En abril de 2009, la Secretaría de Salud de México informó un brote de enfermedad respiratoria. En los pacientes afectados se halló un virus de influenza A nuevo de origen porcino con las características moleculares de los virus de la influenza porcina, aviaria y humana (S-OIV), tanto en Norteamérica como en Eurasia. En el mismo mes, la OMS clasificó a la diseminación global del virus como un problema de salud pública a nivel internacional. Luego de documentar la diseminación del virus de humano a humano en al menos 3 países de 2 regiones de la OMS, este organismo elevó a 6 el nivel de la pandemia.

El 29 de mayo, México reportó 4.910 casos confirmados y 85 muertes causadas por el virus tricombinante S-OIV. México ha notificado el mayor número de casos de presentaciones clínicas graves y muerte mientras que otros países han informado predominantemente casos leves de enfermedad símil influenza. Esta serie de casos describe las características clínicas y epidemiológicas de las 18 primeras personas con neumonía e infección por S-OIV (también conocida como gripe porcina) confirmada por el laboratorio y hospitalizados en el Instituto de Enfermedades respiratorias de México. En este artículo también describe la transmisión de esta infección a los trabajadores de la salud sanos durante los primeros días del brote.

Métodos

Se hizo una revisión retrospectiva de historias clínicas para recolectar los datos de pacientes hospitalizados. La infección por S-OIV se confirmó en las muestras obtenidas mediante la reacción en cadena de la polimerasa reversa en tiempo real.

Resultados

Desde el 24 de marzo hasta el 24 de abril de 2009, se detectaron 18 casos de neumonía e infección por S-OIV confirmada, en 98 pacientes hospitalizados por enfermedades respiratorias agudas en el Instituto de Enfermedades Respiratorias de la Ciudad de México.

"Más de la mitad de los 18 casos mencionados correspondió a pacientes de 13 a 47 años"

Más de la mitad de los 18 casos mencionados correspondió a pacientes de 13 a 47 años, mientras que solo 8 tenían afecciones médicas preexistentes. Para 6 de los 18 pacientes, ésa fue la primera hospitalización debido a su enfermedad; los otros 2 pacientes habían sido derivados de otros hospitales. Todos los pacientes tenían fiebre, tos, disnea o distrés respiratorio.

Otros hallazgos comunes fueron el aumento de la CPK, creatinincinasa (62% de los pacientes) y linfopenia (61%).

Doce pacientes requirieron ventilación mecánica y 7 fallecieron.

Durante los 7 días posteriores al contacto con los casos iniciales se desarrolló una enfermedad símil influenza en 22 trabajadores del equipo de salud sanos, los que fueron tratados con Oseltamivir; ninguno de ellos fue hospitalizado.

Comentarios

Este informe sobre los primeros 18 pacientes hospitalizados en la ciudad de México con infección por S-OIV documenta los hallazgos clínicos de enfermedad grave o muerte asociadas con la infección por S-OIV que fueron observados durante el comienzo de la pandemia.

Los pacientes, previamente sanos en su mayoría, presentaron una enfermedad símil influenza que progresó durante un período de 5 a 7 días, con neumonía y signos al principio de la internación que cumplían con los criterios de lesión pulmonar aguda o síndrome de distrés respiratorio agudo.

Siete pacientes murieron por fallo multiorgánico. Los hallazgos más comunes de laboratorio fueron el aumento de la lactato deshidrogenada, el recuento leucocitario dentro de límites normales, la linfopenia y el aumento de la creatininacinasa, en general, causada por miositis (o isquemia miocárdica, en 1 paciente).

Los pacientes descritos eran parte de una enfermedad símil influenza epidémica con neumonía, observada en el Instituto de Enfermedades respiratorias de México y otros hospitales mexicanos, y solo una fracción de ellos presentó positividad para la prueba de S-OIV. Si la prueba se hacía más tarde o los pacientes tenían una diseminación viral limitada, la prueba era negativa falsa. En general, los pacientes negativos tenían un curso clínico más leve que aquellos con test positivo pero eran tan parte de la carga epidémica como los que no fueron analizados.

Los factores de riesgo de enfermedad por S-OIV grave todavía se desconocen pero la mayoría de los pacientes participantes eran jóvenes y adultos de edad mediana previamente sanos.

La mayoría de las infecciones por S-OIV notificadas en México tenían enfermedad símil influenza leve. México también notificó un gran número de personas con enfermedad leve, a través del sistema nacional de vigilancia de la influenza, pero el espectro completo de la enfermedad clínica no ha sido determinado.

Otros países probablemente informen infecciones más graves a medida que la pandemia se difunda y el número de personas infectadas se incremente.

Uno de los factores que llevó a la muerte a los pacientes pudo haber sido el retraso de la internación y de la iniciación del Oseltamivir.

Para la influenza estacional, los ancianos y los niños pequeños tiene un riesgo mayor de enfermedad grave; sin embargo, más de la mitad de los pacientes afectados tenía entre 13 y 47 años, una distribución de edad similar a la que surge de los reportes nacionales sobre las infecciones H1N1 en México.

Durante la pandemia de 1918, un gran número de muertes se asoció con infección bacteriana, pero la infección bacteriana concurrente no parece ser un factor que favorezca la gravedad de la enfermedad en los pacientes de este estudio, los cual puede deberse en parte, a que la mayoría recibió antibióticos antes de la internación.

La mortalidad entre los pacientes que requirieron ventilación mecánica fuel del 58% y, aunque 4 pacientes tenían neumonía nosocomial, en la mayoría de los participantes el daño pulmonar se debió posiblemente al efecto primario de la infección por el virus de la influenza.

Los mecanismos posibles del daño son la lesión directa del epitelio respiratorio acompañada por una tormenta secundaria de citocinas. Hasta el momento, los autores no saben si los pacientes tenían viremia como sucedió con la infección por H5N1, una variedad agresiva de influenza, especialmente los pacientes que fallecieron. La coinfección con otros virus respiratorios también podría explicar el mayor poder patógeno entre los pacientes de este estudio. Sin embargo, en ellos no se encontraron otros virus respiratorios comunes. Solo 3 de los pacientes fueron vacunados contra la influenza en otoño de 2009, dado que la mayoría de los pacientes pertenecía al grupo de edad en el cual la vacuna no está recomendada en México. En la actualidad se desconoce si la vacunación estacional ofreció alguna protección contra la infección por S-OIV. No se halló un factor que, antes del comienzo de la enfermedad, predijera una peor evolución o la muerte entre los pacientes.

Dado que en 2000 la OMS solicitó que los países se preparen para una potencial pandemia de influenza, México lo comenzó a poner en práctica en 2001. Las actividades incluyeron la introducción de la vacunación anual contra la influenza, la implementación de un programa de producción nacional de vacunas contra la influenza, la reserva estratégica de oseltamivir, antibióticos y elementos de protección para el equipo de salud.  Esta reserva es el origen del Oseltamivir prescrito en los pacientes de este estudio, la mayoría de cuales estuvo internado en México. La experiencia pone de relieve la necesidad de reforzar las precauciones y el uso de equipos protectores del personal para prevenir la infección en los trabajadores de la salud sanos.

Conclusión

La infección por S-OIV puede causar enfermedad y muerte en las personas jóvenes previamente sanas. Los estudios futuros deben identificar los factores predictivos de enfermedad grave y, en especial la eficacia del tratamiento precoz con oseltamivir y la protección conseguida a través de la vacunación contra la influenza estacional.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.