Parte I

...“es innegable el concepto de innato o congénito en la personalidad, como también es cierto que en la estructura de la misma han intervenido factores ambientales que afectan al embrión o quizás incluso al niño”… Kurt Schneider

En esta entrega plantearemos los conceptos generales, las diferencias entre las definiciones categoriales y dimensionales, las aproximaciones neurobiológicas en general, y las del Cluster A en particular. En la próxima entrega detallaremos las características de los cluster B y cluster C.

Aclaremos que el objetivo del siguiente apartado es dilucidar los correlatos biológicos de los TP descriptos hasta el presente, consignando desde ya que estas alteraciones no son específicas para ningún trastorno en particular. No objetivan causas sino correlaciones que nos permitirán ampliar nuestra forma de interpretar y abordar terapéuticamente a estos pacientes (generalmente impacientes). 

Los TP son rasgos de carácter y patrones de conducta persistentes y desadaptativos y que determinan dificultades en el funcionamiento interpersonal y ocupacional de quien los padece. Se configuran cuando se instauran patrones persistentes y rígidos en las formas de percibir, relacionarse y pensar sobre sí mismo y el entorno que se manifiestan en una amplia gama de contextos sociales y personales. Cabe destacar como consecuencia el deterioro funcional y/o un malestar subjetivo significativo de la persona sufriente.

La conducta de estos pacientes se torna desadaptativa en la mayoría de las veces por una anómala respuesta al estrés, generador de limitaciones en las esferas laboral, social y sobre todo, interrelacional. Por lo general estas limitaciones son mayores que las atribuibles a los trastornos de tipo “neuróticos”. Su particularidad conductual repetitiva y autoperjudicial, es por lo común irritante para los demás. El propio sufrimiento  emocional es percibido por ellos mismos como algo inevitable, en lugar de como un factor que se debe aprender a evitar. Si se pretendiese ampliar esta diferencia diríamos que los síntomas del paciente “neurótico” son autoplásticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y por ello, son experimentados como egodistónicos (lo sufre él mismo y nadie lo nota). A diferencia de los síntomas del paciente que padece un trastorno de personalidad, éstos son aloplásticos, significa que repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego del paciente (solamente lo sufre quien se interrelaciona). Carrasco Pereda lo ejemplifica maravillosamente diciendo que el malestar del "neurótico" es como una chinche en el zapato (solo lo nota él mismo), en cambio el malestar del "caracterópata" es como el aliento a ajos (solo lo notan los demás).

Los manuales diagnósticos los clasifican en categorías, acorde a los síntomas, pero consignemos desde ya que es difícil encontrar un TP que sea puro. Ambos los dividen en tres clusters , cuyas características neurobiológicas abordaremos luego. Así:

 Neurobiología

Para comprender las bases biológicas de la personalidad anormal debemos referirnos a las bases de los temperamentos , que constituyen el cimiento de  la personalidad. Recordemos el conocido aforismo: "con el temperamento se nace, el carácter se hace, la personalidad se conquista".

Dentro de las teorías de mayor aceptación se encuentra la propuesta realizada por Cloninger, para quien el  temperamento conforma las respuestas asociativas automáticas a estímulos básicos emocionales que determinan hábitos y habilidades.

Postula 4 dimensiones temperamentales en intima vinculación al compromiso de diferentes sistemas de neurotransmisores.

• Buscador de sensaciones o novelty seeking  (DA)

• Evitador de daño o harm avoidance  (5-HT y GABA)

• Dependiente de recompensa o reward dependence (NA)

• Persistente (5HT y Glutamato)

Con el objeto de clarificar las determinaciones temperamentales nombradas ad-supra aclaremos las principales tendencias y particularidades de cada una.

Buscador de sensaciones o novelty seeking  (DA)

Son individuos con una tendencia heredable hacia la excitación en respuesta a estímulos novedosos. Esto los conduce a realizar conductas exploratorias en busca de recompensa o de evitación de la monotonía, a lo que presentan una significativa vulnerabilidad. Dentro de sus particularidades se encuentran características de exploración, extravagancia e impulsividad. El neurotrasmisor implicado sería la dopamina, suficientemente estudiada como responsable de las conductas de búsqueda de placer y riesgo.

Evitador de daño o harm avoidance  (5-HT y GABA)

Es un grupo con una tendencia también heredada, a responder intensamente a indicadores de estímulos aversivos, De esta forma van aprendiendo a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo. Serán las personas que evidenciarán como características el pesimismo, el miedo y la timidez. Los neurotrasmisores implicados serían aquellos vinculados a las respuestas inhibitorias, evitativas o de extinción, como son la serotonina y el GABA.

Dependiente de recompensa o reward dependence (NA)

Es un patrón donde la persona muestra una tendencia heredada a responder intensamente a signos de recompensa. Particularmente a signos verbales de aprobación social o sentimental, de los cuales son muy dependientes. Sus características son el sentimentalismo, la apertura y la necesidad de contacto social continuo. El neurotrasmisor implicado es la noradrenalina, que está implicado en la adquisición de sensaciones y excitación.

Persistente (5HT y Glutamato)

Serían aquellos individuos con perfiles característicos en lo referente a lo de empresarial, ambicioso, determinado y perfeccionistas. Estarían involucrados la serotonina, como neurotrasmisor de excesivo control de impulsos y el glutamato como responsable de la estimulación permanente y perseverante sin "shifting".

En 1998, Cloninger plantea los siguientes correlatos entre los modelos temperamentales y las categorias DSM, que se detallan más abajo:   

> Cluster A: Disminución en la dependencia de recompensa

> Cluster B: Aumento en la búsqueda de novedades

> Cluster C: Aumento en la evitación de daño

De acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-IV los tres clusters o categorías a diferenciar presentan alguna característica diferencial:

> Cluster A: extraños-excéntricos (paranoide, esquizoide y esquizotípico)

> Cluster B: dramáticos (antisocial, Borderline, histriónico y narcisista)

> Cluster C: ansiosos (evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo)
 
Sobre este temperamento influyen factores de predisposición genética como los del desarrollo, de género y la reacción al stress influirán sobre el temperamento mostrando así modificaciones en los episodios afectivos que se desenlacen sobre los mismos. Diferenciemos temperamento de carácter.

Éste es una construcción más jerarquizada, que representa  las intenciones voluntarias y  las actitudes. Sus características principales son:

• Ser dirigido (responsabilidad, propuestas, autoaceptación)

• Tener cooperatividad (empatía, compasión, servicial)

• Buscar trascendencia personal (espiritualidad, idealismo, iluminación)

Siever se opone a los modelos categoriales y propone un modelo dimensional interesante, que resulta más claro y útil para correlacionar los correlatos biológicos de los TP (relacionados a los clusters DSM), ya que numerosos signos y síntomas de estos criterios diagnósticos suelen superponerse. Así propone el siguiente correlato:

> Para el Cluster A:  un predominio en la desorganización cognitiva

> Para el Cluster B:significativa impulsividad (y/o agresión) así como también labilidad afectiva e hiperreactividad al medio

> Para el Cluster C: una definida ansiedad (y/o inhibición) acompañada por labilidad afectiva y distorsión cognitiva de la amenaza

En este último año el mismo autor prefirió hablar preferentemente de cuatro dimensiones de vulnerabilidad psicobiológica, donde de alguna forma se reordenarían los trastornos según la dimensión implicada:

>  Impulsividad-Agresión, donde se produciría una patología de déficit o falta de freno (histriónico, antisocial, narcisista, evitativo)

>  Inestabilidad afectiva, donde se compromete fundamentalmente la defensa, las estrategias adquiridas, conflicto inconsciente (borderline, histriónico)

>  Desorganización cognitiva, representado por la vulnerabilidad (esquizoide, esquizotípico, paranoide)

>  Ansiedad, representado por la sintomatología de vertiente ansiosa  (borderline, dependiente, compulsivo, pasivo, agresivo)

A continuación definimos algunos términos para entender mejor el modelo dimensional.

Se entiende por organización cognitiva la habilidad de organizar la información relevante y utilizarla apropiadamente para interactuar con el medio.

La impulsividad puede definirse como la tendencia a responder a estímulos ambientales con un modo agresivo.

La labilidad emocional es provocada por los cambios intensos y rápidos del ánimo, generalmente en respuesta a estresores ambientales.

La ansiedad se expresa con evidente temerosidad asociada a estimulación autonómica, inhibiendo las conductas asertivas del individuo que la padece.
 
Hemos dicho que la búsqueda de correlatos biológicos es clave en la psiquiatría actual, ya que en la mayoría de las entidades clínicas se evidencian datos cada vez más sólidos. Nadie discute que la conducta tiene sus bases biopsicológicas, las que se verán afectadas en la patología.

Así por ejemplo, podemos comprobar que a nivel genético se han hallado múltiples alelos de susceptibilidad con efecto reducido. Los mismos impactaran sobre el nivel celular afectando el desarrollo de las células con anormalidades moleculares subyacentes a las mismas. Esto se ampliará biológicamente en como será la formación de los tejidos y sistemas (SNC, entre otros), determinando un procesamiento anormal de la información. De esta manera, mediante los aspectos conductuales se pondrá en evidencia las interacciones funcionales complejas básicas y los síntomas emergentes que evaluaremos en la estructura de la personalidad y sus trastornos.

♦ Texto completo en formato pdf haciendo CLICK AQUÍ