Introducción y objetivos
Una de las consecuencias neuropsiquiátricas más frecuentes de los accidentes cerebrovasculares (ACV) es la depresión. Su presencia afecta de manera significativa y negativa el pronóstico de los pacientes. Esto se ve reflejado en las dificultades para realizar las actividades cotidianas y el deterioro funcional que presentan los individuos con depresión posterior a un ACV frente a aquellos con antecedentes de ACV que no tuvieron depresión. También se observó que la depresión posterior a un ACV se asocia con deterioro del funcionamiento cognitivo, cantidad significativamente mayor de hospitalizaciones y consultas ambulatorias y con la presencia de estrés en los cuidadores. Por último, la depresión posterior a un ACV aumenta el riesgo de suicidio y la mortalidad a corto y largo plazo.
El presente estudio de revisión se efectuó con el propósito de evaluar la información disponible sobre el tratamiento de los pacientes con depresión posterior a un ACV.
Predictores y progresión de la depresión posterior a un ACV
Según lo informado, la frecuencia de depresión es máxima entre los 3 a 6 meses posteriores a un ACV y luego disminuye de manera progresiva. A los 12 meses del ACV, la frecuencia de depresión disminuiría un 50% en comparación con la observada durante los primeros meses. La mayoría de los pacientes con depresión posterior a un ACV presentará remisión completa luego de 1 a 2 años del ACV. No obstante, en algunos casos la depresión se transforma en una complicación crónica. En cuanto a la depresión menor, la información disponible es escasa.
También se informó que el 40% de los pacientes presentará sintomatología depresiva durante los 2 años siguientes al ACV. Entre los factores que aumentan la vulnerabilidad para presentar depresión luego de un accidente de este tipo se mencionan la presencia de lesiones en los ganglios basales, la atrofia subcortical, el sexo femenino, los antecedentes familiares o personales de trastornos del estado de ánimo y el neuroticismo. Además, la incapacidad física, la gravedad del ACV y el deterioro cognitivo se relacionan con la aparición de depresión, aunque la información disponible es limitada y no permite la obtención de conclusiones definitivas, debido, probablemente, a cuestiones metodológicas de los estudios disponibles.
El diagnóstico de depresión posterior a un ACV puede verse limitado por la presencia de afasia y deterioro cognitivo y por la coincidencia entre los síntomas depresivos y los que son característicos del ACV. Se llevó a cabo un estudio sobre la especificidad de los síntomas de depresión entre los pacientes que tuvieron un ACV. De acuerdo con los resultados, los síntomas neurovegetativos y psicológicos son significativamente más frecuentes entre los individuos con depresión en comparación con los sujetos no depresivos. Por último, debe tenerse en cuenta que la depresión puede impedir la participación de los pacientes que tuvieron un ACV en actividades de rehabilitación y afectar su evolución.
Tratamiento de los pacientes con depresión posterior a un ACV
El abordaje farmacológico de los pacientes con depresión posterior a un ACV fue evaluado en estudios con limitaciones metodológicas significativas. Una revisión sistemática permitió concluir que existe una falta de compatibilidad entre dichos ensayos y los parámetros de evaluación empleados, respecto del efecto del tratamiento.
No se hallaron datos que permitan afirmar que la terapia farmacológica resulta beneficiosa en términos de índices de remisión. Sin embargo, al evaluar los resultados terapéuticos según los índices de respuesta, se encontró que el tratamiento farmacológico resulta beneficioso y disminuye significativamente el nivel de depresión en comparación con la administración de placebo.
En un metanálisis más reciente, se informó que la terapia antidepresiva resulta sustancialmente superior frente al placebo en caso de depresión posterior a un ACV. Además, el nivel de mejoría se correlacionó positivamente con la duración del tratamiento. El beneficio de los antidepresivos se verificó a partir de la tercera o cuarta semanas de terapia y aumentó a medida que pasó el tiempo. Se sugiere, entonces, que los índices de respuesta observados en pacientes con depresión posterior a un ACV que reciben antidepresivos aumentarían a medida que el tratamiento se prolonga. Sin embargo, son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.
Respecto de la eficacia del tratamiento antidepresivo sobre las actividades cotidianas y la recuperación neurológica de los pacientes, la información es contradictoria. Hasta el momento no se halló una asociación entre la terapia antidepresiva y la disminución del riesgo de presentar un nuevo ACV o la recuperación de la motilidad. Los datos disponibles permiten afirmar que los individuos con depresión posterior a un ACV responden al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o antidepresivos tricíclicos. En este sentido, la administración de psicoestimulantes resultó eficaz, segura y adecuadamente tolerada a corto plazo. Esto favorecería la participación de los pacientes en programas de rehabilitación. No obstante, son necesarios estudios adicionales para arribar a conclusiones definitivas.
Los ensayos sobre el tratamiento no farmacológico de sujetos con depresión posterior a un ACV son escasos. En un estudio se evaluó la utilidad de una intervención terapéutica llamada Activate-Initiate-Monitor. La intervención estaba destinada a que los pacientes y sus familiares aceptaran la presencia de depresión y la necesidad de un tratamiento específico, e inicien la terapia antidepresiva correspondiente. Además, se evaluó la eficacia de dicha terapia. Los individuos fueron distribuidos en forma aleatoria para participar del programa o continuar con el tratamiento habitual. Según los resultados, la aplicación del Activate-Initiate-Monitor se asoció con un nivel superior de remisión y mejoría sintomática en comparación con la atención habitual. Si bien la terapia antidepresiva sola puede resultar satisfactoria en algunos casos, su combinación con un programa de seguimiento potenciaría los resultados positivos en caso de depresión posterior a un ACV. En un estudio reciente se informó que el ejercicio físico puede tener un efecto positivo sobre la sintomatología depresiva. No obstante, los resultados se vieron limitados por la ausencia de aplicación de herramientas estandarizadas de evaluación psiquiátrica.
En otro ensayo se evaluó la utilidad de la aplicación de 10 sesiones de estimulación magnética transcraneal repetitiva en pacientes con depresión posterior a un ACV. El tratamiento resultó seguro y adecuadamente tolerado. Los autores de dicho estudio concluyeron que la estimulación magnética transcraneal repetitiva puede ser eficaz y segura en individuos con depresión refractaria en comorbilidad con enfermedad cerebrovascular. En otras investigaciones se informó que la terapia electroconvulsiva es una opción útil en caso de depresión posterior a un ACV, refractaria al tratamiento antidepresivo. Sin embargo, son necesarios estudios controlados y aleatorizados para obtener conclusiones definitivas.
Prevención de la depresión posterior a un ACV
En un ensayo reciente se comparó el efecto del tratamiento antidepresivo frente al efecto del placebo respecto de la disminución de la mortalidad en caso de ACV. Una vez transcurridos 9 años del ACV, el 68% y 36% de los pacientes tratados con antidepresivos o asignados a placebo seguía vivo. El efecto de los antidepresivos resultó significativo a pesar de la presencia de depresión al inicio del estudio o la ausencia de ésta. En otra investigación se evaluó la eficacia de la mianserina para prevenir la depresión posterior a un ACV. No se observaron diferencias significativas entre los pacientes tratados con el fármaco y los que recibieron placebo.
Otros autores compararon la eficacia de la nortriptilina frente a la de la fluoxetina para prevenir la aparición de depresión posterior a un ACV. Ambas drogas resultaron eficaces. No obstante, la interrupción del tratamiento antidepresivo se asoció con aumento de la frecuencia y gravedad de los síntomas depresivos. Esto se verificó especialmente entre los pacientes que habían recibido nortriptilina. En otro estudio se comprobó que la sertralina tiene un efecto preventivo significativamente superior que el del placebo respecto de la aparición de depresión posterior a un ACV. No obstante, también se informó que el inicio del tratamiento con 50 mg/día de sertralina durante las 2 semanas posteriores al ACV no es útil en comparación con el tratamiento habitual combinado con la administración de placebo para prevenir la aparición de depresión durante los 6 meses posteriores al ACV. En una revisión se evaluó si los tratamientos farmacológico o psicológico pueden prevenir la aparición de depresión posterior a un ACV y mejorar la evolución de los pacientes. Los resultados no permitieron sugerir que dichas terapias tienen un efecto preventivo significativo. No obstante, la frecuencia general de depresión fue inferior entre los individuos que recibieron antidepresivos en comparación con aquellos que no los recibieron. Debe tenerse en cuenta que la heterogeneidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión impidió la obtención de conclusiones definitivas.
Por último, en otra revisión se evaluó la utilidad de las intervenciones psicológicas para prevenir la aparición de depresión luego de un ACV. Los resultados indicaron la presencia de una mejoría escasa pero significativa en términos de malestar psicológico luego de la aplicación de una psicoterapia activa. No obstante, no se observaron diferencias importantes entre el grupo que recibió este tipo de terapia y el grupo de referencia, al considerar la aparición de depresión según el resultado de la aplicación de una entrevista estructurada. Son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.
Conclusión
Resulta importante hallar estrategias eficaces para prevenir la depresión posterior a un ACV y tratar a los pacientes que presentan dicho cuadro. De acuerdo con la información disponible, la administración de ISRS sería eficaz para el tratamiento de los individuos con depresión posterior a un ACV. En ausencia de respuesta, se recomienda el cambio del ISRS por el antidepresivo tricíclico nortriptilina. La psicoterapia podría ser de utilidad en caso de depresión leve o cuando existen contraindicaciones para el tratamiento con antidepresivos. La terapia electroconvulsiva, en cambio, debe reservarse para los casos de depresión grave refractaria. En cuanto a la estimulación magnética transcraneal repetitiva, son necesarios estudios adicionales para recomendar su aplicación. En términos de prevención de la depresión posterior a un ACV, los resultados no son claros. En algunos estudios se demostró la utilidad de los antidepresivos tricíclicos y los ISRS, pero deben considerarse los eventos adversos y las complicaciones de cada tratamiento para obtener resultados concluyentes. Es necesario efectuar ensayos adicionales sobre la prevención y el tratamiento de la depresión en pacientes que tuvieron un ACV. Además, debería investigarse el papel neuroprotector de la terapia antidepresiva sobre el daño celular ocasionado por el ACV, concluyen los autores.