Introducción

Este trabajo describe las características epidemiológicas, los rasgos clínicos, los tratamientos y los resultados de una cohorte multicéntrica de pacientes pediátricos y adultos de Canadá infectados por el virus de la gripe A (H1N1).

Métodos

Diseño del estudio

En respuesta al brote epidémico de México, los miembros del Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG), diseñaron un estudio de observación multicéntrico de pacientes graves infectados por el virus de la gripe A (H1N1) de 2009.

Los datos fueron recogidos en forma retrospectiva y prospectiva de pacientes que ingresaron en unidades de cuidados intensivos (UCI) entre el 16 de abril y el 12 de agosto de 2009.

Recolección de la información

Se incorporaron al estudio pacientes pediátricos y adultos en estado grave con las siguientes características:

• ingreso a UCI
• Necesidad de apoyo mecánico de ventilación
• Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) igual o mayor del 60%
• Necesidad de administración intravenosa de inotrópicos o vasopresores

La gravedad de la enfermedad se evaluó utilizando la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II y la del Pediatric Risk of Mortality (PRISM) III. Se registraron la comorbilidades.

El criterio de valoración principal fue la mortalidad a los 28 días después del inicio de la enfermedad. Los criterios de valoración secundaria fueron la duración de la ventilación mecánica y de la estadía en UCI.

Resultados

Pacientes

Se evaluaron 215 pacientes graves con infección confirmada (n = 162), probable (n = 6), o sospechada (n = 47) de gripe A (H1N1). Los estudios se restringieron a los 168 pacientes con infección confirmada o probable.

Los datos de los pacientes figuran en la Tabla 1.

Tabla 1. Datos de los pacientes

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Las comorbilidades más frecuentes fueron: enfermedad pulmonar crónica 41,1%, obesidad 33,3%, e hipertensión 24,4%.

Evolución

El tiempo promedio entre el inicio de los síntomas y el ingreso al hospital fue de 4 días y de la hospitalización hasta el ingreso a UCI fue de 1 día. Solamente el 6% de los pacientes habían recibido una vacuna antigripal durante los 2 últimos años. La mayoría de los pacientes tenían infiltrados bilaterales a la radiografía. Todos los pacientes requirieron ventilación mecánica en cuanto ingresaron a la UCI.

En el día 1 se registraron los siguientes valores: la media del índice PaO2/ FiO2  fue de 147 mm Hg, la media de FiO2 fue 74% y la media de PEEP fue de 9,8 cm H2O.

El 13,7% de los pacientes recibió óxido nítrico y el 4,2% recibió oxigenación con membrana extracorpórea como medidas adicionales a la asistencia respiratoria.

El 32,7% de los pacientes recibió inotrópicos o vasopresores, el 98,8% recibió antibióticos y el 50,6% corticosteroides.

De las neumonías bacterianas asociadas, las más frecuentes fueron causadas por el Staphylococcus aureus y en menor medida por el Streptococcus pneumoniae.

Evolución

Falleció el 17,3% de los pacientes dentro de los 28 días de iniciado el cuadro infeccioso grave. El 72,4% de los fallecidos fueron mujeres. La mortalidad en el grupo pediátrico fue del 8,0%.

El promedio de ventilación fue de 12 días.

La causa principal de muerte fue el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y la hipoxemia y en segundo lugar la disfunción multiorgánica.

Fue importante el porcentaje de pacientes pertenecientes a comunidades aborígenes.

Comparación entre sobrevivientes y no sobrevivientes

Los pacientes que fallecieron fueron más propensos a tener una presentación más grave de la enfermedad y mayor disfunción multiorgánica. Las puntuaciones APACHE II y SOFA el día 1 estaban significativamente asociadas con la mortalidad global (P < 0,001 y P = 0,002, respectivamente).

Comentarios

El brote epidémico de gripe A (H1N1) de 2009 en Canadá afectó principalmente a personas jóvenes y de sexo femenino.

Los cuadros se agravaron rápidamente a partir del momento de la hospitalización y se asociaron con falla de oxigenación grave, la necesidad de ventilación mecánica prolongada y el uso frecuente de tratamientos de rescate.

Diferencias con pandemias anteriores. En las pandemias anteriores predominó la infección en los niños y adultos jóvenes y la mayor mortalidad se observó en los niños y en los ancianos (curva en U). En la experiencia de Canadá, la gravedad de la enfermedad y la mortalidad se concentró en adolescentes y adultos sanos entre 10 y 60 años.

Muy pocos pacientes mayores de 60 años ingresaron a las UCI. Esto podría deberse a que los pacientes de edad avanzada tenían un anticuerpo de reacción cruzada con el virus A (H1N1) en tasas mucho más altas que en los pacientes jóvenes. Otro aspecto que llama la atención es la alta tasa de aborígenes afectados. También fue notable la tasa elevada de mujeres con infección por virus A (H1N1) que no se había observado en pandemias anteriores.

Las comorbilidades más frecuentes fueron enfermedad pulmonar, obesidad, hipertensión y antecedentes de tabaquismo y diabetes. Estas afecciones son también más frecuentes en las comunidades aborígenes.

Un tercio de los pacientes, aproximadamente necesitó apoyo vasopresor en el día 1 de la UCI y muchas veces se asoció con dosis importantes de sedantes para optimizar la ventilación asistida.
Casi todos los pacientes recibieron antibióticos de amplio espectro ante la sospecha de neumonía bacteriana.

Un tercio de los pacientes requirió medidas intensas de apoyo respiratorio debido a la hipoxemia severa incluyendo altos niveles de oxígeno, de PEEP y de otras medidas de apoyo respiratorio incluyendo el decúbito prono, el bloqueo neuromuscular, la administración de óxido nítrico y la oxigenación con membrana extracorpórea.

Si con el nuevo período estacional vuelve la epidemia, habrá una mayor necesidad de UCI y de equipos de asistencia respiratoria que actualmente no están disponibles para cubrir la demanda. Los encargados de las políticas de salud y los médicos deberán tener en cuenta estas necesidades.

En conclusión, este estudio demostró que los casos graves de infección por virus de la gripe A (H1N1) afectan principalmente a la gente joven y se asocian con cuadros de insuficiencia respiratoria graves que requieren ventilación mecánica prolongada y tratamientos de salvamento. Con estas medidas, la mayoría de los pacientes pueden sobrellevar el período agudo.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira