Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad multifactorial que puede ser originada por varias causas. Cerca del 85% de los casos están relacionados con cálculos biliares o excesivo consumo de alcohol. Las causas raras incluyen desórdenes metabólicos como la hipercalcemia o la hiperlipidemia, así como efectos colaterales de algunos fármacos, o alteraciones autoinmunes [1]. La isquemia del páncreas no es sólo un fenómeno secundario durante la progresión desde una enfermedad moderada a una grave, en el curso de una PA de otro origen, sino que también puede inducir una PA primaria, como está bien definido para la PA post-transplante [2,3]. Además del escenario del transplante, en el que es obvio el daño claramente asociado con la isquemia-reperfusión, otras condiciones pueden asociarse con la isquemia pancreática, llevando a una subsecuente inflamación del órgano [3-7]. Sin embargo, aspectos importantes hacen que la entidad clínica de la PA isquémica sea difícil de reconocer. Primero, puede estar acompañada por múltiples disfunciones orgánicas, lo que se observa especialmente en los pacientes en la unidad de cuidados intensivo (UCI). Segundo, todas las otras etiologías deben ser descartadas para definir a la isquemia pancreática como la causa de la PA. Por lo tanto, la PA isquémica frecuentemente no es considerada claramente como una entidad diferente de PA. En consecuencia, no existen recomendaciones en relación con el diagnóstico y el tratamiento para esta condición.

El objetivo del presente estudio fue investigar la PA isquémica basado en el análisis del curso clínico de 7 pacientes con PA inducida por la isquemia, en relación con el diagnóstico, terapia y resultado final.

Métodos

Once pacientes con PA isquémica fueron identificados en un período de 4 años. Inicialmente, 2 de ellos fueron admitidos en el departamento de emergencia debido a sus síntomas abdominales. Los otros pacientes desarrollaron la PA en el curso postoperatorio de cirugías cardíaca, vascular o abdominal o de intervención radiológica; 2 pacientes de sexo femenino fueron admitidas después de hemorragia post parto. El diagnóstico de PA isquémica se basó en los hallazgos de laboratorio (amilasa, lipasa, proteína C reactiva) y en la morfología pancreática en la tomografía computada (TC) con contraste, después de que todas las otras causas de PA habían sido excluidas. Todos los pacientes recibieron tratamiento intensivo con infusión estándar y terapia analgésica, sin alimentación enteral y monitoreo de la función pulmonar, cardiocirculatoria y renal. Las funciones orgánicas fisiológicas fueron sostenidas mediante manejo catecolamínico diferenciado, ventilación mecánica y estimulación diurética o hemofiltración cuando fue necesario. El tratamiento antibiótico con imipenem fue iniciado cuando la TC mostró necrosis pancreática o los pacientes desarrollaron síntomas sépticos. La laparotomía exploradora, lavado y colocación de drenajes fue realizada sólo cuando la situación clínica de los pacientes se deterioró por debajo del manejo conservador óptimo con síntomas sépticos en curso y falla orgánica extrapancreática, o cuando había sospecha de necrosis infectada en la TC y en los hallazgos correlativos de laboratorio, especialmente en los niveles de leucocitos y de proteína C reactiva.

Resultados

La pancreatitis isquémica fue observada en 8 hombres y 3 mujeres con una edad media de 65 años (rango 25-78). Los hallazgos de laboratorio en los pacientes mostraron niveles elevados de amilasa y lipasa, así como también aumento de la proteína C reactiva. Las enzimas pancreáticas no mostraron correlación con los hallazgos de la TC o con el resultado clínico de los pacientes. La TC contrastada y los hallazgos intraoperatorios mostraron severas alteraciones de la cabeza y cuerpo del páncreas, con una extensión de más del 50% del parénquima pancreático en 8 de los 11 pacientes, indicando una evolución hemorrágico-necrotizante severa de la enfermedad (Figs. 1 y 2). Sólo 3 pacientes mostraron hipoperfusión sin signos de PA severa en el momento de la investigación por TC y llenaron los criterios de una PA moderada de acuerdo con la clasificación B y C de Balthazar.

• FIGURA 1: TC transversal mostrando hipoperfusión del páncreas y oclusión de los vasos mesentéricos.

• FIGURA 2: reconstrucción por TC frontal mostrando oclusión de los vasos mesentéricos en el mismo paciente

Cuatro de los pacientes revelaron hipotensión intra o postoperatoria e isquemia consecutiva como causa del compromiso pancreático: 2 estuvieron relacionados con el bypass cardiopulmonar durante cirugía cardíaca; los otros ocurrieron luego de reparación de aneurisma aórtico.

Tres pacientes tenían oclusión de macro vasos intestinales de origen arteriosclerótico o después de medidas intervencionistas o quirúrgicas, respectivamente.

Los otros 4 pacientes presentaron shock hemorrágico o séptico como causa de la insuficiente perfusión pancreática: 2 fueron como resultado de complicaciones hemorrágicas post parto.
En todos los pacientes, se pudo restaurar la estabilidad hemodinámica inmediatamente después de la admisión o durante el curso postoperatorio.

Siete pacientes con pancreatitis hemorrágica mostraron deterioro clínico a pesar del tratamiento en la UCI y requirieron laparotomía exploradora con necrosectomía y lavado. El momento de la intervención quirúrgica fue entre el día 2 y el día 9 después del comienzo de la PA, lo que indica una necesidad muy temprana de terapia quirúrgica, en comparación con el concepto usual de “tan tarde como sea posible” para la necrosectomía pancreática.

Consecuentemente, 6 de esos pacientes fallecieron dentro de los 38 días después del comienzo de los síntomas.

El paciente restante mejoró postoperatoriamente bajo control en la UCI sin ulteriores reoperaciones y se recuperó bien con restauración de la función pancreática tanto endócrina como exócrina.

El paciente con oclusión arteriosclerótica de los vasos pancreáticos arteriales sin cirugía o intervención precedente estaba en una condición clínica extremadamente pobre al momento de la admisión y falleció dentro de las 24 horas, sin ser operado.

Comentarios

La isquemia pancreática con o sin reperfusión representa un mecanismo fisiopatológico que desencadena el desarrollo de una PA. Esto se observa principalmente después de la isquemia fría en el escenario del transplante pancreático [8] y como un epifenómeno, especialmente en los pacientes en UCI, después de bypass cardiopulmonar o cirugía vascular [9-12]. También ha sido descrita en un modelo de PA en el escenario experimental [13].

En contraste, el significado de la isquemia pancreática como una entidad clínica independiente de genuina PA ha sido raramente descrito. La frecuencia de la PA inducida por isquemia puede ser sólo estimada como entre el 5% y el 8% dado que existen limitados datos disponibles [14,15]. Aunque esto representa un número bastante pequeño entre todos los pacientes con PA, de las observaciones de los autores surge que el curso clínico de la PA inducida por isquemia parece ser grave, con una alta tasa de mortalidad.

La definición y diagnóstico de la PA inducida por isquemia son difíciles de determinar. Desde el aspecto clínico, esta forma de PA requiere niveles elevados de enzimas pancreáticas y dolor abdominal, en combinación con la anamnesis de un episodio de hipoperfusión o de oclusión vascular y la exclusión de otras etiologías de PA. Los desencadenantes para la PA isquémica son la hipotensión y shock de cualquier origen, oclusión macro o microvascular, intervenciones farmacológicas tales como la terapia catecolamínica e isquemia fría durante el transplante del páncreas.

En los pacientes presentados por los autores, la incidencia de PA isquémica sin trauma operatorio precedente, durante un período de observación de 48 meses, fue de alrededor del 8% (5/60 pacientes admitidos con PA), correlacionándose con la incidencia reportada por Warshaw y O’Hara [15]. El origen del shock y de la hipoperfusión en esos pacientes fue un shock cardíaco, séptico o hemorrágico, así como obstrucción de los vasos mesentéricos. En contraste, los otros pacientes sufrieron hipotensión relacionada con cirugía para patologías cardíacas o vasculares o sangrado post parto, respectivamente.

