Introducción
La relación entre la fibrilación auricular (FA) y el riesgo de complicaciones tromboembólicas está bien documentada en la literatura médica. Clásicamente, estos eventos se atribuían a la estasis venosa provocada por la falta de contractilidad de la aurícula izquierda. Sin embargo, en la actualidad, en varios estudios científicos se ha sugerido que la trombogénesis observada en esta arritmia está vinculada con un verdadero estado protrombótico.
Según la tríada de Virchow, hay tres factores que intervienen en la trombogénesis:
1) la lesión endotelial;
2) la estasis del flujo sanguíneo y
3) la activación de componentes sanguíneos.
Las lesiones endoteliales representan cambios estructurales y funcionales que incluyen la dilatación auricular, la denudación del endocardio y la infiltración de la matriz extracelular. Por su parte, el flujo estático puede ser observado como densidades ecográficas espontáneas o contraste de ecos espontáneos (CEE) por medio de un ecocardiograma por vía transesofágica (ETE). La activación de los componentes sanguíneos hace referencia a las plaquetas y al sistema de coagulación. El objetivo de esta revisión fue examinar los mecanismos fisiopatológicos responsables por la trombogénesis en la FA.
Consideraciones anatómicas y estructurales
La FA provoca una serie de alteraciones cardiovasculares que favorecen la trombogénesis. Afirman que en los corazones de estos pacientes se han constatado áreas de denudación y edema a nivel del endocardio. Por otro lado, a nivel del miocardio se ha observado la hipertrofia miocítica con infiltración de monocitos y necrosis. En la FA, la inflamación no sólo es consecuencia del daño, disfunción o activación endotelial, sino que se relacionó directamente con la trombogénesis. Hay pruebas que indican una relación entre la inflamación y el inicio y perpetuación de la FA y que la inflamación puede comandar el estado protrombótico. Además, también se han registrado alteraciones estructurales a nivel de la aorta. Según los investigadores, más de la mitad de los pacientes con FA tienen placas ateroscleróticas aórticas. Más aún, un cuarto de estas placas se consideran complicadas, lo cual significa que presentan un espesor mayor de 4 mm, con áreas de ulceración, pedunculadas o elementos móviles.
Los cambios estructurales observados en la FA pueden estar relacionados con alteraciones de la matriz extracelular. Esta matriz cumple varios papeles fundamentales en el corazón. En primer término, proporciona el andamiaje histológico requerido por los miocitos para preservar la estructura y geometría cardíacas. En segundo término, forma parte del sistema de conducción. Por último, las alteraciones de esta matriz pueden resultar en la inflamación y fibrosis del endocardio. Afirman que los pacientes con FA presentan niveles séricos alterados de: las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP), los inhibidores hísticos de las metaloproteinasas (inhibidor tisular de MMP [TIMP]) y varios factores de crecimiento como el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor transformador del crecimiento beta 1. Estas proteínas desempeñan un papel fundamental en el recambio normal del colágeno y, por lo tanto, en el mantenimiento de la matriz extracelular. Más aún, hay indicios de que las MMP y los TIMP están relacionados con el estado protrombótico.
Estasis de la sangre
Aunque es cierto que la falta de contracción auricular provocada por la FA produce un flujo sanguíneo lento, destacan que también permite la dilatación de esta cavidad. Indicios recientes sugieren que ambos hechos están involucrados en la trombogénesis. La relación entre ciertas valvulopatías cardíacas y las complicaciones tromboembólicas señala la importancia de la estasis sanguínea. En este sentido, indican que los pacientes con FA y estenosis mitral presentan mayor riesgo de sufrir una complicación tromboembólica que aquellos con esta arritmia e insuficiencia auricular.
Como se mencionó antes, el CEE observado mediante de la ETE permite identificar a la estasis sanguínea que ocurre durante episodios paroxísticos de FA. Además, afirman que el CEE es un factor de riesgo independiente para el tromboembolismo cardiovascular y esta señal ecográfica puede ser visualizada en algunos pacientes hasta 3 meses después de la cardioversión a un ritmo sinusal. Por esta razón, el tratamiento anticoagulante debe mantenerse durante un tiempo después de la cardioversión.
Alteración de los componentes sanguíneos
A nivel sanguíneo, tanto el sistema plaquetario como el de coagulación están involucrados en la trombogénesis para mantener la hemostasia y ambos se encuentran alterados en la FA. Datos recientes indican que esta arritmia cursa con índices protrombóticos anormales y que estos están relacionados con la estasis sanguínea y la trombogénesis cardiovascular. Citan un estudio en el cual el dímero D de la fibrina representó un factor de riesgo independiente para la presencia de un trombo en la aurícula izquierda. Estos hallazgos sugieren que el dímero D podría ser útil para detectar pacientes con FA que tienen una probabilidad baja de tener un trombo intracardíaco. Afirman que en estos enfermos se podría realizar la cardioversión sin necesidad de un tratamiento anticoagulante previo ya que el riesgo de sufrir una complicación tromboembólica es mínimo. Según algunos investigadores, la medición del dímero D tiene un valor predictor negativo del 98% para la detección de trombos intracardíacos y es superior a la ETE.
Sostienen que el tratamiento anticoagulante puede reducir los niveles de algunos marcadores protrombóticos. En línea con esto, se ha propuesto que ciertos índices protrombóticos podrían ser útiles para evaluar la eficacia del tratamiento anticoagulante en la FA. Citan que el estudio Atrial Fibrillation, Aspirin, AntiCoagulation 2 reveló que, luego de 3 meses de tratamiento, sólo la administración de dosis ajustadas de warfarina redujo los niveles séricos de los fragmentos de protrombina 1 y 2. Afirman que la administración de dosis fijas de warfarina, ácido acetilsalicílico o el tratamiento combinado con ambos no modifico éste u otros índices protrombóticos en pacientes con FA. Estos resultados concuerdan con hallazgos clínicos que indican que la warfarina es más eficaz que el ácido acetilsalicílico para la profilaxis de complicaciones tromboembólicas de la FA, ya que sólo la primera antagoniza al sistema de coagulación.
El factor von Willebrand (FVW) también cumple un papel el en estado protrombótico de la FA ya que se considera un índice de la disfunción endotelial. Indican que niveles elevados del FVW representan un factor de riesgo independiente de padecer un trombo intracardíaco en la FA. Además, el incremento en la expresión del FVW ha sido relacionado con la sobrecarga de la aurícula izquierda y parece estar vinculado con la presencia de un trombo adherido.
En los pacientes con FA y antecedentes tromboembólicos, se han registrado áreas a nivel del endocardio auricular con niveles elevados de FVW y de tromboplastina hística. Indican que estas áreas corresponden a zonas de inflamación en donde se ha producido la denudación del endotelio. Por otro lado, los niveles séricos de FVW y de dímero D guardan una correlación positiva en los pacientes tratados con ácido acetilsalicílico, mientras que no lo hacen en aquellos tratados con warfarina. Esto destaca la mayor capacidad de la warfarina para antagonizar al proceso de trombogénesis.
Por otro lado, varios estudios han examinado el papel del sistema plaquetario en el estado protrombótico de la FA. Sin embargo, hacen hincapié en que muchos de estos ensayos han arrojado resultados contradictorios, lo cual probablemente se debe a las dificultades relacionadas con el estudio de la fisiopatología plaquetaria y la variabilidad de distintos métodos de análisis entre los diferentes laboratorios. Si bien la mayoría de los datos sugieren que el sistema plaquetario se encuentra alterado en la FA, se desconoce qué relación guarda este hecho con el riesgo tromboembólico. Asimismo, tampoco se conoce si esto se debe a la FA en sí o a otras enfermedades asociadas.
Uno de los cambios observado a nivel del sistema plaquetario de pacientes con FA es el incremento en la concentración de la beta tromboglobulina. Esta proteína es liberada específicamente de las plaquetas durante la agregación y representa un marcador de la activación de éstas. Además, los niveles de beta tromboglobulina aumentan a medida que disminuye el flujo sanguíneo y se incrementan las dimensiones de la aurícula izquierda. Este hecho surgiere que la activación plaquetaria aumenta según el grado de estasis sanguíneo. A pesar de esto, no se ha podido confirmar que la mayor activación plaquetaria incrementa directamente el riesgo tromboembólico. Citan que en el estudio Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III no se constató una relación entre niveles elevados de beta tromboglobulina y eventos tromboembólicos. En cambio, otro ensayo reveló que concentraciones elevadas de selectina P se asociaron con un peor pronóstico clínico en ancianos con FA por asociarse con fenómenos embólicos y preembólicos.
Conclusión
A pesar de que los mecanismos fisiopatológicos de la trombogénesis en la FA son complejos y aún no han sido completamente dilucidados, queda claro que esta arritmia cursa con un verdadero estado protrombótico. Por lo tanto, en la actualidad no se considera que la trombogénesis en la FA sea sólo a causa de la reducción del flujo sanguíneo. Afirman que esta arritmia cumple con la tríada de Virchow ya que altera tanto el flujo sanguíneo como el endotelio y los componentes de la sangre.