La fiebre del dengue es una infección viral trasmitida a través de la picadura de un mosquito Aedes aegiptelalbopictus hembra infectado. Debido a su distribución geográfica que abarca más de 100 países tropicales y subtropicales de América, Sudeste asiático, oeste del Pacífico, África y este del mediterráneo, constituye una patología viral de importancia para la salud pública. Existen cuatro serotipos del virus del dengue, los que pueden provocar una patología que va desde un estado gripal leve hasta el síndrome de fiebre hemorrágica que pone en riesgo la vida.

Se puede clasificar en cinco tipos: enfermedad febril inespecífica, dengue clásico, fiebre de dengue hemorrágica, fiebre de dengue hemorrágica con síndrome de shock y otros síndromes poco comunes como encefalopatía y hepatitis. La enfermedad febril inespecífica suele observarse en niños pequeños con dengue. Puede estar acompañada de infecciones en las vías respiratorias superiores y erupción maculopapilar, en general autolimitada. La fiebre de dengue clásica es más común en adolescentes y adultos jóvenes. Pico de fiebre al comienzo y normalmente está acompañado de fuertes dolores de cabeza, musculares, de las articulaciones, nauseas, vómitos y erupción que en un principio es maculopapilar y después se extiende en pequeñas islas. La fiebre de dengue hemorrágica que constituye una amenaza para la vida, se observa en zonas hiperendémicas y afecta a niños menores de 15 años. Se caracteriza por incremento de la permeabilidad capilar y problemas hemostáticos. El proceso conduce a la hemoconcentración y paro circulatorio (grado 1 a 3 de acuerdo con su severidad). El tipo más grave, el dengue grado 4, que también se conoce con el nombre de síndrome de shock, está asociado con un shock profundo, con hipotensión grave y falta de pulso. El diagnóstico puede ser confirmado mediante análisis de laboratorio, como inhibición de la hemoaglutinación, Inmunoglobulina G (IgG) o inmunoglobulina M (IgM). Deben realizarse los análisis de laboratorio para poder confirmar efectivamente el diagnóstico de esta patología. En Singapur, se diagnostica mediante la presencia de los síntomas característicos y un resultado positivo de IgM.

Tanto la fiebre del dengue como la fiebre hemorrágica del dengue suelen estar asociados con una tendencia generalizada al sangrado secundaria a trombocitopenia y que tiene como consecuencia aparición de petequias, epistaxis y sangrado de las encías. También se han informado casos de hemorragia macular. Sin embargo, hay poca información acerca de las manifestaciones oculares de la fiebre del dengue. En el presente estudio incluimos las manifestaciones oculares de la fiebre del dengue en seis casos del Sudeste Asiático.

Pacientes y métodos:

Se estudiaron las historias clínicas de seis pacientes con dengue que presentaron síntomas y signos oftalmológicos y se evaluaron las complicaciones.

Fig. 2 
A) Caso 1 angiografía fluoresceçinica. No se observa extravasación de la fluoresceina.
B) Caso 1 angiografía fluoresceínica (magnificada). Hiperfluorescencia de las arteriolas en la tinción macular y arteriolar. Se observa un defecto en la parte descolorida del epitelio pigmentario retiniano en la mácula.

Fig. 3.
A) Caso 2 Angiografía fluoresceínica, no se observa extravasación de tintura.
B) Angiografía fluoresceínica caso 2 (magnificada). Hiperfluorescencia  de las arteriolas en la tinción macular y arteriolar

Las manifestaciones oculares son poco comunes en la fiebre del dengue y hay poca información al respecto. Los principales cambios observados en el fondo de ojo, en los artículos publicados incluyen hemorragias en mácula y retina, hemorragia peripapilar, edema retiniano difuso, células del vítreo, margen papilar borroso, desprendimiento seroso de retina, efusiones coroidales y maculopatía inespecífica. En la presente serie de casos los signos principales fueron alteración del epitelio pigmentario retiniano, engrosamiento localizado de retina y epitelio pigmentario retiniano, pequeños puntos hemorrágicos retinianos y lesiones blancuzcas intrarretinianas perivasculares no específicas alrededor de la mácula. La mayor parte de las lesiones se encontraron cerca del haz papilomacular en el borde de la zona foveal avascular. En esta serie se observó hiperfluorescencia de las arteriolas con pérdidas mínimas y algunos puntos de pérdida en el EPR. Asimismo se halló hiperfluorescencia difusa de verde indocianina en la capa coroidal externa con (4 casos) y sin (1 caso) delineación de los vasos coroidales. Sobre la base de los resultados de estos estudios consideramos que los dos lugares donde predomina la patología son los vasos alrededor de la mácula y el epitelio pigmentario retiniano/coroides. El tiempo promedio transcurrido entre el comienzo de los síntomas visuales y los sistémicos de la fiebre del dengue en esta serie fue entre 6 y 7 días. Esta demora de siete días en todos los casos de estudio refuerza la hipótesis de que las manifestaciones oculares asociadas con el dengue en estos casos podría ser un proceso inmunológico más que una infección viral ya que este plazo corresponde al de la producción de anticuerpos, deposición compleja inmune o producción de autoanticuerpos. No están totalmente esclarecidos los mecanismos inmunopatológicos relacionados con el dengue.
 

Fig. 4 Angiografía verde indocianina caso 2. Hiperfluorescencia difusa en la mitad nasal de la mácula. 

No existe un tratamiento determinado contra las manifestaciones oculares de la fiebre del dengue. Ya que se cree que se trata de un mecanismo inmunológico, elegimos utilizar esteroides en nuestros pacientes que no tenían contraindicaciones para dicho tratamiento. Cinco pacientes recibieron esteroides por distintas vías: tópicos, perioculares y orales. Fue interesante observar que el caso cinco se recuperó rápidamente de contado de dedos a 20/40 mientras, recibió una alta dosis de prednisolona oral, pero volvió a deteriorarse al disminuir la dosis, lo que indicaría que los esteroides tuvieron un efecto en la recuperación. Las manifestaciones oculares del dengue pueden autolimitarse. Sin embargo, en todos los casos estudiados, como la inflamación de la retina, EPR y coroides produjo un daño estructural y pérdida de visión, se justificó la medicación. Es discutible el uso de inmunosupresores en una infección viral aguda ya que puede empeorar la condición general del paciente. La administración de esteroides mediante inyección periocular o subconjuntival podría ser una opción a considerar para tratar la maculopatía sin poner en peligro la salud del paciente.

En los últimos años ha aumentado considerablemente la incidencia y distribución geográfica del dengue. El crecimiento del turismo y los viajes aéreos han producido un aumento de los casos importados a países en los que el dengue no es endémico. Los oftalmólogos deben estar atentos a las manifestaciones oculares de la infección del dengue al tratar pacientes con probabilidad de estar infectados y que tengan molestias visuales, ya que éstas pueden provocar deterioro permanente de la visión.

Conclusiones:

Las complicaciones oftalmológicas asociadas con la fiebre del dengue son poco frecuentes, pero pueden ocasionar deterioro visual permanente.

 ♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología

Bibliografía:

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Fig. 1
A) Caso 1, foto de fondo de ojo en color. Finas lesiones blancas intrarretinianas a lo largo de las vénulas y arteriolas de la red vascular perifoveolar. Problemas en el epitelio pigmentario retiniano asociados con leve engrosamiento de la retina en la parte superior de la mácula, en el ojo izquierdo.
B) Caso 3. Foto de fondo de ojo en color. Vasculitis que abarca arteriola papilomacular entre el disco y la fovea.