Un nuevo virus de la influenza “porcina” tri-recombinante H1N1 ha sido recientemente descrito en individuos de Estados Unidos y México que presentaban síntomas respiratorios. Ese mismo virus fue confirmado en pacientes de varios países en todo el mundo. Las circunstancias que rodean  a la emergencia de esta patógeno y los factores que facilitaron la transmisión entre especies todavía no se conocen por completo. Se sabe que en los primeros días del brote el virus puede haberse transmitido directamente entre seres humanos. Los patógenos que provienen de reservorios animales y luego adquieren potencial para la transmisión interhumana han causado brotes en toda la historia de la humanidad. Aunque cada brote tiene características propias es importante recordar las enseñanzas que han dejado las epidemias y pandemias anteriores para establecer un abordaje terapéutico y profiláctico más efectivo.

El 17 de abril de 2009, la oficina de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informó que una niña de 9 años y un niño de 10 años con síntomas gripales que vivían en sitios cercanos a California presentaban un test positivo para el virus de la influenza “porcina” H1N1. El Distrito Federal de México reportó la enfermedad tipo gripal el 18 de marzo. El 13 de mayo de 2009. La cepa fue confirmada en pacientes de México, Estados Unidos, Canadá, España y Reino Unido y al menos en otros 28 países, caracterizada por, posiblemente,  ser la resultante de una combinación de secuencias de nucleótidos de los virus porcino, aviario y humano. El virus deriva del nombre “porcino” por el reservorio animal al que se considera responsable de iniciar el brote en los seres humanos. No es necesaria la existencia de un foco animal para la existencia de las infecciones posteriores porque ha sido posible la transmisión interhumana

Se calcula que el 58% de los 1.407 patógenos humanos conocidos son zoonóticos, lo que significa que pueden aparecen en animales pero también en seres humanos. Luego que el microorganismo pasa la barrera de la especie, el problema es saber si puede transmitirse directamente entre seres humanos, quienes tienden a estar en un contacto más estrecho con sus congéneres que con los reservorios animales. Los microorganismos que adquieren esta capacidad han sido los causantes de la mayoría de los desastres. La pandemia de gripe de 1918—desgraciadamente conocida como la “madre de todas las pandemias”—infectó a más de una cuarta parte de la población mundial y cobró entre 50 y 100 millones de vidas humanas. Su origen siempre ha estado en discusión. Algunos han propuesto que el virus residía en un reservorio aviario y entró en la población humana en forma directa a través de los pájaros o indirectamente por un huésped intermedio, facilitado por el hacinamiento y la proximidad con los cerdos, pollos, patos y gansos. El virus de la influenza reconstruido de 1918 es capaz de replicar y causar enfermedad respiratoria en los cerdos; los científicos creen que dicho virus continuó circulando entre los cerdos luego de haberse introducido en esa población de animales durante la pandemia. Mientras que los virus de la influenza humana no infectan fácilmente a los pájaros y los virus aviarios no replican con eficacia en los seres humanos, el cerdo ha demostrado siempre que sirve como un “vaso mezclador” que permite una recombinación genética entre las diferentes cepas del virus de la influenza.

Dos características del virus de la influenza, más complejas por la globalización, explican su capacidad para tornarse una amenaza zoonótica preocupante. Una característica es la elevada tasa de error durante la replicación genómica, la cual es típica de los virus ARN. La otra es que el genoma del virus de la influenza es segmentado, lo cual facilita la recombinación entre cepas virales diferentes que infectan a la misma célula. Desde que los viajes aéreos hacen posible alcanzar destinos muy remotos del planeta en cuestión de horas, cualquier enfermedad infecciosa reemergente deja de ser un problema local y pasa a ser una prioridad médica global y de salud pública. Estas consideraciones explican porqué, durante mucho tiempo, la pregunta acerca de la próxima pandemia de gripe no ha sido si se va a producir sino cuándo.

Los detalles de cómo emergió el virus de la influenza actual, aunque todavía en forma limitada, aumentarán nuestro conocimiento acerca de los factores que permiten que los virus atraviesen la barrera de la especie y causen enfermedad en los seres humanos. La importancia del contacto entre animales y humanos en un contexto ocupacional probablemente será una lección importante. Los granjeros, carniceros y veterinarios han adquirido niveles de anticuerpos más elevados contra los virus de la gripe porcina—a veces concomitantemente contra 2 aislados—que los participantes control mientras que las embarazadas que en 1998 visitaron una zona de Wisconsin y estuvieron en contacto con cerdos desarrollaron una infección fatal. Esto dejó una enseñanza sobre el brote de síndrome respiratorio agudo grave (SARS): en el invierno de 2003 a 2004, luego que la OMS declarara el final de la epidemia de SARS, aparecieron 4 casos nuevos en la provincia de Guangdong, en China. La investigación epidemiológica reveló que 2 de los pacientes eran una camarera de 20 años que trabajaba muy cerca de las jaulas de gatos de algalia (N. del T: parecido a un zorrino, oriundo de África) y un médico de 40 años que comía en el mismo restaurante a 5 metros de esas jaulas. Como origen del brote se consideró que más que provocado por un virus de una epidemia previa circulando fue provocado por un coronavirus SARS presente en todos los animales del restaurante, ya que los mismos el test positivo y tenían la secuencia del gen S que codificaba la unión a la proteína implicada en este virus.
 
Luego que el patógeno atraviesa la barrera de especie, la difusión de la epidemia depende de la transmisión directa entre la población. A pesar de que varios estudios estuvieron destinados a conocer el mecanismo de diseminación por aire del virus, todavía no se conoce bien cómo se transmite la influenza entre los seres humanos. Los viajes en avión representan un papel importante en el establecimiento del foco infeccioso en nuevos países. Aunque se cree que la transmisión entre humanos durante el viaje aéreo requiere 8 horas de vuelo y afecta solo a los pasajeros sentados en las 2 filas cercanas al paciente índice, en la actualidad ya no se sustenta tanto esta hipótesis porque los informes actuales indican que la diseminación en vuelo ocurre a distancias considerables dentro de la cabina y durante vuelos cortos. En 1977, el 72% de los pasajeros de un vuelo de Aerolíneas Alaska que se retrasó 3 horas mientras el avión permaneció en la pista, desarrolló la gripe dentro de las 72 horas. El 15 de marzo de 2003, los pasajeros de un vuelo de 3 horas entre Hong Kong y Beijing sentados con una separación de 7 filas del paciente índice desarrollaron SARS. Los detalles epidemiológicos del brote actual de H1N1 complementan el conocimiento que se tiene sobre la transmisión aérea del patógeno en los vuelos, una faceta importante cuando se planifica la vigilancia a nivel mundial

Con el volumen cada vez mayor del transporte aéreo, la diseminación global de patógenos está cambiando. Cuando los investigadores estudiaron la pandemia de influenza de 1968 a 1969 en Hong Kong, basados en los datos informados por 53 ciudades en el año 2000, comprobaron que el virus se diseminó casi simultáneamente en los hemisferios Norte y Sur y subestimaron el corto período durante el cual se podría haber detenido la pandemia mediante una intervención. Se destaca que el estudio también predijo que Sydney y Johannesburgo, que fueron las ciudades 48ª y 45ª afectadas en 1968, estarían entre las primeras ciudades en reportar casos en 2000. Nueva Zelanda fue uno de los primeros países fuera de México en reportar pacientes del brote actual de H1N1, lo que confirmó la predicción de una diseminación muy rápida a países distantes.

Los esfuerzos de colaboración internacional, como los ocurridos durante el brote de SARS pudieron haber tenido un efecto muy importante en la epidemia. El reporte retrasado de China, donde el primer caso de SARS fue diagnosticado el 16 de noviembre de 2002 pero que no fue investigado oficialmente por la OMS hasta el 12 de abril de 2003, contrasta con la rápida comunicación de Vietman acerca de casos índice. Esta pronta respuesta fue atribuida al efectivo control del brote en Vietnam, el cual fue el primer país en declararse libre de SARS y separado el 28 de abril de 2003 de la lista de viajes desaconsejados de la OMS. Durante la actual pandemia, el reporte proactivo de nuevas infecciones y la decisión de las autoridades mexicanas de cerrar las escuelas y comercios en el peor momento del brote, junto con la rápida implementación de puestos de control y cuarentenas en muchos países, pudo haber retardado sustancialmente la diseminación global de la infección.

