II Parte
Pablo Beretta
Andrea Márquez López Mato
Neurobiologia del BURN OUT
El síndrome de burn out o "síndrome del quemado" es una entidad de reciente descripción cuyas mejores definiciones pertenecen a Freunderber y a Malasch a quien le debemos el nombre de burn out. Esta misma autora diseñó los primeros cuestionarios para diagnosticarlo.
Este síndrome puede llamarse, según denominaciones de otras escuelas, "síndrome del desgaste" o "estrés profesional", habiendo sido identificado en poblaciones profesionales muy selectivas como son: profesionales de la salud, docentes, y cuidadores.
Pensemos ya desde aquí, que la mayoría de los médicos somos al mismo tiempo docentes y, muchos, cuidadores (lo cual nos convierte en la población de mayor riesgo).
Los españoles han traducido burn out por "achicharramiento", nombre poco feliz porque parece referirse más a incapacidad que a desgaste.
El nombre literario que ha sido prestado de la literatura a la ciencia sobre este síndrome es el "síndrome de Tomás". Esto alude a uno de los personajes centrales de la novela de Milan Kundera, "La insoportable levedad del ser". Tomás, es un prestigioso neurocirujano de un país socialista, que por motivos políticos y personales debe abandonar su alto puesto en un importante hospital y termina como médico general en un pueblecito donde sólo atiende casos fáciles y deriva por especialidades a los complejos, trabajando en tiempos ilimitados, por un sueldo con el cual no alcanza a cubrir sus mínimas necesidades vitales ("me convertí en un dador de aspirinas o de órdenes de interconsultas", dice en algún momento, mostrando la insatisfacción que experimenta por su nuevo trabajo). Es más, termina decidiendo ser empleado de una empresa limpiadora de ventanas donde obtiene más gratificaciones que en su puesto de médico mediocre.
Estas son las principales diferencias clínico-psiquiátricas entre estrés y burn out.
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ESTRES |
BURN OUT |
| Sobreimplicación en los problemas | Falta de implicación |
| Hiperactividad emocional | Embotamiento emocional |
| El daño fisiológico es el sustrato primario | El daño emocional es el sustrato primario |
| Agotamiento o falta de energía física | Agotamiento afecta a motivación y a energía psíquica |
| La depresión puede entenderse como reacción a preservar las energías físicas | La depresión en burn out es como una pérdida de ideales de referencia-tristeza |
| Puede tener efectos positivos en exposiciones moderadas (eutrés) | Sólo tiene efectos negativos |
Ahora continuaremos explicando la clínica específica del síndrome que nos ocupa.
Aspectos clínicos
Se han descripto tres grupos definidos de síntomas para el síndrome de burn out, síndrome de desgaste profesional, síndrome de achicharramiento o síndrome de Tomás. Estos son clásicamente:
- Cansancio psicofísico, con pérdida progresiva de energía, desgaste, agotamiento y fatiga.
- Despersonalización hacia los pacientes, lo que implica un cambio negativo de actitudes y respuestas hacia el trato y la paciencia hacia los mismos. Los pacientes dejan de ser seres humanos que necesitan ser consolados para convertirse en números o "casos".
- Falta de realización personal que se revela en incapacidad de soportar la presión, y se manifiesta por baja autoestima y tendencia a la auto-evaluación negativa.
A ese cotejo clásico de síntomas se han agregado algunos más que detallaremos ahora, no por orden de jerarquía, sino por orden de aparición en la literatura internacional:
- Agotamiento emocional con disminución de sentimientos, interés y preocupación por los pacientes
- Incapacidad para darse o entregarse; conductas evitativas y actitud distante hacia los pacientes y colegas
- Utilización del sarcasmo ante situaciones de riesgo
- Dificultades para el procesamiento de información y en la toma de decisiones
- Irritabilidad
- Sentimientos de frustración, incompetencia y aburrimiento
- Toma de riesgos innecesarios y tendencia a los accidentes
- Incumplimiento del horario laboral
- Uso de alcohol o drogas
- Conflictos interpersonales
- Proyección de culpas hacia los pacientes
- Sentimiento hacia el trabajo como poco gratificante y reconocido
- Falta de discriminación entre lo privado y lo profesional
- Falta de imaginación a la hora de resolver situaciones e implementar estrategias para el cambio.
Gillespie diferenció dos tipos de burn out que surgen precisamente por la ambigüedad en la conceptualización del síndrome:
Burn out activo:
- Se caracteriza por el mantenimiento de una conducta asertiva
- Se relaciona con los factores organizaciones o elementos externos a la profesión
Burn out pasivo:
- Predominan los sentimientos de retirada y apatía
- Tiene que ver con factores internos psicosociales
Posteriormente otros autores, como Maslasch y Jackson, entienden que está configurado como un “síndrome tridimensional” caracterizado por agotamiento emocional, despersonalización y reducida realización personal.
El agotamiento emocional y físico se caracteriza por una ausencia o falta de energía, entusiasmo y un sentimiento de escasez de recursos. A estos sentimientos pueden sumarse los de frustración y tensión en los trabajadores que se dan cuenta que ya no tienen condiciones de gastar más energía. La despersonalización o deshumanización se caracteriza por tratar a los clientes, compañeros y la organización como objetos. Los trabajadores pueden demostrar insensibilidad emocional, un estado psíquico en que prevalece el cinismo o la disimulación afectiva, la crítica exacerbada de todo su ambiente y de todos los demás. La disminución de la realización personal en el trabajo que se caracteriza como una tendencia del trabajador a autoevaluarse de forma negativa. Las personas se sienten infelices consigo mismas, insatisfechas con su desarrollo profesional, experimentan una declinación en el sentimiento de competencia y de éxito en su trabajo y en su capacidad de interactuar con las personas.
Edelwich y Brodsky proponen en 1980 cuatro fases por las cuales pasa todo individuo con burn out:
- Etapa de idealismo y entusiasmo: El individuo posee un alto nivel de energía para el trabajo, expectativas poco realistas sobre él y aún no sabe lo que puede alcanzar con éste. La persona se involucra demasiado y existe una sobrecarga de trabajo voluntario. Al comienzo de su carrera existen bastante motivaciones intrínsecas. Hay una hipervalorización de su capacidad profesional que le lleva a no reconocer los límites internos y externos, algo que puede repercutir en sus tareas profesionales. El incumplimiento de expectativas le provoca, en esta etapa, un sentimiento de desilusión que hace que el trabajador pase a la siguiente etapa.
- Etapa de estancamiento. Supone una disminución de las actividades desarrolladas cuando el individuo constata la irrealidad de sus expectativas, ocurriendo la pérdida del idealismo y del entusiasmo. El individuo empieza a reconocer que su vida necesita algunos cambios, que incluyen necesariamente el ámbito profesional.
- Etapa de apatía. Es la fase central del síndrome burn out. La frustración de las expectativas lleva al individuo a la paralización de sus actividades, desarrollando apatía y falta de interés. Empiezan a surgir los problemas emocionales, conductuales y físicos. Una de las respuestas comunes en esta fase es la tentativa de retirada de la situación frustrante. Se evita el contacto con los compañeros, hay faltas al trabajo y en muchas ocasiones se da el abandono de éste y en los casos más extremos de profesión. Estos comportamientos empiezan a volverse constantes abriendo el camino para la última etapa de burn out, la del distanciamiento.
- Etapa de distanciamiento. La persona está crónicamente frustrada en su trabajo, ocasionando sentimientos de vacío total que pueden manifestarse en la forma de distanciamiento emocional y de desvalorización profesional. Hay una inversión del tiempo dedicado al trabajo con relación a la primera etapa. En el lugar del entusiasmo e idealismo profesional la persona pasa a evitar desafíos y clientes de forma bastante frecuente y trata sobre todo de no arriesgar la seguridad del puesto de trabajo, pues cree que a pesar de inadecuado, posee compensaciones (el sueldo, por ejemplo) que justifican la pérdida de satisfacción.
Otros expertos van más allá e introducen otro nuevo término denominado "tedium" para diferenciar dos estados psicológicos de presión diferentes. El burn out es el resultado de la repetición de la presión emocional mientras que tedium sería consecuencia de una presión crónica a nivel físico, emocional y mental.
El tedium, por tanto, es más amplio que el burn out. En concreto, Pines y Kafry habían planteado que el tedium "se caracteriza por sentimientos de depresión, vaciamiento emocional y físico y una actitud negativa hacia la vida, el ambiente y hacia sí mismo, y ocurriría como resultado de un evento vital traumático súbito y abrupto, o como resultado de un proceso diario, lento y gradual.
Grados de compromiso
Como en toda manifestación patológica de conducta se han descrito diferentes grados que son una escalera de gravedad, en la cual una vez adquirido una gravedad mayor es difícil retornar a niveles inferiores a menos que se adquieran técnicas de afrontamiento adecuadas. Así el síndrome de Tomás puede ser:
- Leve: comienzan a presentar síntomas físicos vagos e inespecíficos. El afectado se vuelve poco operativo.
- Moderado: aparece insomnio, déficit atencional y en la concentración, e importante tendencia a la automedicación.
- Grave: se desarrolla aversión por la tarea, cinismo hacia la profesión y los pacientes, lo cual lleva a mayor ausentismo y, frecuentemente, a abuso de alcohol y fármacos.
- Extrema: caracterizado por crisis existenciales severas que llevan a aislamiento, depresión crónica o enfermedades psicosomáticas.
Dos descripciones pioneras del síndrome, ejemplifican estos grados. Para Sardi: "La mayoría de los profesionales afectados, al ser incapaces de dar respuestas eficaces, se abandonan al ejercicio de una práctica cotidiana, rutinaria, de mínimos incentivos, intentando encontrar a manera de compensación estímulos vitales, fuera de la profesión". Para Malasch: "El médico se siente emocionalmente exhausto, despersonalizado, frustrado y fracasado. Se le suman síntomas físicos como cefaleas, dolores osteoarticulares, dolores digestivos y cardiovasculares y perturbaciones en la esfera sexual".
Etiopatogenia
Enumeraremos las causas más descriptas como origen del síndrome. Obviamente el orden no esta jerarquizado, dependiendo de cada profesional en particular la importancia o magnitud de cada causa, sin descartar que en la mayoría de los casos el síndrome se da por la suma de varias de ellas. Las graficamos en causas que comiencen con la palabra "falta", para que como regla nemotécnica sean fáciles de recordar. Las mismas son:
- Falta del valor social de la profesión
- Falta de descanso
- Falta de recursos
- Falta de tiempo
- Falta de retribuciones
- Falta de estímulos al crecimiento
- Falta de expectativas
El resultado de la suma de todas estas "efes" es que el profesional, parafraseando al Dr. Gonzalo Illa, se siente filtrado y fundido.
Neurobiología
Ya describimos detalladamente en las entregas sobre estrés de la primera parte y en la inmediata anterior de ésta, cuáles son los mecanismos cerebrales y psiconeuroinmunoendócrinos que lo desencadenan y que lo perpetúan (aconsejamos al lector releerlos ya que nos basaremos en esto, ya explicado).
Retomemos aquí la definición de estrés de Bohus, quien nos advertía que la respuesta a un estresor (es decir, la falta de reconocimiento personal, profesional, económico, etc.) depende de la magnitud y duración del estresor, de la posibilidad de predecir o controlar la situación (conocer las variables de la real situación sociocultural en la que nos desarrollamos profesionalmente), las estrategias de afrontamiento (las vivencias anteriores y nuestras experiencias tempranas) y de los sistemas biológicos de respuesta (resiliencia y flexibilidad adaptativas de todo el sistema PNIE, principalmente el adrenal y el autonómico).
Recordemos, también que, para las escuelas cognitivistas modernas hay cuatro tipos de respuestas primarias al estrés o a cualquier situación aversiva: faint, freeze, flight y fight.
Desde este punto de vista, el síndrome de desgaste, que nos ocupa, se corresponde con alguna forma de respuesta que se interpone o se intercala con otra. Por ejemplo:
el cansancio o la falta de energía con faint,
el cinismo, la inseguridad y la baja capacidad de tomar decisiones con la expectación ansiosa del freeze,
el ausentismo y el incumplimiento de tareas con el flight y el abuso de alcohol o las conductas de enfrentamiento agresivo con el fight.
Dijimos en esas entregas que el procesamiento neurobiológico a la situación de amenaza presenta varios niveles: - cortical, en la recepción de miedo, amenaza o no familiaridad,
- talámico, en el filtro cuanticualitativo,
- amigdalino, en el procesamiento instintivo conductual,
- hipocampal, en el procesamiento instintivo mnésico,
- orbitofrontal y singular, en el procesamiento defensivo autovivencial y cultural.
Allí mismo decíamos que la suma algebraica de todos los anteriores produce una reacción que activa distintos procesadores de respuesta que:
- activan la respiración disneica en el núcleo parabraquial,
- producen la expresión facial de miedo en los núcleos trigémino-faciales,
- desencadenan la respuesta de activación motora en los núcleos estriados, dan síntomas neurovegetativos en el hipotálamo lateral y en los sistemas simpático y parasimpático.
Ya aclaramos que si estos circuitos actúan y se relacionan normalmente se modula la respuesta al estrés, logrando la adaptación y la posibilidad de decidir cambios adaptativos.
Pero, sin duda esta habilidad homeostática y contraregulatoria se han perdido en el síndrome que nos ocupa. Postulamos, entonces, que en el síndrome de burn out podrían ocurrir las siguientes alteraciones:
- Falla del filtro talámico de inputs por agotamiento.
- Falla del circuito hipocampo-amigdalino por falta de evocación de respuesta placentera a estímulos similares.
- Falla orbitaria por vivencias contra la ley gregaria.
- Fallas cingulares por la ansiedad.
- Fallas de circuito valorativo paralímbico.
Estas fallas no son patognomónicas ni unicausales. Pueden superponerse, desencadenarse una en otra o unirse para ayudar a la perpetuación de la alteración.
Desde el abordaje PNIE si el síndrome de Tomás generó desadaptación al estrés con resultante en cuadros de estrés crónico o depresión, dará la misma hiperactivación de los ejes adrenal y prolactínico e hipoactividad de los ejes tiroideo, gonadal, somatotrófico e inmunitario. Si produjo cuadros ansiosos se caracterizarán por las disfunciones de hipoactivación adrenal e inmunitaria de estos cuadros. Si desencadena patología psicosomática o abuso de drogas las manifestaciones PNIE son más complejas y dependen de cada caso en particular. Cada una de estas posibilidades y sus correlatos neurobiológicos subyacentes pueden leerse en las entregas pertinentes que se sucederán.
Sea cual sea la resultante, siempre se manifiestan alteraciones PNIE que pueden cronificarse y dejar trazas biológicas alteradas de por vida, cuando llegan a desequilibrar la homeostasis de receptores suprahipotalámicos a esteroides y péptidos. Recordemos que el daño hipocampal, como vía final común de la ansiedad o la depresión o el estrés crónico, refuerza y empeora la capacidad de adaptación.
El nudo gorgiano de la biología del síndrome es la falla en mecanismos homeostáticos imprescindibles para la adaptación y la supervivencia.
Conclusiones:
El burn out es el resultado de la pérdida de asertividad por fallas de mecanismos adaptativos.
Se desarrolla importante carga alostática que impide nuevos cambios y nuevos equilibrios.
Se sobrecarga el sistema homeostático. La mejor prevención es ser resiliente (recordemos que ante una situación aversiva uno puede ser vulnerable o resiliente).
Si recordamos someramente las características de la personalidad resiliente, descriptas en el capítulo ad hoc, podemos especificar cada una de ellas para este caso en particular. Pondré entre paréntesis la situación particular en lo profesional de cada una:
Autonomía (capacidad para tomar decisiones, asumir responsabilidad y riesgo por sí solo sin sentirse coartado en su asertividad).
Autorregulación (capacidad para no ser impulsivo y medir riesgos).
Análisis resolutivo de problemas (capacidad para tomar decisiones habiendo evaluado varias variables).
Ambiente familiar cálido pero demandante (jefes continentes pero que tracen objetivos e incentiven el logro de ellos).
Afecto del grupo de pares (ambiente de trabajo colaborador, empático y no competitivo).
Amparo social (leyes que protejan el correcto desempeño laboral).
Altas expectativas parentales (jefes que vean en sus colaboradores "discípulos" y no solo "empleados").
Amplio repertorio de oportunidades ante cambios vitales (bagaje personal cognitivo y simbólico que permita adaptarse a cambios y reestructuraciones, indispensables para que los sistemas no se transformen en "cercos de goma").
Así, la mejor prevención y el mejor tratamiento para el síndrome son la adquisición de conductas resilientes logradas en ambientes que sustenten amor, reconocimiento y amparo. Es decir ambientes laborales que desarrollen vínculos gratificantes personales y laborales y permitan la asertividad.
El ejercicio físico y las técnicas de relajación son imperativos.
En casos graves es útil el uso de antidepresivos como reguladores homeostáticas y reguladores neurogénicos.
Se contraindican estimulantes, antifatigantes, ansiolíticos, drogas y alcohol.
Isabel Pérez Jáuregui en su libro "Cuando el estrés laboral se llama burn out" escribe maravillosamente lo siguiente: "La existencia del hombre se caracteriza por la búsqueda de sentido, por hallar valores a ser descubiertos y desplegados en nuestra vida personal y profesional. Es una búsqueda con aciertos y equivocaciones, con certezas y dudas. El movimiento existencial hacia la autorrealización y trascendencia en el mundo y con los otros es el sentido... En el trayecto de ese devenir profesional se va trazando una línea que puede sufrir una serie de vicisitudes y riesgos que hace deteriorar o perder la vocación... Cualquiera de nosotros puede sufrir estrés laboral (como Tomás), y resulta imprescindible dar una respuesta personal y social acerca de cómo encararlo..."
Como corolario final, recordemos que en "La insoportable levedad del Ser " Tomás, su protagonista, se debate entre los contrarios de Parménides: levedad y pesadez. Este filósofo presocrático creía que todo lo animado y lo inanimado se debatía entre pares de contrarios al estilo de belleza-fealdad, bondad-maldad y en cada caso, sólo un antagónico era el deseable. En el caso de pesadez-levedad, el filósofo nunca pudo decidirse en cual era el ventajoso. Kundera como autor y Tomás como criatura imaginaria que expresa en parte su pensamiento, juegan permanentemente con este par antagónico. De ahí su título y su mensaje.
La insoportable responsabilidad del Ser médico "sólo será soportable y gratificante cuando encontremos el justo equilibrio entre otros dos pseudocontrarios: placer y deber.
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