Introducción
En abril 2009, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), informaron de los primeros dos casos en Estados Unidos de infección humana por el nuevo virus A (H1N1) de la gripe. Para el 6 de julio 122 países ya habían denunciado 94.512 casos de gripe A (H1N1), de los cuales 429 fueron mortales. En Estados Unidos se denunciaron 33.902 casos de los cuales 170 fueron mortales.
Dentro de esta población se observó la aparición de infección rápida del parénquima pulmonar con insuficiencia respiratoria, síndrome de distrés respiratorio agudo y necesidad de tratamiento prolongado en unidad de cuidados intensivos (UCI). También se observó un alto porcentaje de obesos entre los pacientes con evolución grave.
La UCI del University of Michigan Health System (UMHS) se especializa en la evaluación de pacientes adultos con síndrome de distrés respiratorio agudo utilizando equipos avanzados de ventilación mecánica y oxigenación de membrana extracorpórea. Durante el período mayo 26-junio 18, la unidad recibió 13 pacientes para evaluación derivados de otros hospitales, de los cuales 10 tenían gripe A (H1N1) confirmada por pruebas del material pulmonar mediante la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa en tiempo real. Los 10 pacientes fueron ingresados a la UCI por hipoxemia grave, síndrome de distrés respiratorio agudo e incapacidad de oxigenación adecuada con los medios de ventilación convencionales.
El inicio de la enfermedad en los 10 pacientes se produjo entre mayo 22 y junio 13. El promedio de edad fue de 46 años (entre 21 y 53 años); 9 enfermos eran obesos, de los cuales 7 tenían obesidad mórbida. En los 3 pacientes que fallecieron el intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el deceso osciló entre 17 y 30 días. Cuatro pacientes recibieron corticosteroides antes de ser derivados a la UCI, dos de ellos recibían corticosteroides antes de enfermarse de gripe. Cinco pacientes recibieron corticosteroides intravenosos durante su estadía en la UCI, cuatro de ellos por shock séptico refractario y uno por continuación de su enfermedad pulmonar crónica.
Los 10 pacientes requirieron asistencia respiratoria mecánica con altas presiones medias en las vías aéreas (32-55 cm H2O). Dos pacientes necesitaron ventilación extracorpórea con membrana mediante circuito veno-venoso. Seis pacientes necesitaron diálisis por insuficiencia renal aguda. Al ingresar a la UCI, 5 pacientes presentaban leucocitosis y uno tenía disminuido el recuento de blancos. Todos tenían aumentada la aspartato transaminasa. Seis pacientes tenían niveles de CPK aumentados. Nueve pacientes tenían síndrome de disfunción multiorgánica con shock séptico que requirió tratamiento con vasopresores. A todos se les efectuó traqueostomía.
En los 10 pacientes, la radiografía de tórax fue patológica con infiltrados bilaterales característicos de neumonía multilobular grave o síndrome de distrés respiratorio agudo. La tomografía computada mostró embolia pulmonar en 4 pacientes al ingreso en la UCI y en un paciente que empeoró 6 días después de su ingreso en la UCI. Un estado de hipercoagulabilidad se detectó en otros dos pacientes.
El día 8 de julio, ninguno de los 10 pacientes tenían evidencia de infección bacteriana después de su ingreso a la UCI o en lavados bronquiales realizados los días siguientes o en los cultivos de orina. Todos los pacientes recibieron antibióticos al ingresar a sus respectivos hospitales y durante su estadía en la UCI recibieron antibióticos de amplio espectro.
El intervalo de tiempo entre el inicio de la enfermedad y el inicio del tratamiento fue variable y difícil de establecer, pero se calculó un promedio de 8 días. Durante su estadía en la UCI, los 10 pacientes recibieron oseltamivir y amantadina más allá del transcurso de los 5 días, ajustándose la dosis en los casos de alteración de la función renal.
Para el 8 de julio, un paciente aún permanecía en la UCI requiriendo oxigenación con membrana y circulación extracorpórea. Cinco pacientes fueron enviados a sus hospitales de origen y 3 fallecieron. Se efectuó autopsia en dos de ellos que mostró neumonitis viral bilateral hemorrágica grave con inflamación intersticial y daño alveolar difuso junto con embolia pulmonar bilateral.
Nota editorial:
Este informe describe los hallazgos clínicos de una serie limitada de pacientes con infección por gripe A (H1N1) y con síndrome de distrés respiratorio agudo rebelde que debieron ingresar a la UCI para apoyo respiratorio mecánico avanzado. Este grupo representa los casos más graves por gripe de virus A (H1N1) y se destaca la prevalencia en hombres, en obesos, especialmente obesos mórbidos, así como la alta frecuencia de embolia pulmonar y de síndrome de daño multiorgánico. Todos tenían lesiones pulmonares graves y requirieron ventilación mecánica avanzada. Existe la hipótesis de que la gravedad del daño a los tejidos especialmente el parénquima pulmonar podría ser el resultado de respuestas inmunitarias secundarias del huésped (desregulación de citoquinas activadas por una alta replicación viral).
Solamente 3 de estos enfermos tenían afecciones subyacentes asociadas que pueden aumentar el grado de infección. Se considera que los factores que pueden aumentar el riesgo y la gravedad de la infección son: afecciones de otros sistemas, edad avanzada, embarazo, trastornos metabólicos e inmunosupresión. El tratamiento prolongado con aspirina en personas ≤ 18 años, el antecedente de estar internado en un hogar de ancianos y otras instalaciones para enfermos crónicos también son factores de riesgo. De todas maneras se produjeron casos mortales en pacientes sin ninguno de estos antecedentes.
Es impactante la alta prevalencia de obesidad en esta serie de casos, especialmente teniendo en cuenta que la obesidad no había sido un factor de riesgo en las anteriores epidemias de gripe estacional. En parte esto se debería a las comorbilidades que pueden tener los pacientes obesos.
La embolia pulmonar no estaba considerada como una complicación frecuente del síndrome de distrés respiratorio agudo o del síndrome de sepsis, pero ambas representan estados de hipercoagulabilidad. La embolia pulmonar fue una complicación que no se observó en los pacientes de México infectados con el virus de la gripe A. De todas maneras, los médicos que atienden a estos pacientes deben tener en mente la posibilidad de estados de hipercoagulabilidad como un elemento potencial de mortalidad.
Dos estudios de observación demostraron que la administración de Oseltamivir redujo la mortalidad en los pacientes con gripe estacional en relación con los que no recibieron este agente. Incluso, aunque no se lo administre precozmente (que sería lo ideal), se puede lograr una reducción de la mortalidad y de la hospitalización. Se recomienda el tratamiento precoz con antivirales en los pacientes hospitalizados aunque hayan pasado 48 o más horas de hospitalización.
En esta serie los pacientes recibieron dosis más altas y más prolongadas de oseltamivir que el tratamiento estándar. A pesar de los efectos colaterales y la falta de estudios controlados, se recomiendan dosis más altas de oseltamivir (ej., 150 mg cada 12 horas por vía oral en los adultos), o tratamientos más prolongados en los pacientes graves hospitalizados con infección por el virus de la gripe A (H1N1).
Los profesionales que atienden a los pacientes con infección por el virus de la gripe A (H1N1), deben controlarlos estrechamente para detectar cualquier deterioro rápido, especialmente la necesidad de mayor requerimiento de oxígeno para prevenir o tratar precozmente el síndrome de distrés respiratorio agudo, la falla multiorgánica, el shock séptico y la embolia pulmonar.
Se recomienda el tratamiento empírico antiviral en todos los pacientes hospitalizados con la sospecha de infección por el virus de la gripe A (H1N1). También se recomienda el tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
Finalmente, los pacientes obesos parecen tener un riesgo aumentado. No se recomienda la administración de rutina de corticosteroides.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira