Introducción

El éxito del control de la presión arterial (PA) en forma ambulatoria suele ser mucho mayor que el obtenido con los controles efectuados en el consultorio, y en ambos contextos el sexo de los pacientes parece ser un factor relevante. Sin embargo, esto no se ha demostrado todavía en estudios a gran escala; sólo se cuenta con datos provenientes de ensayos pequeños y que no consideraron otras covariables importantes.

En este estudio se analizaron las diferencias atribuibles al sexo en el éxito del control de la PA al considerar su determinación en el consultorio o mediante monitoreo ambulatorio en pacientes asistidos en centros de atención primaria, tomándose en cuenta distintas variables clínicas y datos demográficos que podrían modificarla.

Material y métodos

Este trabajo es un análisis de parte de los datos registrados por el programa de monitoreo  ambulatorio de la presión arterial (MAPA) llevado a cabo por la Sociedad Española de Hipertensión. Se estudiaron 29 148 pacientes con hipertensión (HTA) con indicación de MAPA. De cada paciente se incluyó el promedio de 2 tomas de la PA en el consultorio con un tensiómetro semiautomático (70% de los casos) o un esfigmomanómetro de mercurio calibrado (30%). El dispositivo utilizado no modificó los resultados obtenidos. El MAPA se llevó a cabo en forma no invasiva, con medición de la PA cada 20 minutos, y se lo consideró válido si al menos el 80% de las mediciones habían sido correctamente registradas.

Por otro lado, se recolectaron datos de la historia clínica y del examen físico de los pacientes, y se estudiaron algunas variables para determinar su grado de contribución a la diferencia en el control de la PA entre los sexos: el momento del día de la toma de la PA (mañana o noche), la cantidad de drogas antihipertensivas empleadas, su posología, el tiempo desde el diagnóstico de HTA, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, los factores de riesgo cardiovascular (obesidad, tabaquismo, dislipidemia, diabetes), la presencia de daño de órgano blanco (aterosclerosis, hipertrofia ventricular izquierda y alteración de la función renal) y la presencia de enfermedad cardiovascular o renal (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica).

Para el análisis estadístico se clasificó a los pacientes en 4 grupos: PA < 140/< 90 mm de Hg en el consultorio (grupo 1); PA < 130/< 80 mm de Hg en el MAPA (grupo 2); HTA aislada en el consultorio (PA > 140/90 mm de Hg en el consultorio y < 130/80 mm de Hg en el MAPA, grupo 3), e HTA enmascarada (PA < 140/90 mm de Hg en el consultorio y > 130/80 mm de Hg en el MAPA, grupo 4). Las variables clínicas se compararon con la prueba t de Student, con el análisis de la varianza o con la prueba de chi cuadrado, y mediante regresión logística se analizaron las diferentes variables.

Resultados

La muestra evaluada constaba de 15 212 hombres (edad promedio 60.1 años) y 13 936 mujeres (edad promedio 63.9 años). Los hombres recibían en mayor proporción que las mujeres bloqueantes cálcicos (26.8% y 23.8%, respectivamente; p < 0.05) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (28.2% y 25.6%, respectivamente; p < 0.001). Las mujeres mostraron un mayor uso de diuréticos que los hombres (47.2% y 41.8%, respectivamente; p < 0.001).

Aunque la tasa de control de la HTA evaluada en el consultorio no varió según el sexo (22.3% en las mujeres y 22.6% en los hombres; p = 0.542), el éxito del control medido por MAPA fue mayor en las mujeres (48.9% frente a 38.9% en los hombres; p < 0.001). Las mujeres presentaron HTA aislada en el consultorio en mayor proporción (32.5% frente a 24.2% para los hombres; p < 0.001), pero una menor tasa de HTA enmascarada (5.9% frente a 7.9%, respectivamente; p < 0.001). La diferencia entre la determinación de la PA en el consultorio y mediante MAPA fue mayor en las mujeres que en los hombres (26.2% contra 16.3%; p < 0.001), y este patrón diferencial se mantuvo al considerar las determinaciones ambulatorias de la PA diurnas o nocturnas, en vez de analizar los valores de PA a lo largo de las 24 horas. Por otro lado, el patrón de HTA aislada medido en el consultorio se mantuvo constante entre las mujeres al considerar  las distintas categorías de edad y las variaciones respecto del momento de la determinación de la PA, las drogas utilizadas y su posología, los factores de riesgo cardiovascular, el daño de órgano blanco y la presencia de enfermedad cardiovascular. Se observaron resultados similares para las diferencias según el sexo en la HTA enmascarada y para la brecha entre el MAPA y la PA determinada en el consultorio.

Al analizar los factores que contribuyen a las diferencias atribuibles al sexo entre los registros por MAPA y la toma de la PA en el consultorio, se observó que en comparación con los hombres, las mujeres tienen un odds ratio (OR) mayor al considerar el MAPA, y que suelen presentar HTA aislada en el consultorio con mayor frecuencia. Por otro lado, se determinó que las mujeres tienen menor frecuencia de HTA enmascarada que los hombres.

El ajuste en forma aislada según la edad, la cantidad de drogas antihipertensivas empleadas, la duración de la hipertensión, los factores de riesgo cardiovascular, el daño de órgano blanco o la presencia de enfermedad cardiovascular no modificó el OR para las mujeres con respecto a los hombres en ninguno de los 4 grupos. El tabaquismo fue el único factor de riesgo cardiovascular que contribuyó a las diferencias atribuibles al sexo en el control de la PA, pero escasamente.

Al considerar todas las variables en conjunto, se observó un mayor control con las mediciones en el consultorio en las mujeres, aunque en forma no significativa (OR ajustado 1.06, intervalo de confianza del 95% [IC95] 1.00 a 1.12). No se modificó el OR del MAPA. El OR para la HTA aislada en el consultorio se atenuó levemente en las mujeres en comparación con los hombres (1.44, IC95 1.36 a 1.51), y lo mismo se observó al evaluar la HTA enmascarada. Al considerar todas las variables clínicas y demográficas, los resultados no se modificaron significativamente

Discusión

Los autores señalan que éste es el primer estudio que analiza las diferencias atribuibles al sexo de los pacientes en el control exitoso de la PA evaluada mediante el MAPA o sobre la base de determinaciones de la PA efectuadas en el consultorio. Aunque algunos ensayos basados en  determinaciones en el consultorio han hallado un mayor éxito para las mujeres, en otros casos no se han encontrado diferencias o se ha observado un mayor éxito en los hombres. En este trabajo se encontró una asociación significativa entre el sexo femenino y el éxito en el control de la HTA evaluado mediante determinaciones en el consultorio luego del ajuste multivariado.

Ya en otros estudios se había encontrado un mayor éxito con el MAPA en las mujeres que en los hombres. Dado que la proporción de pacientes con HTA que lograron un control exitoso con cualquiera de los dos métodos fue similar para ambos sexos (14.7% en los hombres y 16.4% en las mujeres), la diferencia detectada mediante el MAPA (38.9% para los hombres y 48.9% para las mujeres) y la brecha  entre el MAPA y el control ambulatorio (16.3% en los hombres y 26.6% en las mujeres) podría deberse a la mayor proporción de mujeres con hipertensión aislada que se identificó en el consultorio (24.4% para los hombres y 32.5% para las mujeres).

Existen otros factores que podrían tener efecto sobre la diferencia atribuible al sexo en el control exitoso de la PA, entre los que podrían estar involucrados un distinto grado de adhesión a los tratamientos, un efecto biológico diferente de las drogas antihipertensivas y una tasa de empleo de los servicios de salud dispar.

En otros estudios más pequeños, enfocados a algunos factores de riesgo en particular y no siempre ajustados según características clínicas relevantes, se ha encontrado una mayor prevalencia de HTA aislada en el consultorio (“HTA de guardapolvo blanco”) en las mujeres. El tabaquismo resultó ser la variable individual de mayor contribución en la diferencia atribuible al sexo en los casos de HTA aislada, aunque en escasa cuantía.

Por último, se halló una menor prevalencia de HTA enmascarada en las mujeres que en los hombres, al igual que lo observado en otras investigaciones. La edad resultó la variable que aportó más a la diferencia atribuible al sexo en los casos de HTA enmascarada.

Dentro de los puntos fuertes del estudio se incluyen el tamaño grande de la muestra y la rigurosidad de los criterios para considerar como válido el MAPA. Las limitaciones incluyen el empleo de una población seleccionada, con predominio de la raza blanca, el análisis de pocos registros de PA obtenidos en el consultorio, los rangos normales de PA considerados para el MAPA, la variabilidad interoperador en la determinación de la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y la omisión de variables como la adhesión al tratamiento antihipertensivo o el grado de actividad física. Los autores consideran necesarios nuevos estudios para confirmar sus hallazgos.

Conclusiones

En una muestra grande de pacientes con HTA, el control exitoso de la PA basado en las cifras obtenidas por MAPA fue mayor entre las mujeres que entre los hombres, lo que podría deberse a la mayor frecuencia de “HTA de guardapolvo blanco” entre las mujeres. Debería buscarse en forma más intensiva el control clínico de la PA en los hombres que en las mujeres, ya que en ellos cabe esperar niveles de PA proporcionalmente mayores cuando la medición se efectúa en forma ambulatoria.