En esta revisión sobre artículos sobre demencia, los autores enfocaron su interés en la enfermedad de Alzheimer (EA), la causa más común de demencia. La demencia es un síndrome clínico caracterizado por un grupo de síntomas y signos manifestados como fallas de memoria, trastornos del lenguaje, cambios psicológicos y psiquiátricos y deterioro de las actividades de la vida diaria. La EA es una enfermedad específica que afecta al 6% de la población mayor de 65 años; su incidencia aumenta con la edad.

Los pacientes con EA suelen diagnosticarse y tratarse en atención primaria, donde puede haber dificultad para el diagnóstico y manejo. El diagnóstico temprano de la EA tiene varios beneficios: comienzo de los tratamientos farmacológicos sintomáticos y del apoyo psicosocial, además del tratamiento de las comorbilidades.

¿Qué es la enfermedad de Alzheimer?

La EA es un trastorno neurodegenerativo progresivo crónico caracterizado por tres grupos de síntomas importantes. El primer grupo (disfunción cognitiva) incluye la pérdida de la memoria, las dificultades del lenguaje y la disfunción ejecutiva (es decir, pérdida de un nivel más elevado de planificación y habilidades de coordinación intelectual). El segundo grupo comprende síntomas psiquiátricos y trastornos de conducta (depresión, alucinaciones, ilusiones, agitación), denominados en conjunto como síntomas no cognitivos. El tercer grupo comprende dificultades para realizar actividades de la vida diaria (conducir, hacer compras, vestirse y comer sin ayuda). Todos síntomas progresan desde los más leves, como la pérdida de memoria hasta la demencia muy grave. Actualmente se admite la coexistencia de enfermedad vascular y EA, tanto clínicamente como desde el punto de vista anatomopatológico y epidemiológico.

¿Cuál es la relación entre el envejecimiento normal y enfermedad de Alzheimer?

Los estudios poblacionales sobre el envejecimiento y cognición indican que el deterioro de los diversos dominios cognitivos se observa varios años antes del diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer. La disfunción cognoscitiva observada no se diferencia de la que acompaña al envejecimiento normal, indicando la continuidad más que la discontinuidad en el aumento del envejecimiento normal a la demencia preclínica. Una síntomas casi siempre presente es el deterioro cognitivo global que afecta la memoria y otros aspectos de la función cognitiva (capacidad verbal, habilidades oculo-espaciales, atención y rapidez de la percepción). Existe una superposición importante en el funcionamiento cognitivo entre el envejecimiento normal y esta fase estable, y hay poca evidencia que ayude a detectar estos cambios en las visitas clínicas. Una persona con síntomas de EA tiene un 30% más de posibilidad de presentar cuadros clínicos de demencia si al mismo tiempo tiene síntomas de enfermedad vascular.
 
¿Cuál es el beneficio de identificar el deterioro cognitivo leve?

Los estudios longitudinales indican que el primer estadio del deterioro cognitivo permanece constante durante varios años. Esta fase corresponde al concepto clínico de deterioro cognitivo leve, en el cual el individuo tiene síntomas subjetivos (predominantemente pérdida de memoria) y deficiencia cognoscitiva mensurable pero sin un deterioro notable en las actividades de la vida diaria.

Existe controversia sobre el concepto de deterioro cognitivo leve: ¿es realmente un precursor importante de las intervenciones preventivas? o ¿es solamente parte del envejecimiento normal? Los estudios prospectivos mostraron que las personas con deterioro cognitivo leve amnésico (la forma caracterizada por pérdida de la memoria) tiene 15  veces más posibilidad de desarrollar demencia durante el seguimiento, indicando que puede ser precursor de EA.

En la actualidad, las pruebas más rigurosas de memoria episódica son los mejores predoctores neuropsicológicos de la conversión posterior de un deterioro cognitivo leve a la EA en el nivel de grupo. Las técnicas por imágenes pueden identificar alteraciones cerebrales precoces, tanto metabólicas como estructurales pero una sola técnica utilizada como test de pesquisa no puede identificar a los individuos con deterioro cognitivo leve que luego van a desarrollar la EA u otras demencias. Comparando los resultados de las pruebas neuropsicológicas y de neuroimágenes utilizadas por separado con los resultados de la combinación de ambas, en esta fase, la combinación de pruebas brinda mayor certeza diagnóstica. Sin embargo, las herramientas para identificar las alteraciones tempranas de la EA superan a las opciones terapéuticas, de manera que la utilidad de las mismas en la etapa preclínica sigue siendo incierta.

La fase estable del deterioro cognitivo leve finaliza con una declinación detectable de la función cognoscitiva, que dura de 2 a 5 años, en la cual se comienzan a degradas la memoria semántica (el almacenamiento de hechos y conocimiento general) y la memoria implícita (la influencia no conciente de experiencias pasadas sobre el funcionamiento posterior). La evidencia surgida de las investigaciones sostiene que el reconocimiento del deterioro cognitivo y la evaluación clínica y el manejo de este aspecto de la enfermedad retrasa la necesidad posterior de internar al paciente en una residencia de atención geriátrica y reduce el riesgo de error diagnóstico y manejo inapropiado.

¿Cómo se presenta la enfermedad de Alzheimer?

La pérdida de memoria es universal y el primer síntomas en la gran mayoría de los casos. El comienzo gradual de pérdida de la memoria significa que puede ser mal atribuida al envejecimiento normal y suele ser reconocida solo retrospectivamente como el comienzo de la EA. El inicio es insidioso, con pérdida leve de la memoria y dificultad para encontrar las palabras, síntomas comunes diarios, en grados diversos. Es solo cuando los síntomas interfieren mucho con las actividades sociales y laborales o cuando son reconocidos por otros que se comienza a sospechar la demencia. Las alteraciones emocionales son comunes: la depresión mayor aparece en el 24-32% de los casos, la ansiedad en el 17-27%, la apatía en el 41% y las alucinaciones en el 23%.

¿Cómo se diagnostica y evalúa la enfermedad de Alzheimer?

El diagnóstico clínico de EA sigue una secuencia lógica: historia clínica donde consten los datos brindados por un informante, evaluación del estado mental realizada mediante una prueba de función cognoscitiva, y el examen físico dirigido a buscar signos vasculares o neurológicos avalados por estudios apropiados. La evaluación de la demencia comprende 2 etapas: 1) es importante distinguir los síndromes demenciales de otras condiciones que los asemejen, como la depresión, el delirio y el deterioro cognitivo leve; 2) una vez diagnosticado el síndrome de demencia, es importante determinar el subtipo porque de ello depende el tipo de tratamiento posible. Los criterios actuales para el diagnóstico de las causas principales de demencia (EA, demencia vascular y demencia con cuerpos de Lewy) han sido bien resumidos por Dubois.

En la práctica general, el test del reloj es muy utilizado y permite descartar la presencia de un deterioro cognitivo importante. Sin embargo, para pesquisar la presencia de un síndrome de demencia es difícil establecer un puntaje usando solo esta prueba ya que el síndrome está integrado por otros síntomas muy variados. Las actividades de la vida diaria se evalúan junto con la cognición pero hay menos uniformidad en los instrumentos de evaluación aplicados.

¿Cuál es la causa de la enfermedad de Alzheimer?

La causa de desconoce pero los estudios de casos la han relacionado con varios factores de riesgo: edad, historia familiar, apolipoproteína E4 (Apo), lesiones craneanas, depresión, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, fibrilación auricular, embolia cerebral, y poca actividad física y cognitiva. Algunos factores de riesgo son enredo potencialmente inmodificables.

Las principales características histológicas de la EA son las placas neuríticas (o seniles) y la maraña neurofibrilar. La presencia de proteínas Tau fosforiladas constituye la confirmación de las primeras y el depósito de la proteína insoluble amiloide denota la presencia de la última. Ambas han sido correlacionadas con la gravedad de los cuadros clínicos del síndrome demencial, ya que la densidad sináptica es una medida de la pérdida neuronal.

¿Cuál es la contribución genética de la enfermedad de Alzheimer?

La agregación familiar de la EA se conoce desde hace unos 75 años; el riesgo para los familiares de primer grado de personas que padecen la enfermedad se calcula en un 10 a 40% más que en las personas sin relación familiar. Los estudios en gemelos han comprobado que la concordancia es mayor entre los gemelos monocigotas que en los dicigotas, lo que indica la presencia de un componente genético, aunque los escasos niveles de concordancia en los gemelos monocigotas Y quienes comparten el 100% del material genético) podría significar que también intervienen factores ambientales.

Se han descrito mutaciones en tres genes: la proteína precursora del amiloide, la presenilina 1  y la presinilina 2, en los cromosomas 21, 14 y 1, respectivamente. En cuanto a la EA de comienzo tardío, el único factor de riesgo genético conocido es la presencia de ApoE, localizada en el cromosoma 19. Existen tres formas genéticas (ApoE e2, ApoE e3 y ApoE e4), que poseen un alelo e4 asociado con un riesgo 3 veces mayor de desarrollar EA, mientras que los homocigotos tienen un riesgo 8 veces superior. La importancia de los factores ambientales está confirmada por la falta de una asociación estrecha entre las razas y porque el 50% de los pacientes de raza blanca con EA no tienen el alelo e4.

¿Cuál es el tratamiento para la enfermedad de Alzheimer?

Muchas intervenciones psicosociales son apropiadas para el síndrome clínico de demencia, independientemente de su etiología. En la práctica clínica, las primeras medidas a aplicar son las intervenciones no farmacológicas, en especial si los síntomas no causan problemas ni ponen en riesgo al paciente o a otras personas. Son muy importantes las intervenciones terapéuticas adaptadas a cada paciente y lograr una buena relación con la persona con demencia y sus cuidadores. También es importante la continuidad de la atención clínica porque permite una apreciación global de los individuos. Por ejemplo, el reconocimiento de una persona de los cambios que se producen en su función cognitiva en relación con el tratamiento instituido y luego de la rehabilitación cognitiva pero esa evaluación del paciente puede ser difícil de evaluar en una persona con EA.

Farmacoterapia

El tratamiento farmacológico fundamental de la EA son los inhibidores de la colinesterasa, los que poseen un efecto moderado pero importante mientras que el efecto modificador del síntomas en una minoría de pacientes con EA. Las revisiones de Cochrane demuestran que los inhibidores de la colinesterasa tienen un efecto de modificación del síntoma moderado pero de mérito en una minoría substancial de gente con la enfermedad de Alzheimer y son generalmente bien tolerados. La diferencia entre el tratamiento activo y el placebo se evidencia en tres puntos de una escala de 70, durante 6 meses. Ésto se compara aproximadamente a la declinación esperada durante el mismo período. Un 10% más de las personas que recibieron este fármaco activo respondieron comparadas con las del grupo placebo. La eficacia es esencialmente la misma para los fármacos y la elección depende de la preferencia del médico, su dosificación en una sola dosis diaria (los 3 inhibidores de la colinesterasa en uso están en forma de parches) y la posibilidad de manipular la dosis (rivastigmina). La memantina es un antagonista glutamatérgico parcial que algunos trabajos han hallado efectivo en personas con demencia más grave. En el Reino Unido está aprobado solo para

*No recomendados por el National Institute for Health and Clinical Excellence

Amnesia y actividades de la vida diaria

El tratamiento no farmacológico no es efectivo para modificar la pérdida de la memoria, aunque existen técnicas para su reentrenamiento. Tanto los inhibidores de la colinesterasa como la memantina producen una mejoría leve pero identificable en las actividades de la vida diaria. Los pacientes y sus cuidadores suelen informar que esa mejoría tiene un impacto positivo en sus vidas.

¿Cómo se manejan los trastornos de conducta y psicológicos?

Evaluación general

Si una persona con demencia desarrolla síntomas que alteran al paciente o generan cambios en la conducta, se justifica hacer una evaluación para identificar los factores modificables que puedan influir en la conducta (depresión, efectos adversos medicamentosos, biografía individual, factores ambientales psicosociales o físicos). El examen físico puede descubrir el origen del dolor que subyace en el comportamiento alterado. Los factores ambientales y psicosociales que pueden aumentar la posibilidad de alteraciones de la conducta son el hacinamiento, la mala comunicación entre la persona y el equipo, la falta de privacidad, la inactividad, los conflictos entre el equipo y los cuidadores y, una atención inadecuada del equipo. La consecuencia de los sucesos suele ser más importante que la fenomenología en la causa determinante. Por ejemplo, los modificaciones aparecieron con los cambios de medicación, mudanza, o algún cambio en las personas del equipo. El manejo de los trastornos de conducta está muy relacionado con la causa subyacente y es generalmente independiente del tipo de demencia.

Agitación

Los factores ambientales son importantes en la génesis y mantenimiento de la agitación siendo el abordaje no farmacológicos el tratamiento de primera línea (aromaterapia, terapia lumínica, música o danza, masajes, terapia con mascotas y estimulación multisensorial). Es importante el asesoramiento sobre el manejo de la conducta y el apoyo a los cuidadores. A menudo, cuando los síntomas son leves, la continencia del entorno es suficiente para manejar la situación. 

Aunque los fármacos antipsicóticos reducen la agitación, recientemente se han expresado dudas acerca de la seguridad de los más antiguos y los de segunda generación, como la risperidona, la olanzapina y la quetiapina) en relación con el mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad  y una disminución de la cognición. Los antipsicóticos han sido muy usados para los problemas de conducta como desinhibición sexual, vagabundeo (frecuentemente asociado con la agitación), leguaje vulgar y gritos. Otros sedantes pueden ser efectivos, como los bloqueantes ß, las benzodiazepinas y la carbamazepina. La evidencia existente es irregular.

El tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales y psicológicos debe ser cauteloso y es conveniente que el médico general cuente con el asesoramiento del especialista. Los trabajos más nuevos con el inhibidor de la colinesterasa donepecilo han dado resultados conflictivos en su efecto sobre la conducta alterada mientras que la rivastigmina puede ser útil para reducir los síntomas conductuales en la demencia con cuerpos de Lewy.

Depresión

El ejercicio puede ayudar a reducir los síntomas de depresión; también están indicados los antidepresivos, siendo los preferidos los inhibidores de la recaptación de serotonina más que los tricíclicos.

Psicosis

Los antipsicóticos más estudiados en trabajos prospectivos aleatorizados y controlados son los de segunda generación más que los tricíclicos más antiguos, pero la evidencia muestra que tienen el mismo perfil de efectos secundarios y mayor tasa de mortalidad que los antipsicóticos de primera generación. Asimismo, ambos se asocian con declinación cognitiva rápida. Aunque los antispicóticos de segunda generación reducen la agitación, probablemente en forma independiente de su efecto sedante, brindan poco beneficio sobre la psicosis. Existen problemas relacionados con la seguridad de los antipsicóticos de segunda generación que llevan a tener precaución en los pacientes con demencia con agitación, pero sigue siendo útil para el tratamiento de la psicosis. La guía de NICE para la demencia recomienda que cuando se indican fármacos, se debe elegir el de dosis efectiva más baja.

Necesidad de cuidadores

El estudio PREVENT comprobó una mejoría importante en el proceso de cuidado y resultados de las personas con demencia (mayor prescripción de inhibidores de la colinesterasa y antidepresivos y disminución de los síntomas psicológicos y conductuales) en los familiares cuidadores (mejoraron los puntajes de depresión y una escala de satisfacción mayor del cuidador). Las intervenciones múltiples (sesiones educativas, apoyo grupal y entrenamiento práctico fueron las intervenciones más efectivas, tanto para el paciente como sus familiares cuidadores).

Resumen de los puntos principales

• Las personas con deterioro cognitivo leve tienen 15 veces más posibilidad de desarrollar enfermedad de Alzheimer que las personas con función cognitiva normal.
• La pérdida de memoria es un síntomas presente en la mayoría de las personas que desarrollan enfermedad de Alzheimer.
• La causa de la enfermedad de Alzheimer se desconoce pero se han implicado factores ambientales y genéticos.
• Los inhibidores de la colinesterasa son seguros y efectivos y pueden ser prescritos en personas con estadios moderados de la enfermedad de Alzheimer.
• Los antipsicóticos reducen la agitación pero pueden aumentar el riesgo de3 mortalidad y deteriorar la cognición.
• Cada vez hay más evidencia acerca de algunas estrategias que pueden prevenir la enfermedad de Alzheimer.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

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