La meningitis bacteriana nosocomial (MBN) puede ser la consecuencia de procedimientos invasivos (por ej., la craneotomía, la colocación de catéteres ventriculares internos o externos, la punción lumbar, las infusiones intratecales de medicamentos, o la anestesia espinal), el traumatismo de cráneo complicado o, en casos raros, la infección metastásica en pacientes con bacteriemias adquiridas en el hospital. Estos casos de meningitis son causados por un espectro diferente de microorganismos que los casos adquiridos en la comunidad; la enfermedad es el resultado de diversos mecanismos patogénicos.

Epidemiología y patogénesis

El sistema nervioso central (SNC) está protegido contra la entrada de microbios del torrente sanguíneo por la barrera hemato-encefálica y por una barrera externa formada por el cráneo y las leptomeninges. En consecuencia, los patógenos pueden entrar al SNC en forma directa, por invasión a través de la barrera exterior o, a través del torrente sanguíneo, por una permeabilidad anormal de la
barrera hemato-encefálica.

Craneotomía

La meningitis bacteriana es una complicación grave de la craneotomía; se produce en el 0,8-1,5% de los pacientes sometidos a una craneotomía. Entre los casos de meningitis post craneotomía, casi un tercio se produce en la primera semana después de la cirugía, un tercio en la segunda semana y otro tercio después de la segunda semana (en algunos casos luego de algunos años después de la cirugía). El riesgo inicial de meningitis postoperatoria puede ser minimizado cuidando al máximo las técnicas quirúrgicas, especialmente las que disminuyen la probabilidad de que se produzca una pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR). Otros factores que se asocian con el desarrollo de meningitis después de una craneotomía son las infecciones concomitantes en el sitio de la incisión y un acto quirúrgico de más de 4 horas de duración.

 Catéteres ventriculares internos
 
La incidencia de meningitis asociada con catéteres internos que derivan L_CR en el ventrículo izquierdo, los que se utilizan comúnmente para el tratamiento de la hidrocefalia, oscila entre el 4 y el 17%. El factor causal más importante es la colonización del catéter en el momento de la cirugía; la mayoría de las infecciones se manifiesta 1 mes después de la inserción. Como un factor de riesgo posible, un estudio prospectivo de observación identificó agujeros en los guantes quirúrgicos además de la manipulación directa del catéter por parte del equipo quirúrgico. La utilización de doble guante reduce las tasas de infección por catéter. Un estudio mostró que el cambio del par exterior de guantes durante la cirugía, en el momento de manipular el material del catéter, puede disminuir aún más las tasas de infección.

Catéteres Ventriculares externos

Los catéteres ventriculares externos se utilizan para el control de la presión intracraneana o la desviación temporaria del LCR debido a una obstrucción del sistema ventricular o, como parte del tratamiento destinado a la infección de los catéteres internos. La tasa de infección asociada con los catéteres externos es de aproximadamente 8%. Se informó que el riesgo de infección aumenta con la mayor duración del drenaje, pero el grado de aumento por unidad de tiempo es incierto. Aunque un estudio comprobó un aumento importante del riesgo de infección después de 5 días de drenaje externo, otro estudio prospectivo y aleatorizado mostró que es innecesario extraer los catéteres externos dentro de los 5 días y que los catéteres se pueden dejar en su lugar por períodos más largos sin que se produzca un aumento evidente del riesgo diario de infección. Puesto que la infección puede ser adquirida por la introducción de bacterias después de la inserción de un catéter nuevo, el cambio de catéteres no infectados podría aumentar el riesgo de infección. Otros factores de riesgo de infección son el muestreo de rutina del LCR, las filtraciones locales de LCR, la obstrucción del drenaje y la hemorragia intraventricular.

Catéteres externos lumbares

Los catéteres externos lumbares, que se colocan principalmente para ayudar al diagnóstico de hidrocefalia normotensiva, se han asociado con tasas de meningitis de hasta el 5%.Los factores de riesgo relacionados con estos catéteres incluyen la desconexión del sistema de drenaje externo y la presencia de otras infecciones. En un estudio reciente de 233  pacientes a quienes se había colocado un catéter lumbar externo, la tasa de meningitis fue baja (0,8%); los investigadores de este estudio utilizaron un protocolo estricto que no requería pruebas de vigilancia del LCR, el drenaje permanecería en su sitio un máximo de 5 días, con reconexión estéril después de la desconexión o rotura del drenaje, y la remoción definitiva del catéter si existía una segunda desconexión o rotura— este protocolo minimizó el riesgo de infección.