La presentación clínica de los pacientes y los hallazgos de laboratorio son similares a los de los pacientes con PA de otros orígenes. Además, los niveles de lactato deberían estar elevados en la PA isquémica, indicando la falla de perfusión de los órganos intestinales. Un aspecto mayor en el diagnóstico de la PA isquémica es el comienzo del dolor abdominal, distensión, o peritonitis, dado que ellas son las principales características clínicas. En los pacientes en UCI a menudo no es fácil de observar, especialmente cuando los mismos están bajo sedación y la medicación analgésica fuerte enmascara los síntomas abdominales. En esta situación, la TC con contraste puede detectar una PA.

La fisiopatología de la PA inducida por isquemia ha sido investigada en detalle por Mithöfer y col, en un modelo de hipotensión hemorrágica en la rata [16]. En ese estudio, la perfusión pancreática y la saturación de oxígeno disminuyeron rápidamente después de la inducción de hipotensión sistémica y mostró una recuperación solamente incompleta después de la restauración de la presión arterial sistémica, seguido por un daño temprano y severo del tejido pancreático exócrino, con edema y necrosis celular dentro de las 24 horas después de la hemorragia. Esto se acompañó con un aumento significativo del péptido activador del tripsinógeno (PAT) en el tejido pancreático, mientras el PAT sérico permaneció sin cambios. Este fenómeno local temprano, indicando una vulnerabilidad especial del páncreas al daño asociado con la hipoperfusión, puede ser responsable por la evolución grave de la PA isquémica que los autores han observado clínicamente.

El diagnóstico válido de la pancreatitis isquémica sólo puede hacerse mediante la evaluación combinada de las características anamnésicas y clínicas, hallazgos de laboratorio y TC con contraste facilitando la visualización de los vasos arteriales y venosos y la perfusión del parénquima pancreático [17]. Se debe prestar una atención especial al tronco celíaco y a la arteria mesentérica superior como el mayor aporte vascular del páncreas. Un aspecto importante en los pacientes con PA isquémica es la posible coexistencia de isquemia intestinal, especialmente del hemicolon derecho, colon transverso o de la vesícula. Si esto está presente, los síntomas del abdomen agudo pueden ser también causados por un intestino o una vesícula necróticos y no sólo por la PA en sí misma. En los 7 pacientes quirúrgicos, los autores pudieron excluir la isquemia del intestino o de la vesícula por los hallazgos intraoperatorios.

La terapia de la PA isquémica es usualmente realizada empíricamente, en concordancia con los abordajes terapéuticos de la PA genuina. A diferencia de otras etiologías, la PA isquémica permite una terapia causal [15,18], aunque la extensión del daño pancreático es altamente dependiente de la duración de la isquemia pancreática precedente [13]. La restauración de la función circulatoria es el factor clave para un tratamiento exitoso. La macrohemodinámica debe ser restaurada mediante resucitación con fluidos y agentes vasopresores, de ser necesario; aunque los vasoconstrictores pueden  ciertamente tener efectos adversos en relación con la perfusión mesentérica [19,20]. Si se ha diagnosticado una oclusión vascular, la revascularización agresiva intervencionista o quirúrgica es considerada controversial debido a las altas tasas de complicación perioperatoria, a menos que otros órganos intestinales estén afectados [14,18].

En relación con la microcirculación, la heparina endovenosa en baja dosis es usualmente administrada rutinariamente y los trastornos de los factores de la coagulación y anticoagulación, tales como la antitrombina III, deberían ser normalizados. Además de estos abordajes [21,22], un nivel de hematocrito de 30-35 puede mejorar la reología y la microcirculación pancreática. Esto ha sido demostrado en estudios experimentales [23] y es generalmente logrado mediante infusión combinada de cristaloides y coloides.

Dado que el páncreas es muy vulnerable a las afecciones isquémicas, esta restauración de la microcirculación debe ser considerada como la meta fisiopatológica más importante en el tratamiento de la PA isquémica, aunque sigue siendo poco claro si existe reversibilidad de la isquemia tisular en el páncreas y por cuánto tiempo es tolerada la isquemia caliente por los tejidos endócrinos y exócrinos. La resucitación agresiva con fluidos es uno de los abordajes terapéuticos básicos y ha probado ser útil cuando comienza lo más temprano posible, aún cuando la reducción de la necrosis pancreática podría no estar demostrada explícitamente [24]. Por lo tanto, una extensión de más del 30% de tejido necrótico en una TC es un factor independiente de riesgo para una evolución severa de la PA [24,25], lo que concuerda con las observaciones de los autores.

