Dra. Carol Kotliar

Material extractado del XIV Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 28 al 30 de Abril y 1 de Mayo del 2007, Ciudad de Córdoba, Argentina.

¿Por qué es importante hablar de depresión en una reunión de hipertensión arterial?

La primera repuesta es que es importante por su prevalencia que es bastante elevada, entre 2 al 15% en la población general.

Sin embargo, este rango es amplio y lo es porque los métodos diagnósticos de estratificación que utilizamos son diferentes en las distintas especialidades y centros.

Dentro de las enfermedades crónicas, la prevalencia de la diabetes es de casi 30%, al igual que en el hiper e hipotiroidismo.

Cuando pasamos a las enfermedades cardiovasculares, en HTA los datos de la literatura indican que 3 de cada 10 pacientes tienen depresión.

Conociendo este dato yo les pregunto a ustedes si han detectado en 3 de cada 10 de sus pacientes enfermedad depresiva.

En mi caso no lo tengo hecho ante semejante prevalencia y me pregunto ¿por qué?

Probablemente es porque tendíamos que manejar distintas escalas para el diagnóstico.

Dentro de las escalas más frecuentes manejadas por los psiquiatras está la del Center of Epidemiologial Disease Depression Scale (CDS), que es la más sencilla.

Esta escala utiliza 6 preguntas de las cuales las más importantes son:

- ¿Se siente aceptado por sus compañeros?

- ¿Se siente apoyado y aceptado por sus familiares?

Tanto esta escala como el Inventario Beck y la Escala Goldberg son muy sencilla y nos pueden llevar escasos minutos en el interrogatorio.

El problema es que una vez que tenemos el diagnóstico presuntivo de que el paciente puede tener un síndrome depresivo, el punto es que no hay “un síndrome depresivo”, “no hay una depresión”, sino que existen depresiones. Y ni que hablar de las variaciones en situaciones especiales como niños, adolescentes, adultos, de acuerdo al sexo, a las comorbilidades y si son crónicas o agudas.

Otro punto importante es ¿qué es la depresión?

Muchos de nosotros consideramos que la depresión puede ser reactiva a problemas sociales o al estrés, motivo por el cual muchas veces confundimos a la depresión con estrés post-traumático y otras situaciones similares.

Pero la depresión es una enfermedad neurodegenerativa que cursa con trastorno del ánimo, ansiedad y anhedonia. Por eso su diagnóstico suele ser difícil en la práctica de todos los días.

Esto es importante porque la prevalencia de la depresión, que muchas veces está enmascarada, es muy elevada y debería ser detectada al menos en la consulta clínica, y si nos parece hacer una consulta interdisciplinaria.

También es importante porque después del estudio MRFIT se sabe que de 11.000 hombre evaluados con la escala CES-D, presentaron eventos cardiovasculares no fatales, con una mayor incidencia en el quintilo de gravedad del síndrome depresivo.

Con esta escala tan sencilla se pudo clasificar a los sujetos en quintilos, observando que en los quintilos mayores (el 4º y el 5º) no sólo había un riesgo incrementado de eventos no-fatales sino también de ACV fatal.

Los pacientes presentaron 2.5 veces más riesgo de tener un ACV fatal en los quintilos 4º y 5º, detectados por esa escala.

En este estudio la presencia de síntomas de depresión en hombres sanos clínicamente, sin eventos cardiovasculares ni ACV previos, se asoció en estos dos últimos quintilos a un aumento de la mortalidad.

De hecho la relación entre depresión y muerte fue lineal: mayor severidad – mayor riesgo de muerte.

Y lo que es aún más interesante es que la magnitud de esta asociación fue mayor que la que pudimos atribuir al tabaquismo y a la hipercolesterolemia.

En el estudio WHI se observó casi lo mismo. En este caso eran aproximadamente 100.000 mujeres sin enfermedad cardiovascular basal y en ellas se detectó, con la misma escala, que un 16% tenían depresión y se ubicaban de acuerdo a la estratificación en los quintilos 4º y 5º. Esto se asoció a un incremento significativo de riesgo de HTA, IAM, ACV y un 50% de aumento de riesgo de mortalidad cardiovascular.

La diferencia entre ambos estudios fue que en las mujeres el incremento de mortalidad fue por causa cardiovascular mientras que en los hombres se debió a ACV.

Hasta ahora siempre se pensó que primero se daba el evento cardiovascular y después el incremento del riesgo de tener mayor morbimortalidad si aparece depresión.

Pero estos estudios nos están diciendo que también se puede dar al revés: primero la depresión y luego el evento cardio o cerebrovascular.

¿Por qué?

En lo personal creo que actúa como los otros factores de riesgo. Entrarían en la cascada del proceso de daño continuo cardiovascular y cerebrovascular, como otros factores de riesgo, a través de la activación endotelial, inflamatoria e inmunológica.

A partir de allí y desde el continuum cerebrovascular podemos llegar al ACV y muerte; y desde el continuum cardiovascular llegar, a través de arritmias, perfusión heterogénea, IAM o eventos isquémicos a la IC congestiva y a la muerte, como mostraron estos estudios.

Respecto a lo fisiopatológico, hablando más fuera del continuum, existen tres mecanismos a los cuales se les ha atribuido en la mayoría de los estudios, el rol principal en cuanto a la génesis del incremento de la morbimortalidad en el paciente depresivo.

El primero se describió inicialmente en 1938 y después de afianzo con estudios multicéntricos realizados en 1995, y es la reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

En el paciente depresivo esto puede llevar a que se modifique el estímulo del simpático y el tono del sistema parasimpático, y esto llevar al incremento de la morbimortalidad.

La hipótesis vascular no es muy aceptada hasta ahora. Incluso un estudio del 2004 habla que la ateroesclerosis de las arterias cerebrales y otros pequeños vasos, junto a la presencia de calcificación y alteraciones de la estructura y la función de la pared vascular, serían las que incrementan el riesgo.

Finalmente está la disfunción endotelial, de la cual ya conocemos bastante.

Además de estos mecanismos es probable que suene como más conocido otro, que es el de la activación plaquetaria.

Esta fue inicialmente descripta por Nemeroff a raíz de un gran estudio, el  SADHART Study, donde demostró los beneficios del tratamiento con sertralina sobre la activación plaquetaria.

Sin embargo, vale la pena recordar que esto ya había sido descripto aproximadamente casi una década antes de este estudio sobre otro fármaco antidepresivo, inhibidor dual de la recaptación de serotinina y noradrenalina, que es el citalopram.

Resulta muy interesante que con el avance del tiempo y las nuevas drogas antidepresivas se haya demostrado que el éster isómero (que es una forma racémica que actúa más específicamente sobre los receptores de serotonina y de noradrenalina a nivel del SNC) reduzca aún más la activación plaquetaria, por mecanismos que no son del todo conocido.

Otra hipótesis acerca de por qué mueren más de ACV y de IAM los pacientes con depresión es aquella que fue presentada en el 2005, que habla acerca de que los pacientes con depresión mayor o bipolar pueden tener mecanismos similares a los de la hibernación.

Esto significa que ante estímulos adversos un fenotipo vulnerable se manifiesta en un fenotipo que va a mostrar una alteración en los sistemas de fosforilación de proteínas y en los factores de transcripción, llegando a todos los signos y síntomas que sabemos presenta un paciente depresivo.

Retomando la hipótesis vascular,  realmente muy atractiva y que fue rescatada por estudios de los años 2004 y 2005, existiría en nuestros pacientes de todos los días un daño vascular que podría llevar a la activación inflamatoria y a la inmunodepresión.

En uno de estos estudios se tomaron pacientes añosos, mayores de 60 años, que tenían placas coronarias detectadas por arteriografías.

Lo que observaron fue que la presencia de estas placas coronarias incrementó 4 veces el riesgo de padecer depresión y la presencia de placas aórticas 2 veces.

Entonces uno se pregunta ¿qué tiene que ver la ateroesclerosis con el síndrome depresivo?
Una de las posibilidades es el aumento de citoquinas, especialmente IL6 e IL1.

Pero se da la paradoja que en esta situación, que en los individuos con HTA se asocia a una activación inmunológica, a un incremento de la liberación y acumulación en la placa ateroesclerótica de linfocitos T, linfocitos helper y células NK; en individuos con depresión (por un mecanismo desconocido) existe una disminución sistémica de los linfocitos T y las células B y NK.

Esto quiere decir que estos pacientes tienen daño vascular sistémico, inflamación e inmunodepresión. Son muchos los estudios que demuestran que los pacientes que tienen un síndrome depresivo mayor o bipolar suelen tener muchísima más incidencia de enfermedades asociadas a la inmunodepresión que los individuos normales.

En un meta-análisis de 13 estudios se siguió prospectivamente a 4.000 sujetos sanos por un promedio de 10 años, con un rango de 4-37 años.

La depresión fue un factor de riesgo independiente significativo para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria.

En cuanto al riesgo relativo lo que observaron fue que la depresión mayor aumenta de 4 a 4.5 veces el riesgo de tener morbimortalidad coronaria.

Por lo tanto podemos decir que estos y muchos otros factores asocian al síndrome depresivo alteraciones del ritmo circadiano, alteraciones de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial y mayor prevalencia de comorbilidades asociadas.

Todo esto lleva a la arterioloesclerosis, donde se pueden presentar varias situaciones.

Podemos tener:

- Oclusión
- Infarto completo cerebral
- Isquemias lacunares

O simplemente podemos tener:

- Hipoperfusión
- Infarto incompleto
- Lesión de la sustancia blanca

Desde el punto de vista de las alteraciones del estado del ánimo podemos tener:

- Depresión
- Deterioro cognitivo
- Demencia vascular
- Demencia multiorgánica
- Mayor incidencia de TIA y de ACV

Otro punto importante es recordar que la enfermedad depresiva puede ser evolutiva, con tendencia a la cronicidad; o una alteración episódica con tendencia las recurrencias.

Esto se debe a que muchas veces se busca el tratamiento del episodio índice, pensando que luego de la recuperación no va a haber recurrencia. Pero puede suceder que ese episodio índice marque en estos individuos una mayor posibilidad de tener recurrencia o llegar a la cronicidad.

Finalmente, creo que lo que no debemos hacer nosotros, médicos y cardiólogos que tratamos la HTA, es:

- Decirles a los hipertensos o cardiópatas con depresión:  “no se abandone”, “usted puede salir solo de esa situación”

- Recomendar vacaciones para que se olvide

- Intentar convencer a una persona que tienen ideas delirantes de lo absurdo de sus ideas

- Decirle que todo va mejor en su salud cuando se siente absolutamente destruido y desesperanzado.

Todo esto va a hacer que no sólo incrementemos el riesgo en las depresiones mayores de morbimortalidad, sino también la incidencia de posibles suicidio.

¿Qué sucede con el tratamiento?

- Casi un 60% de los individuos con síndrome depresivo no reciben medicación

- A un 20% se le indican ansiolíticos benzodiazepínicos en dosis ansiolíticas no hipnóticas

- Un 11% reciben una asociación de antidepresivos más ansiolíticos

- Un 12% reciben antidepresivos (en general IRSs duales), pero de ellos un 40% lo reciben en dosis insuficientes

- 50% de los pacientes con depresión buscan ayuda médica

- En un 25% de quienes la padecen es reconocida la ayuda médica

- 12.5% del total de depresivos reciben tratamiento

- Solamente un 6% recibe el tratamiento adecuado.

♦ Contenido suministrado por GTV Comunicación