Introducción y objetivos
La depresión grave afecta significativamente el desempeño de los pacientes y se asocia con síntomas somáticos y con riesgo más elevado de suicidio y recaídas en comparación con lo observado en presencia de depresión leve o moderada. Debe considerarse que no existe consenso respecto de la definición de depresión grave. Más allá de la gravedad sintomática, se sugirió que deben tenerse en cuenta factores como la resistencia al tratamiento, la necesidad de hospitalización, la presencia de comorbilidades y síntomas psicóticos y la cronicidad, entre otros. Otra cuestión discutida es la consideración de la relación dimensional o categórica entre la depresión leve, moderada y grave. Si bien se sugiere que la depresión grave no difiere de los cuadros más leves en términos categóricos, en algunos estudios se informaron características diferenciales etiológicas, neurobiológicas y relacionadas con la respuesta al tratamiento.
La discapacidad y el sufrimiento generados por la depresión grave indican la importancia de contar con un tratamiento antidepresivo efectivo. De acuerdo con la información disponible, la administración de antidepresivos constituye la opción más adecuada para el tratamiento de los pacientes con depresión. No obstante, la efectividad de los diferentes antidepresivos no resulta similar en caso de depresión grave. De acuerdo con lo informado en un metanálisis publicado en 1998, los antidepresivos tricíclicos son más eficaces que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en pacientes depresivos hospitalizados. Con posterioridad, se sugirió que la venlafaxina, un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), es superior en comparación con los ISRS para el tratamiento de los pacientes depresivos. No obstante, en ninguno de los estudios mencionados se analizó el resultado del tratamiento según la gravedad sintomática inicial.
El escitalopram es un ISRS efectivo para el tratamiento de los pacientes con depresión grave. Dicha efectividad sería superior en comparación con la del citalopram o la paroxetina. En un metanálisis reciente se halló que la administración de escitalopram resulta más eficaz en comparación con los demás ISRS y la venlafaxina. Además, la eficacia del escitalopram aumentó conforme se incrementó la gravedad inicial de la depresión. El presente análisis se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficacia del escitalopram a medida que aumenta la gravedad de la depresión.
Pacientes y métodos
Se incluyeron datos correspondientes a los participantes de diversos estudios de comparación entre la eficacia del escitalopram y un comparador activo. Todos los estudios incluidos fueron aleatorizados y a doble ciego y aplicaron la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) para evaluar la eficacia del tratamiento y la gravedad sintomática. En algunos ensayos se empleó la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) como instrumento adicional de evaluación. En ninguno de los estudios seleccionados se había evaluado el efecto del tratamiento antidepresivo según la gravedad inicial del cuadro.
Los trabajos seleccionados incluyeron un total de 2 216 pacientes tratados con escitalopram, 2 085 individuos tratados con un comparador activo y 710 sujetos asignados a placebo. La mayoría de los participantes eran caucásicos y de sexo femenino. La media de edad fue 45 años y la media del puntaje inicial de la MADRS fue 30.3. Dicho puntaje se correspondió con un nivel de depresión moderada a grave. No se observaron diferencias significativas entre los pacientes que recibieron escitalopram y los que recibieron otras drogas o placebo respecto de las características demográficas y la gravedad inicial de la depresión.
Todos los pacientes incluidos en el presente análisis reunían los criterios para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor y no presentaban comorbilidad con enfermedades graves médicas o psiquiátricas. El parámetro principal de gravedad sintomática y eficacia terapéutica fue el puntaje de la MADRS. En segundo lugar se consideró el puntaje de la HAMD. El resultado fue evaluado a las 8 semanas de tratamiento. Se consideró que los pacientes presentaban depresión grave ante un puntaje inicial en la MADRS de 30 o mayor.
Resultados
Un total de 15 estudios formaron parte del presente análisis combinado. Los autores comprobaron que la respuesta al tratamiento antidepresivo con más de 10 mg/día de escitalopram no difirió entre los pacientes que presentaban depresión moderada y aquellos que presentaban depresión grave. No obstante, se observó una disminución de la respuesta al tratamiento con el resto de los antidepresivos entre los individuos con un puntaje inicial en la MADRS de 30 o mayor. Respecto de la respuesta al citalopram y a la fluoxetina, se observó una disminución estadísticamente significativa del índice de respuesta a medida que aumentó la gravedad sintomática inicial. La eficacia del tratamiento con escitalopram se mantuvo, con independencia de la gravedad inicial de los síntomas. En cambio, la eficacia del tratamiento disminuyó a medida que aumentó la gravedad de la depresión al considerar a los pacientes que recibieron otras drogas.
La mejoría del cuadro clínico luego de 8 semanas de tratamiento con escitalopram respecto de los comparadores activos indicó una interacción significativa con el puntaje inicial de la MADRS. Esto se verificó principalmente en los estudios donde se administró una dosis flexible de 10 a 20 mg/día de escitalopram o una dosis fija de 20 mg de la droga. En cambio, no se encontró una interacción significativa entre la mejoría clínica y el puntaje de la MADRS al administrar 10 mg/día de escitalopram. La interacción observada entre la gravedad inicial de la depresión y la respuesta al tratamiento antidepresivo no puede atribuirse a los resultados específicos de algún estudio en particular. En 10 de los 15 trabajos incluidos se aplicó la escala HAMD como parámetro secundario de eficacia. De acuerdo con lo observado, la gravedad inicial de la depresión evaluada mediante la escala HAMD tuvo una interacción significativa con la mejoría obtenida luego de 8 semanas de tratamiento antidepresivo. Una vez más, no se verificó una interacción relevante entre la gravedad inicial de la depresión y el resultado del tratamiento ante la administración de 10 mg/día de escitalopram.