Un abordaje farmacológico específico, tal como la inhibición del factor activante plaquetario [26], fracasó en probar beneficios en un estudio clínico de Johnson y col. [27].
El uso de antibióticos debería considerarse en una etapa temprana de la enfermedad, dado que el riesgo del desarrollo de una necrosis es extremadamente alto, comparado con la PA de otras etiologías [28]. Además, la comorbilidad de los pacientes a menudo requiere tratamiento antibiótico. Por lo tanto, el uso de antibióticos con un amplio espectro antibacteriano tal como el imipenem, puede brindar un beneficio [29,30]. No obstante, no hay datos disponibles basados en evidencia para el tratamiento antibiótico en la PA isquémica, debido al pequeño número de estudios que se han enfocado en este tópico.

El tratamiento operatorio de la pancreatitis isquémica debería seguir un criterio similar al de la PA de otras etiologías. Por lo tanto, el manejo inicial es realizado conservadoramente y la revisión quirúrgica es restringida a los pacientes que se deterioran, a pesar de una terapia conservadora óptima, o que tengan necrosis infectada comprobada [28]. Aunque el momento de la cirugía debería preferiblemente demorarse al menos hasta 4 semanas, de ser posible, la experiencia demuestra que un alto porcentaje de revisiones operatorias tempranas con necrosectomía abierta y drenaje, tuvieron que ser realizadas, como un último recurso, la mayoría debido a la gravedad de la enfermedad y al resultado no satisfactorio del manejo conservador, con deterioro clínico rápidamente progresivo del paciente. En la mayoría de esos pacientes la necrosectomía quirúrgica fracasó en mejorar su condición clínica, resultando en una ausencia de cambios en la alta tasa de mortalidad. Esto refleja las características de una PA fulminante [31][ y plantea la cuestión de si la cirugía está justificada en esta situación, cuando no hay otros focos sospechosos, tales como una isquemia vesicular o intestinal concomitante y la intervención quirúrgica puede ser dirigida hacia esas complicaciones orgánicas.

La revascularización intervencionista ha sido descrita en un único caso reportado como una opción de tratamiento, pero ciertamente está restringida a muy pocos pacientes con una oclusión vascular trombótica o embólica en un segmento corto [18].

En la experiencia de los autores, la PA isquémica es un evento grave y con riesgo de vida. Con una tasa de mortalidad de cerca del 64% (7/11 pacientes), esta forma de PA parece tener un curso clínico aún más severo que otras formas de PA, que frecuentemente tienen un resultado fatal. Esto puede ser explicado por 2 razones principales. Primero, la isquemia está presente en el comienzo de la enfermedad y es la causa fisiopatológica del daño pancreático, lo que hace imposible reaccionar tempranamente y evitar la falla en la perfusión pancreática. En contraste, la isquemia se desarrolla tardíamente en otras formas de PA y la progresión de PA edematosa a grave por insuficiencia microcirculatoria e isquemia, puede ser frecuentemente prevenida mediante la resucitación volumétrica temprana. Segundo, los pacientes en este estudio estaban mayormente en condición multimórbida y, por lo tanto, propensos a complicaciones graves.

En conclusión, la isquemia pancreática es una importante entidad independiente causal de PA. Diferentes causas de isquemia llevan a una condición fisiopatológica terminal común de hipoperfusión pancreática, con la consecutiva inducción de una respuesta inflamatoria. Esta vía es diferente de la fisiopatología de la PA causada por otros desencadenantes, en donde la isquemia ocurre secundariamente a otro evento inicial. La gravedad de la enfermedad puede ir desde formas edematosas moderadas, a cursos severos con resultado fatal y deterioro clínico fulminante, que es más común en la PA inducida por isquemia que en la PA por otras causas. En relación con las opciones terapéuticas, la restauración de la perfusión mesentérica y, por lo tanto, pancreática, mediante sustitución de volumen y la terapia farmacológica son esenciales, dado que es la única terapéutica causal y puede prevenir la progresión a la necrosis y hemorragia pancreáticas.