de Fisher).

 ·   TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes

* Todas evaluadas con la prueba exacta de Fisher, excepto edad que fue evaluada con la prueba U de Mann-Whitney N: número de pacientes. RIC: rango intercuartilar. ISQ: infección del sitio quirúrgico. ASA: American Society of Anesthesiologists

 

 Incidencia de ISQ de acuerdo con el tipo de operación

Los procedimientos fueron clasificados como gástricos  (gastrectomía parcial o total) (n = 28), hepatobiliares (colecistectomía abierta, resección hepática, hepaticoyeyunostomía, procedimiento de Whipple) (n = 6), intestino delgado (resección, resección en cuña, adhesiolisis, cierre de perforación) (n = 151) y colorrectales (resección de colon o recto, resección abdominoperineal y ostomía, procedimiento de Hartmann y derivación fecal) (n = 339). Los datos son resumidos en la Tabla 2. La incidencia de ISQ después de cirugía gástrica fue de 10,7%, hepatobiliar 50%, intestino delgado 24,5% y colónica 18,3%. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. La tasa alta de ISQ en los pacientes hepatobiliares es errónea y no puede ser considerada estadísticamente significativa porque el número de pacientes es bajo (n = 6).

·  TABLA 2: ISQ según órgano operado
 

 * Evaluadas con la prueba exacta de Fisher

Variables operatorias e ISQ

La asociación de la ISQ con las variables perioperatorias se resume en la Tabla 3. El tipo de anestesia y si el procedimiento fue realizado durante la noche no se asociaron con el desarrollo de una ISQ. No hubo diferencias significativas en la duración media del procedimiento entre aquellos que desarrollaron ISQ y aquellos que no lo hicieron (105 [75-165] minutos vs. 100,5 [60-150] minutos; P = 0,057, prueba U de Mann-Whitney); cuando la operación duró más de 3 horas, la tasa de ISQ se elevó de 18,5% a 28,7% (P = 0,047, prueba exacta de Fisher).

· TABLA 3: Variables perioperatorias e ISQ

 * Evaluadas con la prueba exacta de Fisher

Los que fueron sometidos a procedimientos de emergencia en relación con los electivos (27,5% vs. 16,2%, P = 0,003, prueba exacta de Fisher) y aquellos que fueron sometidos a cirugía abierta en relación con el abordaje laparoscópico (23,1% vs. 12,8%, P = 0,004, prueba exacta de Fisher) tuvieron una incidencia más alta de ISQ. Además, el grado de contaminación intraoperatoria afectó la tasa de ISQ con un desarrollo de infección en el 3,5% de las heridas limpias, 23,3% en limpias/contaminadas, 25,7% en contaminadas y 41,7% en las sucias (P < 0,001, prueba exacta de Fisher).

Albúmina e ISQ

Aquellos que desarrollaron una ISQ tuvieron un nivel preoperatorio más bajo de albúmina sérica (30 [25-34,5] mg/dL vs. 36 [32-39] mg/dL, P < 0,001, prueba U de Mann-Whitney). Dado que la albúmina media de aquellos que desarrollaron una ISQ fue de 30 mg/dL, ese valor fue usado para el análisis ulterior. Ciento treinta y ocho de los 524 pacientes (26,34%) tuvieron una albúmina preoperatoria menor de 30 mg/dL. El tener un nivel de albúmina menor de 30 mg/dL afectó adicionalmente la severidad de la ISQ. En aquellos con una infección superficial de la herida quirúrgica, el 46,4% de los pacientes  tenía un nivel de albúmina menor de 30 mg/dL (P = 0,001, prueba exacta de Fisher), pero se incrementó al 80% en aquellos con infección profunda (P = 0,004, prueba exacta de Fisher) y al 83,3% en aquellos con infección de órgano/espacio (P = 0,397, prueba exacta de Fisher).

Análisis de regresión logística múltiple

En un análisis de regresión logística múltiple sobre el análisis univariado, la edad, procedimiento de emergencia, tipo de herida, ASA III, procedimientos abiertos y albúmina < 30 mg/dL, se asociaron con un riesgo relativo aumentado de desarrollar una ISQ (Tabla 4). Sin embargo, cuando esos factores que fueron significativos fueron examinados en conjunto en un análisis de regresión logística múltiple, sólo la edad (RR: 1,037, 95% intervalo de confianza [IC]: 1,021-1,052, P < 0,001), el grado ASA III (RR: 2,099, 95% IC: 1,079-4,084, P = 0,029) y la albúmina < 30 mg/dL (RR: 5,680, 95% IC: 3,450-9,354, P < 0,001) fueron factores de riesgo independientes para el desarrollo de una ISQ (Tabla 5)

· TABLA 4: Análisis univariado del efecto de las características preoperatorias de los pacientes en el desarrollo de una ISQ

N = 524. RR: riesgo relativo. IC: intervalo de confianza

·   TABLA 5: Análisis multivariado del efecto de las características preoperatorias de los pacientes en el desarrollo de una ISQ

N = 524. RR: riesgo relativo. IC: intervalo de confianza

Hospitalización e ISQ

Aquellos que desarrollaron una ISQ tuvieron una estadía hospitalaria más larga (19 [12-33] días vs. 12 [8-19] días, P < 0,001, prueba U de Mann-Whitney). El tener un nivel sérico de albúmina < 30 mg/dL se asoció con una estadía más prolongada (19,5 [11,75-37] vs. 12 [8-18], P < 0,001, prueba U de Mann-Whitney). La duración de la internación hospitalaria se correlacionó negativamente con la albúmina preoperatoria (R² = -0,319, P < 0,001, Spearman rank).

Discusión

La hipoalbuminemia preoperatoria se asocia significativamente con el desarrollo de la ISQ postoperatoria y es un factor de riesgo independiente para ello. La incidencia de la ISQ no es importante sólo desde una perspectiva económica, sino que constituye una influencia negativa sobre el resultado en el paciente, influenciado la mortalidad, duración de la estadía hospitalaria y calidad de vida [13]. Las ISQ postoperatorias son debidas a una combinación de factores y los riesgos difieren de paciente en paciente [5]. En consecuencia, las guías de la NNIS están siendo redefinidas para permitir la clasificación de los pacientes quirúrgicos de acuerdo, tanto con los factores intrínsecos, como extrínsecos [5].

Actualmente, el índice de riesgo básico de la NNIS califica una operación según el número de factores de riesgo presentes, basado en el grado ASA, una herida contaminada o sucia y la duración del procedimiento. Blumetti y col., investigaron los factores que afectan la ISQ en los pacientes colorrectales [6]. Sugirieron que los pacientes con un IMC alto, sometidos a cirugía de emergencia, tiempos operatorios prolongados y cirugías involucrando una ostomia, se asociaron con tasas más altas de ISQ superficiales y profundas. Más recientemente, Poon y col., investigaron la ISQ después de resección colónica laparoscópica; la transfusión de sangre, filtración anastomótica y progresión a un procedimiento abierto, se asociaron todas con la ISQ [14]. Hasta la fecha, existen datos inadecuados en la literatura en relación con el efecto del estado nutricional del paciente sobre el desarrollo de la ISQ.

La hipoalbuminemia está asociada con pobres resultados en los pacientes después de la cirugía [1,8-11,15,16]. Una disminución de la albúmina de 45 a 21 g/L se asocia con un incremento de la morbilidad del 10% al 65% [12], mientras que Ryan y col., demostraron que la concentración de albúmina sérica en el primer día postoperatorio es un factor de predicción independiente de pobre resultado quirúrgico después de la resección esofágica [17]. Sin embargo, esto puede ser atribuido a una sobrecarga preoperatoria de fluidos y hemodilución, factores que también han sido asociados con pobres resultados [18].

El presente estudio ha remarcado la importancia de la hipoalbuminemia preoperatoria como un factor de riesgo para el desarrollo de la ISQ. El análisis multivariado de la relación entre la ISQ y la albúmina sérica mostró que un nivel preoperatorio de albúmina sérica menor a 30 mg/dL incrementó en 5,6 veces el riesgo de ISQ. Adicionalmente, los autores demostraron que la hipoalbuminemia aumentó el riesgo de desarrollar una ISQ profunda. Los determinantes conocidos del desarrollo de una ISQ son la inoculación de bacterias, la virulencia del contaminante, el microambiente de la herida y la integridad de las defensas del huésped. Es probable que la hipoalbuminemia aumente el riesgo de ISQ mediante la modulación de esos factores.

La hipoalbuminemia se asocia con pobre cicatrización de los tejidos, disminución de la síntesis de colágeno y formación de granuloma en las heridas quirúrgicas [19-21]. Combinados, esos factores podrían causar un retraso en la curación de la herida, aumento del espacio muerto y crear un entorno que predisponga a la infección. La hipoalbuminemia está asociada también con un deterioro en la respuesta innata inmunológica; la hipoalbuminemia es una causa conocida de alteración en la activación de los macrófagos y en la inducción de la apoptosis de macrófagos [21,22]. Además, es sabido que la albúmina sérica baja ocasiona edema tisular y la filtración subsiguiente del líquido intersticial en la herida [23]. Ese líquido podría brindar un medio para la propagación bacteriana [24]. Juntos, estos factores pueden promover el desarrollo de una ISQ en el paciente hipoalbuminémico.

En relación con el tratamiento de la hipoalbuminemia preexistente, ningún estudio ha mostrado resultados beneficiosos con la administración de infusiones de albúmina [25-27], pero un reporte reciente discutió la administración de una dieta suplementaria antes y después de la cirugía y su efecto beneficioso sobre los resultados en pacientes mal nutridos con cáncer gastrointestinal [28], destacando, por lo tanto, los efectos perjudiciales de la mala nutrición. El uso de antibióticos profilácticos en cirugía ha demostrado ser efectivo para reducir la incidencia de ISQ [12,13]. Los datos de este trabajo sugieren que los pacientes con hipoalbuminemia pueden beneficiarse con una atención perioperatoria más intensiva; ésta debería incluir un estricto control de la glucemia, oxígeno suplementario y mantenimiento de la normotermia. Estos pacientes deberían recibir antibióticos dentro de los 60 minutos de la cirugía y deberían ser continuados por 24 horas [29,30].

En conclusión, la hipoalbuminemia preoperatoria es un factor independiente de riesgo para el desarrollo de ISQ, particularmente la infección profunda. Los cirujanos deberían estar concientes de las implicancias de una albúmina sérica preoperatoria baja y considerar la intervención nutricional o una profilaxis antibiótica aumentada en los pacientes mal nutridos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)
www.vihda.gov.ar 

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