Asimismo, se evaluó si la gravedad inicial correspondiente a algún ítem en particular de las escalas MADRS y HAMD tenía un valor predictor más elevado respecto de la eficacia del escitalopram a medida que aumentaba la gravedad de la depresión. De acuerdo con los resultados, la gravedad inicial observada en algunos ítems específicos de ambas escalas predijo un beneficio superior asociado con el tratamiento con escitalopram en comparación con las demás drogas. Por ejemplo, la suma de la gravedad inicial de los ítems de retardo psicomotor y desesperanza de la HAMD resultó suficiente para identificar a los pacientes que se beneficiarían más al recibir escitalopram que al recibir las demás drogas.
Discusión
De acuerdo con los resultados del presente análisis combinado, la eficacia del escitalopram en comparación con el resto de los antidepresivos aumentó a medida que se incrementó la gravedad inicial de la depresión. Es decir, el escitalopram es de utilidad para el tratamiento de los pacientes con depresión grave. En cambio, la eficacia del escitalopram fue similar a la del resto de las drogas al tratar sujetos con depresión menos grave. La respuesta al tratamiento con citalopram, duloxetina, paroxetina, sertralina y venlafaxina disminuyó a medida que aumentó la gravedad inicial de la depresión. En cambio, la respuesta al tratamiento con escitalopram no se vio influenciada por la gravedad inicial de la depresión. Estos resultados coinciden con lo informado en estudios anteriores y, de modo similar, se advierte que la ventaja del escitalopram en comparación con el resto de las drogas en caso de depresión grave sólo se verificó al administrar más de 10 mg/día de la droga.
Dado que la eficacia del escitalopram se comparó frente a la eficacia de drogas antidepresivas con diferentes mecanismos de acción, se efectuaron comparaciones frente a agentes individuales. De acuerdo con los resultados, las principales ventajas del escitalopram se observaron frente a los ISRS citalopram y paroxetina. Los autores señalan que la cantidad de pacientes tratados con sertralina fue demasiado pequeña como para efectuar comparaciones válidas. Es posible que el escitalopram se asemeje a los antidepresivos duales venlafaxina y duloxetina respecto del aumento de la eficacia a medida que aumenta la gravedad sintomática.
La ventaja antidepresiva del escitalopram se asoció con el aumento de la gravedad verificada mediante los ítems correspondientes a la tristeza, la tensión interna y el pesimismo de la MADRS. Lo mismo se comprobó respecto de los ítems de la HAMD correspondientes a la culpa, la ideación suicida, el retardo psicomotor, la hipocondría y la desesperanza, entre otros. No obstante, la realización de un análisis de varianza permitió apreciar que la suma del puntaje correspondiente al retardo psicomotor y a la desesperanza de la HAMD bastó para predecir la superioridad del escitalopram en términos de respuesta al tratamiento a medida que aumentó la gravedad del cuadro depresivo.
En opinión de los autores, los hallazgos obtenidos permiten sugerir que la depresión grave tiene características neurobiológicas que favorecen el efecto del escitalopram respecto de otros antidepresivos. El escitalopram es el ISRS más potente y es probable que la administración de dosis elevadas resulte en la ocupación de casi todos los transportadores de serotonina, lo que quizá permita la obtención de una ventaja terapéutica en pacientes con depresión grave. Es necesario evaluar si la depresión grave se asocia con un aumento de la densidad de transportadores de serotonina. En ese caso, podría requerirse un porcentaje de ocupación de dichos transportadores más elevado para lograr un efecto terapéutico. Además, es posible que el efecto del escitalopram sobre el sistema serotoninérgico sea diferente en comparación con el efecto observado al administrar otros antidepresivos.
Entre las limitaciones del presente estudio se destaca su naturaleza metanalítica, que impide la comparación de dosis equivalentes de diferentes drogas. Además, el diseño del ensayo no permitió comparar la eficacia del escitalopram frente a la eficacia de cada droga en particular. La exclusión de los pacientes con depresión psicótica impidió obtener conclusiones respecto del efecto del escitalopram según la gravedad de dichos casos. Además, la frecuencia de interrupción del tratamiento difirió según la droga considerada. Esto también podría haber afectado los resultados. Debido a las consecuencias significativas de la depresión grave no tratada, los resultados obtenidos son importantes para la salud pública en general.
Conclusión
La eficacia de los antidepresivos varía según la gravedad sintomática inicial. El escitalopram resulta más eficaz para el tratamiento de los pacientes con depresión grave en comparación con otros antidepresivos. Dicha superioridad podría atribuirse a su efecto sobre los síntomas relacionados con el pensamiento negativo. La eficacia mencionada sumada al perfil favorable de tolerabilidad y la frecuencia elevada de cumplimiento terapéutico permiten sugerir que el escitalopram es una droga útil en caso de depresión grave.