Introducción

Durante el siglo pasado, la evidencia de los riesgos para la salud humana por derivados del consumo excesivo de sal se convirtió en un concepto muy atractivo. La relación causal entre la ingesta habitual de sal en la dieta y la presión arterial se ha establecido a través de estudios experimentales, epidemiológicos, de las migraciones y estudios de intervención. La mayoría de los adultos de las poblaciones de todo el mundo consumen una media diaria de sal superior a los 6 g y muchos, en Europa oriental y Asia, llegan a los 12 g. diarios.

Las recomendaciones internacionales sugieren que el promedio de la ingesta de sal de la población debe ser inferior a 5-6 g por día. Estudios clínicos de intervención basados en la población, controlados y aleatorizados, han demostrado que es posible lograr importantes reducciones de la presión arterial reduciendo la ingesta de sal de las personas con y sin hipertensión.

Sobre la base de los efectos de la ingesta elevada de sal sobre la presión arterial y sobre el papel destacado de la hipertensión arterial en la promoción de enfermedades cardiovasculares, se ha sugerido que la reducción de la ingesta de sal de una parte amplia de la población podría reducir considerablemente la incidencia de enfermedades cardiovasculares.

De acuerdo con los resultados de un metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados sobre la reducción de la ingesta de sal, se calcula que la reducción de la ingesta habitual de sal en la dieta de 6 g al día podría ir asociada con la reducción de las la presiones sistólica y diastólica en 7/4 mm Hg en los hipertensos y de 4/2 mm Hg en los normotensos.

La reducción de la presión sanguínea en la población podría predecir una tasa media de accidentes cerebrovasculares (ACV) inferior al 24% y de enfermedad coronaria, inferior al 18%. La validación de estas predicciones mediante un ensayo controlado y aleatorizado sobre los efectos de la reducción a largo plazo del contenido de sal de la dieta sobre la morbilidad general y la mortalidad por enfermedad cardiovascular proporcionaría una prueba definitiva.

Hasta el momento, no se ha publicado un estudio de este tipo y, de hecho, es muy poco probable que pueda ser realizado debido a las dificultades prácticas, la necesidad de un período de larga duración, y los costos elevados. No obstante, los estudios de cohorte prospectivos, realizados en las tres décadas pasadas que midieron los niveles basales de sal en la dieta y registraron la incidencia de eventos vasculares ha brindado evidencia indirecta importante. La mayoría de esos estudios halló evidencia de dicha relación, aunque pocos tenían el poder suficiente para alcanzar una significación estadística.

 Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de estudios prospectivos sobre la ingesta de sal proveniente de la dieta habitual y la incidencia de ACV y enfermedades cardiovasculares usando estrictamente criterios predeterminados para la inclusión o exclusión de pacientes.

Objetivo

Evaluar si la evidencia surgida de estudios prospectivos avala o no la existencia de una relación entre los niveles de la ingesta de sal de la dieta y el ACV y las enfermedades cardiovasculares, con un cálculo de riesgo.

Material y métodos

Se hizo una revisión sistemática y metaanálisis de estudios prospectivos publicados entre 1966 y 2008. Los datos fueron extraídos de Medline (1966-2008), Embase (desde 1988), AMED (desde 1985), CINAHL (desde 1982), Psychinfo (desde 1985), la biblioteca Cochrane. Se hizo una revisión de los métodos.

Se extractaron los datos de los riesgos relativos y los intervalos de confianza (95%) de cada estudio, y se reunieron siguiendo un modelo de efecto azaroso. Ponderando la inversa de la varianza. Se realizó el análisis de la heterogeneidad, sesgos de publicación,  de subgrupo y el análisis de meta-regresión. Los criterios de inclusión fueron los estudios prospectivos de población adulta, evaluación de la ingesta de sal basal  evaluación de la aparición de ACV o enfermedad cardiovascular total, como resultado, un seguimiento de al menos 3 años, indicación del número de participantes expuestos y el número de eventos en las diferentes categorías de ingesta salina.

Resultados

Hubo 19 muestras de cohorte independientes extraídas de 13 estudios, con 177.025 participantes (seguimiento de 5-19 años) sobre 11 000 eventos vasculares. La ingesta elevada de sal se asoció con mayor riesgo de ACV (riesgo relativo conjunto: 1,23) y enfermedad cardiovascular (1,14), sin evidencia significativa de error de publicación. Para la enfermedad cardiovascular, el análisis de sensibilidad mostró que la exclusión de un solo estudio dio como resultado un estimado de 1,17. Se observó que las asociaciones eran mayores cuanto mayores eran las diferencias en la ingesta de sodio y la duración del seguimiento más prolongada. 

Comentarios

Este metaanálisis demuestra de manera inequívoca que el aumento de la ingesta de sal se asocia con una mayor incidencia de ACV y eventos cardiovasculares totales. La revisión sistemática identificó 13 estudios pertinentes y adecuados publicados entre 1996 y 2008.

Estos estudios proporcionan pruebas de que 170.000 personas contribuyeron en conjunto con más de 10.000 eventos vasculares. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte entre las personas de 60 años y el segundo lugar entre las de 15 a 59 años.

Según la Organización Mundial de la Salud, el 62% de todos los ACV y el 49% de los casos de enfermedades coronaria se atribuyen a la hipertensión arterial. También ha quedado establecida la relación de causalidad directa entre los niveles de de la ingesta de sal en la dieta y la presión arterial en la población.

Teniendo en cuenta la relación de causalidad clasificada entre la presión arterial y las enfermedades cardiovasculares, que comenzando en torno a los 115 mm Hg de presión sistólica, es razonable esperar un beneficio considerable en la tasa de enfermedad cardiovascular derivado de una reducción en la ingesta de sal.

Asociación entre la ingesta de sal, el ACV y las enfermedades cardiovasculares

Los resultados de este metanálisis proporcionan evidencia de una la asociación directa entre la ingesta elevada de sal en la dieta y el riesgo de ACV. A pesar de la gran heterogeneidad entre las 14 cohortes utilizadas para el análisis, los resultados se ven reforzados por la falta de publicación de los sesgos principales y por la observación de una asociación significativa en cuatro grupos individuales incluidos en el análisis, mientras que en ninguno se comprobó una asociación estadística inversa aparente.

El riesgo relativo combinado indica un riesgo 23% mayor de ACV de una diferencia promedio en la ingesta de sodio (ponderado por el tamaño de la población de cada estudio) de alrededor de 5 g de sal por día. El análisis de sensibilidad con la exclusión de un solo estudio, sobre la base de su importancia particular con respecto al número de participantes y eventos, solo mostró una reducción moderada de la diferencia en el riesgo (de 23% a 19%), lo que sigue siendo significativo.

Asimismo, el análisis combinado de los datos de las 12 cohortes sobre la evolución de la enfermedad cardiovascular (después de excluir solo un valor atípico) mostró una asociación directa entre la ingesta más elevada de sal y el riesgo de enfermedad cardiovascular, con un riesgo relativo combinado de 17,4. Una tendencia similar ocurrió en 9 de las 12 cohortes y fue significativa en seis.

En 3 cohortes hubo una tendencia inversa. El estudio de Alderman y col., que muestra un riesgo relativo en los hombres de 0,37, ha sido cuestionada por el bajo número de acontecimientos registrados y varias insuficiencias metodológicas, siendo la más importante la evaluación del consumo habitual de sal sobre la base de la recolección de orina los datos obtenida poco después de que los participantes del estudio habían recibido instrucciones de reducir su nivel habitual ingesta de sodio.

Los resultados del análisis de sensibilidad indican que la exclusión de este estudio del metaanálisis refuerza la estimación realizada. La exclusión de otra cohorte grande de Japón por su elevada proporción de participantes y eventos generales apenas redujo la estimación del riesgo relativo combinado (1,17 a 1,14) y el nivel de significación (a 0,06).

Evaluación de las principales fuentes de heterogeneidad

Se utilizó un subgrupo y meta-análisis de regresión para evaluar la influencia de varios factores sobre la asociación entre el consumo habitual de sodio y el riesgo de ACV o de enfermedades cardiovasculares. Para ambos resultados, ACV y enfermedades cardiovasculares, el análisis por separado de las cohortes de hombres y mujeres indica que las asociaciones son consistentes, sin diferencias significativas entre ambos sexos. Se obtuvieron resultados similares con respecto al método de evaluación de la ingesta habitual de sodio utilizado en los diversos estudios.

Ocho estudios proporcionaron datos de referencia ajustado por la presión arterial basal o el estado de la hipertensión. Las evaluaciones separadas de estos estudios proporcionan estimaciones de riesgo relativo de ACV y de enfermedades cardiovasculares similares a los obtenidos en numerosos estudios incluidos en el metaanálisis. Este hallazgo parece en estar en desacuerdo con la hipótesis de que el efecto de la sal en el riesgo cardiovascular está mediado sobre todo por su la acción desfavorable sobre la presión arterial.

El ajuste por la presión arterial inicial o el estado de hipertensión corrige sólo parcialmente por la influencia global de la presión arterial sobre los resultados del estudio, en la medida en que no tiene en cuenta si los cambios en la presión arterial se producen durante el período de observación, un problema más pertinente, así como no tienen en cuenta el período más largo de seguimiento.

Sin embargo, parte de la asociación observada podría deberse a otros factores diferentes de la presión arterial, y hay pruebas en la literatura de los efectos nocivos de la ingesta elevada de sal sobre la masa ventricular izquierda, la rigidez arterial y la función renal que no son totalmente explicados por su efecto sobre la presión arterial.

El sobrepeso y la obesidad se asocian a menudo con la hipertensión arterial y están causalmente implicados en el desarrollo de la hipertensión. Nueve de los 13 estudios incluidos en el metaanálisis hicieron el cálculo del riesgo relativo ajustado por el índice de masa corporal o el peso corporal al ingresar en el estudio. Por lo tanto, como para la presión arterial, la asociación entre la ingesta habitual de sodio y el riesgo de ACV y enfermedad cardiovascular, en parte, parece no estar influenciada por el exceso del peso corporal.

No obstante, dos estudios informaron una interacción significativa entre la ingesta de sodio habitual y el sobrepeso sobre el riesgo de eventos cardiovasculares. Este hallazgo es coherente con la descripción de las alteraciones renales en el manejo del sodio en el túbulo renal en las personas obesas, lo que las hace particularmente sensibles a los efectos del consumo elevado de sal.

Limitaciones del estudio

Los estudios incluidos en el meta-análisis fueron heterogéneos en cuanto al tamaño de la muestra, el número de eventos y la duración del seguimiento, con una cohorte de pequeños números. En el cálculo del riesgo relativo combinado los autores ponderaron los resultados de los estudios individuales según el tamaño de la muestra, pero no tuvieron en cuenta la duración del seguimiento.

El análisis de regresión del metaanálisis indicó que cuanto más prolongado es el seguimiento, mayor es el efecto de la ingesta habitual de sodio sobre el riesgo de ACV, pero al parecer, no sobre el riesgo total de eventos cardiovasculares. Las explicaciones posibles de esta discrepancia son la mayor media  de la edad en el momento de la aparición del ACV, lo que aumentaría las posibilidades de que se produzca un evento con la prolongación del seguimiento, y la relación más estrecha de la hipertensión arterial con el de ictus, en comparación con otros tipos de eventos vasculares.

La estimación de la ingesta de sal de la población de referencia en cada estudio se basó en una sola medición (ya sea a través de la orina de 24 horas o la evaluación de la dieta). Por consiguiente, los autores aclaran que no pueden corregir el sesgo de dilución de la regresión. Debido a que en gran parte del día a día el consumo de sal por la gente tiene una gran variabilidad y al efecto de dilución impuesto por la estimación promedio de la exposición, las estimaciones del riesgo pueden estar subestimadas.

La categorización de la ingesta de sal también fue heterogénea: algunos estudios de estratificación de la población por categorías según el consumo de sodio y se compararon los resultados cardiovasculares de la mayoría de categorías mientras que otros estudios hallaron una diferencia en los resultados según la ingesta o la excreción de sodio.

Para estandarizar la comparación entre el mayor y el menor consumo de sal los autores trataron de remitirse a una diferencia lo más cercana posible a los 6 g por día entre la ingesta de sal elevada y baja. Sin embargo, seguía habiendo diferencias apreciables en este sentido entre los estudios, por lo que trataron de superar el problema mediante la aplicación de la análisis de meta-regresión, lo cual aporta pruebas de una relación muy importante dosis-respuesta entre la diferencia en la ingesta de sodio y el aumento en del riesgo de ACV y enfermedad cardiovascular.

Consecuencias

La ingesta de sal habitual en la mayoría de los países occidentales es cercana a los 10 g por día (y mucho mayor en el Este de muchos Países europeos y asiáticos), y los autores calcularon que la diferencia media entre el mayor y menor consumo de sal en las cohortes de los estudios incluidos en el metaanálisis fue de 5 g por día. Teniendo en cuenta este planteamiento, ellos creen que, a pesar de las inexactitudes inherentes, los resultados del metaanálisis son aplicables a las condiciones de la vida real.

La reducción de unos 5 g de sal (una cucharadita) se aproxima el consumo que recomendada la Organización Mundial de la Salud (5 g para la población general). Según un informe reciente de la World Heart Federation (Federación Mundial del Corazón) hay más de 5,5 millones de muertes al año por ACV en todo el mundo y cerca de 17,5 millones de muertes anuales por enfermedades cardiovasculares.

Teniendo en cuenta que se estima que la tasa de mortalidad por ACV es 1 cada 3 y de enfermedad cardiovascular total es de 1 en 5, una reducción del 23% en la tasa de ACV y de 17% de reducción global de la tasa de enfermedad cardiovascular atribuible a una reducción en la ingesta de sal de la población podría evitar más de 1 millón de muertes por ACV y de casi 3 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares cada por año.

Muchos estudios también han demostrado que una reducción en la ingesta de sal tiene una buena relación costo-eficacia, atribuido a la introducción más generalizada de programas nacionales para reducir el consumo de sal en la dieta. En los últimos años, algunos países han hecho algunos progresos hacia la reducción de la ingesta habitual de sal a través de un llamado al cumplimiento voluntario o por la regulación, como en Finlandia, pero los niveles del consumo de de están todavía lejos de los objetivos recomendados por la OMS. 

Son muchas las razones de estos retrasos. Una barrera para una aplicación más eficaz de las políticas de salud pública ha sido la oposición histórica de la industria de los alimentos, la cual argumenta que la cantidad de pruebas existentes no demuestra que la reducción moderada de la ingesta de sal a nivel de la población no brinda beneficios significativos sobre los estrictos puntos finales.
 
Los autores sostienen que este estudio se ocupa de esas dudas. En los últimos años, dicen, se han realizado algunos progresos derivados de una colaboración más estrecha entre los gobiernos, los organismos de salud pública y algunos sectores de la industria, sobre una base "voluntaria", como en el Reino Unido, donde se han reformulado muchos productos alimenticios con un menor contenido de sal y se han hecho propuestas para el mejoramiento del etiquetado.

Estos esfuerzos han logrado que en 4 años la población haya reducido 0,9 g de sal por día (o alrededor del 10%; de 9,5 a 8,6 g por día), aún lejos de los 6 g por día iniciales que fueron establecidos en el Reino Unido. Mientras que el enfoque voluntario es la opción preferida para muchos gobiernos, la "regulación" tiene sus ventajas, siendo a veces la manera más eficiente, eficaz y rentable de alcanzar los objetivos de salud pública para la ingesta de sal de la población. Para que la ingesta de sal de la población se aproxime a los objetivos recomendados en un lapso razonable, es necesario un enfoque "corriente arriba" junto con el tradicional "aguas abajo" del enfoque público de la salud basada en la promoción de la salud y de cambios en el comportamiento. 

   ♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna
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