Implementar medidas de aislamiento social salva vidas. En el otoño de 1918, Filadelfia, en el estado de Pennsylvania, tuvo una mortalidad mucho mayor que St. Louis, Missouri. En Filadelfia, funcionarios de la ciudad permitieron la realización de un desfile el 28 de septiembre a pesar de haber identificado los primeros casos de influenza el 17 de septiembre. Ellos prohibieron las reuniones públicas y cerraron las escuelas recién el 3 de octubre. Por el contrario, St. Louis, donde los primeros casos se produjeron el 5 de octubre, adoptó medidas de distanciamiento social el 7 de octubre. Como resultado de ello, el pico semanal del exceso de tasa de muerte por gripe y neumonía entre el 8 de septiembre y el 28 de diciembre fue 8,3 veces mayor en Filadelfia que en St. Louis. Un estudio que examinó las respuestas de 17 ciudades de EE.UU. durante la pandemia de 1918 llegó a la conclusión que la pronta aplicación de las intervenciones no medicamentosas, incluyendo las medidas de aislamiento social, hizo disminuir el exceso de la tasa de mortalidad en más del 50%.

Aunque los estudios iniciales sobre la epidemiología de las enfermedades infecciosas asumieron que los individuos dentro de una población transmiten los microorganismos a una velocidad similar, la transmisión de los individuos conocidos como super-esparcidores es mucho más eficiente. En la norma conocida como 20/80, se calcula que el 20% de las personas infecciosas contribuye con más del 80% de la transmisión de un microorganismo. Durante el brote de SARS en China, un hombre de 44 años infectó a 35 contactos directos. En el brote de SARS de Hong Kong, un super-esparcidor tuvo rinorrea, una manifestación rara del SARS, además de tos, fiebre y astenia. Algunos investigadores sostienen que la coinfección con otros virus podría tornar al paciente particularmente infeccioso. Por lo tanto, las investigaciones del brote actual y los que se presenten en el futuro deben tener como objetivo principal la identificación de los pacientes con manifestaciones atípicas o poco comunes de la gripe.

El estudio del genoma del virus de la influenza ha brindado información valiosa con beneficios potenciales para la medicina y la salud pública. A diferencia de las pandemias de 1957 y 1968, las que fueron causadas por una recombinación entre cepas de virus humanos y aviarios, es probable que la pandemia de 1918 haya estado causada por un virus aviario que acumuló mutaciones y, posteriormente evolucionó y se adaptó a los seres humanos. Por lo tanto, existen al menos 2 mecanismos que explicarían los brotes zoonóticos. Asimismo, los análisis de las velocidades de sustitución de aminoácidos en el virus de 1918 indican que los genes de origen aviario podrían haber estado circulando en los virus de la influenza humana ya en 1900. Esto crea la posibilidad de detectar modificaciones de la secuencia años antes a que los patógenos zoonóticos provoquen las epidemias humanas. Se espera que el conocimiento de la secuencia de la cepa actual H1N1 brinde información acerca de cómo este virus emergió y cuáles son los factores que favorecieron la transmisión de animal a ser humano y entre seres humanos. Todavía falta conocer cuáles son las circunstancias particulares que han facilitado cada brote causado por los patógenos zoonóticos que han afligido a la humanidad.

Como lección importante de aplicación inmediata, es necesario apreciar el valor de las intervenciones no farmacológicas durante los brotes. Se pueden salvar muchas vidas si se mantiene un elevado índice de sospecha clínica en personas con exposición ocupacional o casual a animales que poseen potencial zoonótico y si se implementan enseguida medidas de aislamiento social. Estas 2 acciones son altamente beneficiosas, en particular durante las etapas iniciales del brote, cuando todavía la información sobre la biología del patógeno es limitada. Luego, la gran diferencia la darán los clínicos alertas.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna