Parte I

Dra. Andrea Marquez Lopez Mato

Dr. Pablo Beretta

En esta primera parte describiremos las características clínicas y epidemiológicas de este trastorno que por su vasta semiología psiquiátrica así lo amerita. Seguidamente describiremos sus alteraciones neurobiológicas que subyacen al trastorno en general y sus correlatos clínicos en particular.

En la segunda parte abordaremos los episodios mixtos y los de ciclación rápida, para terminar describiendo los lineamientos generales del tratamiento justificando el uso de diversas moléculas, desde el punto de vista de su acción neurobiológica. Finalmente agregamos un anexo sobre la irritabilidad como síntoma y como parte de cada una de los síndromes afectivos, con algunas pinceladas sobre la abigarrada pintura de los temperamentos.

Introducción

Los trastornos bipolares son enfermedades de alta incidencia, causantes de enormes costos psíquicos y económicos. La proyección del fuerte incremento que tendrá el número de personas afectadas en nuestra región ha llevado a la Organización Panamericana de la Salud a considerarlos, desde el año 2000, una real epidemia (resolución CDROR19, 26/9/1997).

Su fuerte impacto sobre la función ocupacional y social ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a calificarlos como la sexta enfermedad más discapacitante.

Sin embargo, es evidente que durante años se ha subestimado la incidencia y el impacto sanitario generado por estos trastornos. En la actualidad, si bien disponemos de varios psicofármacos para potencialmente aliviar los síntomas, las dificultades para diagnosticar correctamente a los pacientes le restan efectividad al tratamiento.

Por esto, intentaremos revisar sus aspectos más importantes destacando con particular interés los episodios mixtos y los de rápida ciclación por su complejidad diagnóstica y terapéutica.

Evolución histórica del concepto de bipolar

Como todos sabemos fue Areteo de Capadocia, quien, en el año 150 AD describió síntomas de manía y melancolía en el mismo paciente. Aunque recién en 1854, Falret y Baillarger describen la locura circular y la locura a doble forma y en 1867, Griessinger encuentra que la manía y la  melancolía forman parte de una misma enfermedad. Es Kahlbaum quien en 1882 incluye la ciclotimia en el grupo de enfermedades circulares.

El conocido concepto de locura maníaco depresiva fue concebido por Kraepelin en 1913; y es  Kleist, en 1953 que divide los subtipos bipolares y unipolares. Este concepto de polaridad, tan mentado actualmente es remarcado desde Leonhard en 1957.

En 1960 Angst y Perris advierten las diferencias de curso clínico y genética entre monopolares y bipolares (fenómeno que parece opacarse en las nociones espectrales tan en boga). Con el advenimiento de nuevos tratamientos, Schou describe el mismo año el switch process (o viraje) con el uso de antidepresivos.

Recién en 1971 Dunner distingue la manía de la hipomanía, acercándose al concepto de bipolar II; y  Mendels en 1978 comienza a esbozar la idea más abarcativa del concepto distinguiendo las depresiones bipolar like o bipolares símiles.  Ese mismos año, Pope y Lipinsky lo consideran psicosis no esquizofrénicas, con criterios diagnósticos algo confusos, hoy en discusión.

La revolución de la dimensión espectral de la bipolaridad comienza en 1980 con H. Akiskal. ("espectro bipolar", que ha pasado por varias revisiones y que su creador llama ahora "espectro multipolar").

La última revisión que hace Akiskal sobre el Espectro bipolar incluye:

• Bipolar 1/2 “Esquizobipolar” =  esquizoafectivo (DSM IV)

• Bipolar I   Manía y episodios depresivos francos

• Bipolar I 1/2  Hipomanías duraderas (no destructivas) y episodios depresivos

• Bipolar II   Hipomanía y depresión

• Bipolar II 1/2  Depresión con temperamento ciclotímico

• Bipolar III  Depresiones con hipomanía inducida por fármacos

• Bipolar III 1/2   Abuso de sustancias (con fin de inducir hipomanía)

• Bipolar IV  Depresión tardía en temperamento hipertímico

En otras categorías pueden incluirse (según la revisión del espectro) las enfermedades bipolares de la senectud y las "psicosis cicloides" (originalmente descriptas por Kleist y Leonhard).

Finalmente el DSM IV ordena su nosografía y nosología en bipolares tipos I y tipo II, incluyendo entre las categorías diagnósticas a la ciclotimia y describiendo las características del ciclado rápido. Precisa códigos y especificaciones para los distintos episodios como leve /moderado/ grave, con o sin síntomas psicóticos, en remisión parcial o total, sintomatología mixta, con síntomas catatónicos, de inicio post parto, con patrón estacional, etc...

Nos parece interesante la discusión que se ha suscitado sobre el cambio de "nombre" de la entidad. La psicosis maniaco depresiva a pasado a conocerse como enfermedad bipolar ¿es esto una ventaja?. Para algunos autores como Jamison no lo es, ya que tiende a pensar en la misma como menos grave, como una presentación compleja pero obscura y difícil de abordar. Para otros, entre los que nos incluimos, el término es exacto ya que califica la entidad por sus polos sintomáticos, donde los fenómenos piscóticos son solo una adjetivación (que puede estar presente o no) y la ciclación es lo prioritario.

Clínica de los episodios

Sabemos que el trastorno bipolar consiste básicamente en una enfermedad crónica que cursa con episodios maníacos (o hipomaníacos) y depresivos en forma alternada. No intentamos reemplazar  un manual de semiología o psicopatología , sino sólo esbozar unas pocas cuestiones clínicas.

Los estudios y la experiencia clínica muestra que el trastorno bipolar, más frecuentemente comienza con un episodio depresivo. El mismo tiene diferente evolución y merece diferente tratamiento que el del trastorno depresivo mayor,  por lo que deberán agotarse las instancias semiológicas y neurobiológicas para diferenciarlos.

Cuando debuta la enfermedad con un episodio maníaco, se diagnostica como trastorno bipolar debido a que para el DSM no existiría la forma maníaca pura, aunque la misma está suficientemente descripta en la semiología leonhardiana.

Recordemos que en la manía el paciente presenta hipertimia placentera (ánimo elevado), expansivo o irritable, autoestima exagerada o grandiosidad, disminución de la necesidad de dormir, taquilalia, verborrea, taquipsiquia y fugas de ideas, disprosexia y alteraciones de la conducta como comprar en forma exagerada, desinhibición sexual, etc...

Sabemos que la hipomanía es considerada como una forma de intensidad menor, que no requiere  hospitalización y que no alcanza a provocar el deterioro social o laboral importante. Así, la gravedad y la jerarquización del episodio de ánimo elevado es lo que diferencia el subtipo I (con manía) del II (con hipomanía).

La duración de los síntomas para el diagnóstico de hipomanía es para el  DSM IV de al menos cuatro días,  pero estudios recientes encabezados por Angst ponen el punto de corte en 2 días. Otros autores consideran entre los "soft criteria" variaciones de un día o menos.
Las innumerables formas clínicas del trastorno y de sus dos (¿o varios? ) polos pueden ser consultados en la bibliografía sugerida pero queremos resaltar algunas formas especiales que, por su "confusa" presentación, pueden llevar a mayores errores diagnósticos.

Una de ellas es la "manía confusional" que es considerada una de las variaciones más atípicas, pues junto a los síntomas afectivos y motores, aparecen desorientación temporoespacial y alucinaciones visuales vívidas no secundarias a factores tóxicos o metabólicos. El tono afectivo es muy oscilante, pudiendo variar desde la euforia hasta la disforia intensa. La actividad psicomotora se hace muy bizarra: los sujetos se arrastran, husmean, hacen intentos impulsivos de suicidio, se quitan la ropa y pierden completamente la asociación ideativa.

La otra es la "manía psicótica", cuadro de frecuente aparición y de obligatoriedad diagnóstica, máxime si tenemos en cuenta que cualquier primer episodio psicótico suele corresponder en su mayoría (55%) a un trastorno bipolar I y que,  un 50% de los episodios maníacos están acompañados de una idea delirante (grandeza o persecución), un 15% de una alucinación y un 20% de un trastorno formal del pensamiento. Recordemos que la manía psicótica con delirios incongruentes con el estado de ánimo (cuya primera frontera diagnóstica es la esquizofrenia) tiene mal pronóstico, pobre respuesta al litio y uso recomendado de clozapina u otros antipsicóticos atípicos.