Trauma cefálico

S estima que la incidencia de meningitis después de un trauma cefálico moderado o grave es del 1,4%. Las fracturas de cráneo abiertas son complicaciones que aparecen hasta en el 5% de las lesiones cefálicas y se han asociado con tasas de meningitis del 2 a l11%. En los pacientes con fracturas combinadas, en las que el cráneo se deprime más profundo que su espesor, se debe examinar cuidadosamente la herida y proceder a su desbridamiento y tratamiento antibiótico profiláctico. Se puede recurrir al manejo no quirúrgico siempre que no haya evidencia clínica o radiológica de las siguientes condiciones:

• Penetración de la duramadre Hematoma intracraneano grande
• Depresión >1 cm.
• Participación de los senos frontales
• Deformación estética importante
• Infección de la herida
• Neumoencéfalo
• Contaminación importante de la herida.

La mayoría de los pacientes en los que la meningitis se desarrolla como una complicación de un traumatismo craneano cerrado tiene una fractura de base de cráneo que hace que el espacio subaracnoideo esté conectado a los senos de la cavidad, lo que se asocia con un riesgo mayor de infección (puede alcanzar el 25%) con una mediana de tiempo entre la lesión y la aparición de la meningitis de 11 días. La filtración del LCR es el factor de riesgo principal para el desarrollo de meningitis, aunque la mayoría de las filtraciones que se producen después de un traumatismo pasan desapercibidas. La mayoría de las filtraciones se resuelve espontáneamente dentro de los 7 días, pero si la filtración persiste está indicada la intervención quirúrgica. El traumatismo de cráneo es la causa más común de meningitis bacteriana recurrente.
 
Punción Lumbar

La meningitis se desarrolla después de la punción lumbar en aproximadamente 1/50.000 casos. En Estados Unidos se notifican anualmente cerca de 80 casos. La mayoría de ellos ocurre después de la anestesia espinal o la mielografía. El riesgo de meningitis después la punción puede ser sustancialmente disminuido si se cumplen las condiciones de asepsia correctas (desinfección de las manos y uso de guantes estériles) y si los operadores portan máscaras faciales y gorros mientras realizan la anestesia espinal o la mielografía.

Patogénesis

Las bacterias específicas que causan la MBN varían en función de la patogenia y el momento de la infección después del evento predisponerte. La meningitis que se desarrolla después de la neurocirugía o en pacientes que están hospitalizados durante un período prolongado después de un traumatismo craneano penetrante o una fractura de la base del cráneo pueden ser causadas por estafilococos o por bacterias facultativas o bacilos aerobios gram-negativos. En los pacientes en los que se han colocado cuerpos extraños (por ej., drenajes ventriculares internos), la meningitis suele estar causada por organismos cutáneos como los estafilococos coagulasa negativos o Propionibacterium acnes. La mayoría de los casos de meningitis que se produce después de una fractura de la base del cráneo o poco después de la cirugía otorrinológica son causadas por microorganismos que colonizan en la nasofaringe (especialmente Streptococcus pneumoniae). Cuando se enfoca el tratamiento antibiótico empírico es importante tener en cuenta estos microorganismos infectantes.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

La sospecha clínica de MBN debe llevar a un diagnóstico y al tratamiento antibiótico. Las características clínicas más llamativas son la fiebre y la disminución del nivel de conciencia aunque no son específicas y son difíciles de reconocer en los pacientes sedados, o que acaban de atravesar una neurocirugía o que tienen una enfermedad subyacente que puede enmascarar los síntomas. Las infecciones asociadas con las derivaciones del LCR pueden causar síntomas inespecíficos tales como fiebre de bajo grado o malestar general; los signos de irritación meníngea se ven en menos del 50% de los pacientes. Los síntomas y signos de infección también pueden estar asociados con la porción distal de la derivación (es decir, peritonitis o bacteriemia). El estudio diagnóstico consiste en técnicas de neuroimágenes, el análisis del LCR (recuento de células, tinción de Gram, pruebas bioquímicas de glucosa y proteínas y cultivos) y, hemocultivos.

Las neuroimágenes están indicadas en la mayoría de los pacientes con sospecha de MBN, ya que permiten evaluar el tamaño ventricular y proporcionan información sobre la existencia de un mal funcionamiento de la derivación o si existen catéteres contaminados retenidos de una intervención quirúrgica correspondiente a procedimientos previos. La tomografía computarizada con reconstrucción multiplanar puede ser útil para localizar las filtraciones del LCR. Las neuroimágenes también pueden mostrar la presencia de masas expansivas (hemorragia, empiema subdural o hidrocefalia) y el desplazamiento del cerebro, las que deberían ser identificadas antes de realizar la punción lumbar. El LCR puede ser obtenido a través del catéter en los pacientes portadores de catéteres ventriculares internos o externos, de lo contrario, se requiere una punción lumbar. Sin embargo, en pacientes con hidrocefalia obstructiva, el LCR lumbar puede no ser el reflejo de la infección ventricular debido a la falta de comunicación entre el ventrículo y el LCR lumbar. El diagnóstico de MBN se hace sobre la base de los resultados del cultivo del LCR, y es imprescindible aplicar técnicas de cultivo para detectar bacterias aerobias y anaerobias. Sin embargo, antes de confirmar que un cultivo es negativo es necesario un período de incubación prolongado; por otra parte, los resultados pueden ser negativos en pacientes que han recibido antibióticos previamente. En el LCR se debe hacer el recuento de células, incluido el recuento diferencial, pruebas bioquímicas para la glucosa y las proteínas, como así debe hacerse la tinción de Gram. Un estudio que comparó la tinción de Gram con los cultivos de LCR para el diagnóstico de meningitis bacteriana demostró que la tinción de Gram tiene una especificidad elevada pero poca sensibilidad.

En subgrupos clínicos de pacientes, el recuento de células del LCR puede ser útil pero su sensibilidad y especificidad son bajas. En un estudio prospectivo de 172 pacientes portadores de un catéter ventricular externo, el recuento de células en el LCR fue normal en 4 de 18 pacientes en los que la meningitis fue confirmada por cultivo (22%); una proporción similar de pacientes sin cultivos positivos presentaba pleocitosis. La interpretación de la cantidad de glóbulos blancos presente en el LCR es especialmente problemática en los pacientes con meningitis que aparecen luego de una hemorragia intraventricular, y aunque se ha propuesto una fórmula para la interpretación, su precisión diagnóstica se desconoce. Entre los pacientes evaluados por meningitis postoperatoria se comprobó el desarrollo de meningitis aséptica en casi el 70% de los casos, como resultado de la reacción inflamatoria local a los productos de descomposición de la sangre.

Se evaluaron otras pruebas para establecer el diagnóstico de meningitis bacteriana. Por ejemplo, un aumento de la concentración de lactato ≥4 mmol/l en el LCR demostró tener una sensibilidad del 88%, una especificidad del 98%, un valor predictivo positivo del 96% y, un valor predictivo negativo del 94%. Sin embargo, una revisión retrospectiva de los casos de meningitis bacteriana asociada con una derivación del LCR comprobó 1que con el uso de dicho valor de corte del lactato se habría perdido casi la mitad de las infecciones. También se ha evaluado la utilidad diagnóstica de las concentraciones de la proteína C-reactiva en el suero o el LCR, y las concentraciones séricas de procalcitonina; aunque las concentraciones elevadas son sugestivas de infección bacteriana, no establece el diagnóstico y se necesitan más estudios para determinar su utilidad en la meningitis bacteriana. En los pacientes con catéteres ventriculares se han evaluado las pruebas de amplificación del ácido nucleico en el LCR,  como la de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), por su eficacia en la detección del ADN bacteriano. En un estudio que utilizó la PCR para detectar las bacterias gram-positivas de 86 muestras, con el uso del cultivo 42 de ellas dieron resultado negativo pero el resultado fue positivo cuando se utilizó la PCR. Los cultivos del LCR de los pacientes con PCR negativa también fueron negativos, lo que indica que un resultado negativo de la PCR es un factor predictivo de ausencia de infección. Sin embargo, se requieren más estudios antes de establecer el uso sistemático de la PCR para el diagnóstico de meningitis bacteriana, sobre todo porque la presencia contaminante de otras bacterias puede generar resultados positivos falsos.
 
Tratamiento antibiótico

La elección del tratamiento antibiótico empírico para la MBN depende de la patogénesis de la infección. 
 

El tratamiento de los pacientes con meningitis post neurocirugía o para los pacientes con largos períodos de hospitalización después de un trauma cefálico penetrante o de una fractura de la base del  cráneo consiste en vancomicina combinada con cefepima, ceftazidima o meropenem, teniendo en cuenta los estudios clínicos que han demostrado su utilidad en el tratamiento de la meningitis bacteriana. La elección del segundo agente depende del perfil de susceptibilidad antibiótica de los bacilos gram-negativos locales. Si se utilizan carbapenémicos, el fármaco de elección es el meropenem, por el menor riesgo de convulsiones que posee, comparado con el imipenem.
 
El tratamiento empírico después de una fractura de la base del cráneo o poco después de una cirugía otorrinológica debe incluir la vancomicina más una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona). Una vez que se ha aislado un patógeno específico, se puede modificar el tratamiento antibiótico con el fin de optimizar el resultado. Se han expresado inquietudes respecto de cuán adecuada es la penetración de la vancomicina en el LCR en los pacientes con MBN, como así su potencial de efectos secundarios en los pacientes con dificultad de su eliminación por disfunción sistémica multiorgánica. Se ha demostrado que la linezolida y  la daptomicina son eficaces en algunos casos de meningitis estafilocócica. También se ha comprobado que la linezolida tiene características farmacocinéticas favorables (penetración en el LCR de casi el 80% en estado estacionario) en los pacientes neuroquirúrgicos internados en unidades de terapia intensiva. Sin embargo, se recomienda la vancomicina como tratamiento de primera línea, en dosis destinadas a lograr una concentración sérica mínima de 15-20 mcgr/ml.

En los pacientes que no responden en forma adecuada se pueden indicar otros agentes alternativos. La British Society for Antimicrobial Chemotherapy recomienda el tratamiento empírico de todos los pacientes con signos de meningitis postoperatoria; si el resultado del cultivo del LCR es negativo, el tratamiento debe ser retirado después de 72 horas. Un estudio prospectivo evaluó las complicaciones después de suspender el medicamento y comprobó que en los casos con cultivo de LCR y tinción de gram negativos, las complicaciones fueron poco frecuentes.  Sin embargo, el abordaje terapéutico de la MBMN debe ser personalizado y algunos pacientes, en especial aquellos que han recibido tratamiento previo, pueden requerir un antibiótico apropiado a pesar de los resultados negativos de los cultivos. A veces, cuando las infecciones se desarrollan después de un procedimiento neuroquirúrgico se Debido a que es difícil erradicar las infecciones debidas a procedimientos neuroquirúrgicas o asociadas con un catéter en el LCR mediante el tratamiento parenteral, se hace necesario hacer la infusión directa de los antibióticos en los ventrículos, a través de un catéter. Sin embargo, ningún antibiótico ha sido aprobado por la FDA para ser aplicado intraventricular, y las  indicaciones para esta vía de administración no están bien definidas. Los antibióticos más utilizados son la vancomicina y la gentamicina. Las dosis han sido determinadas en forma empírica con ajustes de acuerdo con la concentración del agente en el LCR.   

En general, el drenaje se cierra durante 1 hora después de de la administración de la primera dosis intraventricular. Las dosis posteriores se pueden determinar midiendo la concentración mínima en una muestra del LCR obtenido inmediatamente antes de la infusión de la siguiente dosis. La concentración mínima dividida por la concentración inhibitoria mínima del antibiótico para el que la bacteria patógena aislada es sensible tiene ser >10 a 20 para considerar que el LCR se ha esterilizado. Aunque este procedimiento no está estandarizado, se considera aceptable para los agentes cuyas concentraciones pueden ser medidas en forma sistemática. En algunos centros, las concentraciones pico de los antibióticos en el LCR son supervisadas mediante la colocación de un dispositivo ventricular por un acceso separado, aunque no está claro si el nivel máximo alcanzado por encima de la concentración inhibitoria mínima o el tiempo de permanencia de dicho nivel son buenos predictores de los resultados.

Multirresistencia farmacológica de los bacilos Gram-negativo

Dada la aparición de bacilos gram-negativos multirresistentes, el enfoque del tratamiento antibiótico en pacientes con meningitis nosocomial causada por esos agentes patógenos se ha convertido en un problema. En particular, las especies de Acinetobacter se han vuelto más comunes en los pacientes con MBN, y estas bacterias son frecuentemente las que generan resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación y a los carbapenémicos. Por lo tanto, es posible que la vía parenteral no consiga alcanzar una concentración adecuada de estos agentes en el LCR. Para el tratamiento empírico de la meningitis por Acinetobacter  se ha recomendado el meropenem intravenoso, combinado o no con un aminoglucósido por vía intraventricular o vía intratecal. Si luego se comprueba que el organismo es resistente a los carbapenémicos, se puede indicar colistina (en general, como colistimetato de sodio) o polimixina B, para sustituir al meropenem. También puede ser necesaria la administración intraventricular o intratecal. Una revisión de 14 pacientes con meningitis o ventriculitis por Acinetobacter baumannii resistente a múltiples fármacos, tratados con colistina por vía intravenosa, intraventricular o intratecal, mostró que el LCR se esterilizó en todos los casos y 13 pacientes curaron. En una revisión retrospectiva de 51 casos de meningitis por Acinetobacter, los 8 pacientes tratados con colistina intravenosa o intratecal sobrevivieron.

Remoción de catéteres

Si la meningitis bacteriana se desarrolla en un paciente que tiene un catéter ventricular externo, dicho catéter debe extraerse para aumentar la probabilidad de curar la infección. En los casos de catéteres ventriculares internos, el tratamiento más eficaz y  exitoso en más del 85% de los pacientes parece ser la remoción de todos los componentes del catéter infectado y la colocación de un drenaje externo; el drenaje externo facilita la resolución de la ventriculitis, permite el seguimiento de las anormalidades del LCR y de los cultivos como así la continuación del tratamiento de la hidrocefalia subyacente. El momento óptimo para la reimplantación de la derivación no está claramente definido, aunque se pueden hacer recomendaciones generales. En los pacientes con infecciones de la derivación causadas por un estafilococo coagulasa negativo o por P. acnes, asociadas a alteraciones del LCR (por ej., pleocitosis), el período más recomendado de administración del antibiótico es el de 7 días previos a la colocación de la nueva derivación. Antes de colocar un nuevo catéter, si los sucesivos cultivos son positivos, el tratamiento antibiótico continuará hasta que el cultivo se haya negativizado durante 10 días consecutivos.

En las infecciones de la derivación causadas por Staphylococcus aureus o bacilos gram-negativos se recomienda 10 días de tratamiento antibiótico después de repetidos cultivos negativos, antes de colocar una derivación nueva, pero cuando los organismos aislados son gram-negativos algunos especialistas aconsejan una duración más larga del tratamiento antibiótico. También han recomendado un período de observación 3 días posteriores a la finalización de la terapia antimicrobiana antes de la nueva derivación, con el fin de confirmar que la infección ha desaparecido. 

Aunque la recomendación no es uniforme, el retiro del equipo del catéter seguido de la aplicación inmediata del tratamiento antimicrobiano por vía intravenosa logra una curación de aproximadamente el 65% de los pacientes con infección por catéter. El manejo conservador (es decir, dejando el catéter interno en el lugar y administrando el antibiótico por vía intravenosa o intraventricular) en general tienen una baja tasa de éxito (alrededor del 35%), pero ha sido utilizado con éxito en pacientes seleccionados con infecciones del catéter en el LCR producidas por microorganismos menos virulentos, como los estafilococos coagulasa-negativos. En un estudio de observación de 43 pacientes, el 84% curó con antibióticos por vía sistémica e intraventricular (infusión separada a través de un dispositivo de acceso ventricular), con un 92% de éxito en el caso de las infecciones causadas por otras bacterias diferentes del S. aureus.

Independientemente de la forma de tratamiento, pueden infectarse las derivaciones del LCR. En un estudio, la tasa de recurrencia fue del 26%; en dos tercios de los casos el microorganismo causal era el mismo. 

Recomendaciones futuras

La prevención y el manejo de la MBN plantean un desafío considerable, especialmente con la aparición de infecciones causadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos. Es necesario el desarrollo de protocolos que permitan estandarizar las técnicas quirúrgicas para minimizar el riesgo de infección y ensayos clínicos de intervenciones simples, como el cambio del par de guantes exterior antes de manejar el material del catéter durante la cirugía. El diagnóstico precoz y el tratamiento intensivo pueden mejorar los resultados para los pacientes con MNB.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna 

→ Referencias Bibliográficas en formato PDF, haga clic aqui 

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) www.vihda.gov.ar


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