Otro punto a resaltar es la posibilidad de cuadros maníacos secundarios o sintomáticos. El asunto debería ser claro, al notar que se trata de pacientes, sin historia de trastorno afectivo, que presentan un primer episodio maníaco a los 40 años de edad o más. Se debe descartar la presencia de un factor orgánico o el consumo de sustancias psicoactivas o medicamentos. Del mismo modo,  cuando los síntomas maníacos se presentan en un prepúber, es más factible encontrar una alteración neurológica. Podemos describir pacientes con manía secundaria a esteroides, estimulantes del SNC (anfetaminas, metilfenidato, cocaína, levodopa,  IMAO), toxinas, causas metabólicas (post hemodiálisis y post operatorio), infecciones (post influenza, fiebre Q, neurosífilis y post encefalitis), neoplasias (meningioma parasagital, espongioblastoma polar y craneofaringioma) y epilepsias. También pueden manifestarse como manía otras enfermedades sistémicas como hipertiroidismo, Cushing, LES, artritis reumatoidea, esclerosis múltiple, sarcoidosis cerebral, enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson, traumatismos craneoencefálicos, ACV, crisis parciales complejas, tumores diencefálicos, migraña, déficit  de oligoelementos (vitamina B12, ácido fólico, niacina, tiamina), anoxia, hemodiálisis, hidrocefalia de presión normal, enfermedad cerebelosa familiar, enfermedad de Lyme, y SIDA. Entre las enfermedades neurológicas, las lesiones del lado derecho y de la línea media están más frecuentemente relacionadas con manía secundaria.

En los episodios depresivos, recordemos que el paciente presenta hipertimia displacentera, anhedonia o pérdida de sentir placer por aquellas cosas que antes del episodio le interesaban, desgano o hipobulia, disminución o aumento de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga sentimientos de inutilidad, desesperanza, ruina o culpa y pensamientos recurrentes de muerte.

La presencia de síntomas somáticos lo diferencia de la personalidad depresiva.

Hay que tener presente que en la evolución del cuadro existe un neto predominio de los síntomas depresivos. En realidad, la relación descripta entre los síntomas maníacos y depresivos es de 1:3 para las formas tipo I y de 1:4 para las formas tipo II.

Con fines pedagógicos, y siguiendo a G. Vázquez, podríamos graficar los episodios maníaco y depresivo como dos polos opuestos geográficos y la eutimia como la línea del Ecuador.
La normalidad (eutimia) no es una línea sino toda una franja que incluye a todas las variaciones normales del ánimo (del mismo modo que la línea del Ecuador no es una línea angosta sino toda una franja). La pregunta que debiéramos hacernos es  si los pacientes se mantienen alguna vez en el Ecuador.

Recordemos que Solomon describe que las recurrencias están acompañadas de síntomas significativos entre los episodios. Estos pueden ser residuales del último episodio o síntomas prodrómicos del próximo o constituir síntomas de comorbilidad con otro trastorno del eje I o eje II, o ser simplemente efectos colaterales de las medicaciones utilizadas. El modelo conceptual que surge de los estudios sobre los síntomas subclínicos del trastorno bipolar sugiere que la mayoría de los pacientes están sintomáticos todo el tiempo, y los episodios afectivos mayores serían solamente el pico más pronunciado de dicha sintomatología.

Dedicaremos algunas líneas a la diferenciación entre ellos.
Los síntomas residuales maníacos alcanzan al 70% de los pacientes, mientras que los síntomas residuales depresivos al 60%, según Keitner.

Dentro de los síntomas prodrómicos depresivos más frecuentes encontramos el ánimo deprimido, la pérdida de energía y la dificultad en la concentración, y dentro de los síntomas prodrómicos hipo/maníacos más frecuentes observamos el incremento de la actividad, el ánimo elevado y la falta de sueño.

Por último, dentro de estas pequeñas consideraciones clínicas resaltamos la más precisa dificultad diagnóstica. Sigue siendo un desafío el diagnóstico diferencial entre depresiones unipolares y bipolares en pacientes que han presentado episodios depresivos pero que al momento no han presentado episodios maníacos o hipomaníacos. Angst encuentra que las fases son más cortas en los bipolares con casi igual prevalencia en ambos sexos y que, en cambio,  en monopolares, la frecuencia es menor, con mayor herencia monopolar, y mayor incidencia femenina.

Debemos recordar que nos orienta hacia la depresión bipolar la edad de comienzo precoz, los cambios de humor estacionales, la duración menor del episodio (generalmente 3 a 6 meses), la hipersomnia y/o inhibición psicomotora, la anhedonia severa, el mayor número de intentos de suicidio, la presencia de elementos catatónicos / psicóticos, la historia familiar de bipolaridad, la aparición de manía o hipomanía a consecuencia del tratamiento farmacológico, la historia de recurrencia de episodios depresivos breves, y el inicio en el postparto.
Ghaemi en 2002 propone criterios para el diagnóstico de depresión bipolar (o enfermedad recurrente como él dice) que exceden el objetivo de este apartado pero pueden consultarse en la bibliografía sugerida.
  
Algunos autores como  Kraepelin, Angst y Akiskal consideran que la enfermedad bipolar es una sola entidad o un continuum que va desde la personalidad depresiva, la depresión unipolar a la enfermedad bipolar psicótica como su máxima expresión. Por lo contrario, autores como Perris, Winokur y Leonhard piensan que se trataría de enfermedades diferentes. Joffe, en una postura intermedia, piensa que las formas depresivas (unipolares y bipolares) pertenecen a una misma entidad, pero que la manía se trataría de otra entidad diferente.

El concepto de espectro, que como sabemos revolucionó la concepción de la enfermedad bipolar tiene ventajas y desventajas.

Entre las ventajas del espectro bipolar están el reconocimiento de la importancia del temperamento (el temperamento irritable lleva a episodios mixtos, el temperamento distímico lleva a episodios depresivos, el temperamento ciclotímico e hipertímico llevan a trastorno bipolar), de los síntomas tempranos para la prevención, de los síntomas maníacos subumbrales y el hecho de diferenciar la ciclotimia del trastorno borderline o de la personalidad antisocial.

Entre las desventajas del espectro incluimos a  la excesiva expansión del diagnóstico de bipolaridad, la disminución del real significado del trastorno afectivo, la delimitación de bordes indefinidos entre los síntomas y el síndrome, y la facilitación de medicar situaciones no patológicas.
 
Nos basemos en los angostos criterios del DSM o en los ampliados criterios de los espectros, los diagnósticos errados de inicio de la enfermedad bipolar, son por todos conocidos y han merecido muchas páginas en consensos de expertos y en la bibliografía especializada.

La NDMDA (National Depressive and Manic Depressive Association) comunica que los diagnósticos iniciales para estos trastornos son depresión 60%, ansiedad 26%, esquizofrenia 18%, trastorno de la personalidad 17% y abuso de alcohol 14%. Esto quiere decir que, lamentablemente el 35% de los pacientes sintomáticos estuvieron diez o más años antes de ser diagnosticados correctamente, de los cuales el 26% tuvo tres o más evaluaciones. Por esto es recomendable preguntar activamente por síntomas de hipomanía y manía al paciente y a sus familiares, e investigar antecedentes familiares de bipolaridad.

En cuanto al pronóstico, se consideran predictores de mal pronóstico cuando el primer episodio o el último fue mixto, el mayor número de episodios previos, cuando el ciclado es rápido, en presencia de estacionalidad o de comorbilidad con otras enfermedades de eje I o con abuso de sustancias tóxicas. También afectan la evolución la presencia de enfermedades orgánicas, los síntomas psicóticos, los antecedentes familiares positivos, el mayor número de acontecimientos vitales negativos (estresantes), los trastornos de personalidad, el escaso apoyo social y la disfunción laboral.

El curso de ciclado rápido, y el episodio mixto actual o en los últimos doce meses, son los predictores de recurrencia más importantes. Por ello les dedicamos algunas consideraciones en la próxima entrega, de la segunda parte de trastornos bipolares.

La tasa de suicidios es de 10 al 15%. Los intentos de suicidio se encuentran más precozmente que en unipolares. Además sufren mayor riesgo de muerte por carcinomas y causas cardiovasculares, contribuyendo a que la tasa de mortalidad sea dos a tres veces superior a la población general.

En cuanto a la evolución, luego de dos años de un primer episodio maníaco, casi el 100% se recupera del síndrome pero el 60% sufrirá un nuevo episodio, y alrededor del 40% seguirá sintomático y con alteraciones funcionales.

El tiempo que le lleva al paciente lograr la remisión una vez iniciado el tratamiento es menor en el episodio maníaco y mayor para los episodios mixtos.

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