Introducción

La cirugía de revascularización coronaria (CRC) introducida en 1968 rápidamente se transformó en el procedimiento estándar para los pacientes con enfermedad coronaria sintomática. Los avances en la técnica y en las medidas de protección miocárdica redujeron considerablemente la morbimortalidad de estos pacientes y la tasa de oclusión de los puentes.

La angioplastia intraluminal coronaria (AIC) se inició en 1977 y la técnica también fue mejorando considerablemente, invadiendo cada vez más el territorio de la CRC.

Se realizaron varios estudios comparando las dos técnicas, entre ellos el Arterial Revascularization Therapies Study Part I [ARTS I], el Surgery Study for Multivessel Coronary Artery Disease [MASS II; el Current Controlled Trials, el Argentine Randomized Study of Coronary Angioplasty with Stenting versus Coronary Bypass Surgery in Patients with Multiple Vessel Disease [ERACI-II] y el Angina with Extremely Serious Operative Mortality Evaluation [AWESOME]. Todos estos estudios mostraron tasas similares de supervivencia, pero una mayor tasa de revascularización en al AIC con stents metálicos simples al término de 5 años.

Los datos de estudios controlados con stents liberadores de drogas comparados con stents metálicos simples, mostraron una reducción significativa a favor de los primeros respecto de la necesidad de nueva revascularización y con tasas similares de mortalidad y de infarto de miocardio. Esto determinó la extensión de la indicación de la AIC en pacientes con lesiones coronarias complejas, aunque la mayoría de los estudios comparando ambos tipos de stents, evitó a este tipo de pacientes.

Hasta el presente, las guías de las sociedades recomiendan la CRC como tratamiento de elección en pacientes con enfermedad coronaria severa, lesión de tronco y lesiones de 3 vasos.

En el estudio Synergy between AIC with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) se buscó establecer la estrategia ideal en los casos complejos.

Métodos

Disaeño del estudio. El SYNTAX es un estudio aleatorio prospectivo, multicéntrico europeo y de Estados Unidos.

Pacientes

Se incorporaron pacientes con lesiones de 3 vasos o del tronco de la coronaria izquierda (sólo o asociado a uno o más vasos coronarios). Los pacientes fueron agrupados para recibir CRC o AIC con el Taxus Express paclitaxel-eluting stent (Boston Scientific).

Se realizó una puntuación SYNTAX de acuerdo a la complicidad de las lesiones coronarias (puntuación baja, media y alta).

Tratamiento

El objetivo fue revascularizar todos los vasos coronarios con ≥ 1,5 mm de diámetro y con estenosis ≥ 50%. En los pacientes sometidos a AIC, se indicó antiagregantes plaquetarios hasta un mínimo de 6 meses después del procedimiento, aunque el 71,1% recibieron antiagregantes plaquetarios hasta los 12 meses. La aspirina se indicó en todos los pacientes.

Criterio de valoración principal

El criterio de valoración principal fue la combinación de grandes episodios cardiacos y cerebrovasculares (muerte de cualquier causa, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, o nueva revascularización) durante los 12 meses después de la distribución aleatoria.

Resultados

Entre marzo 2005 y abril 2007, se incorporaron al estudio 4337 pacientes con lesiones de 3 vasos o del tronco de la coronaria izquierda. Finalmente, quedaron 1800 pacientes de los cuales 897 fueron asignados a CRC y 903 a AIC.

Ambos grupos estaban emparejados respecto de las variables demográficas y clínicas, aunque en el grupo CRC hubo mayores casos de hipertensos y en el grupo de AIC hubo mayor número de fumadores y de pacientes con dislipemia.

El 25% de los pacientes tenían diabetes y el 45,8% tenía síndrome metabólico y más del 20% se consideró que eran enfermos de alto riesgo.

El promedio de vasos coronarios revascularizados fue similar en ambos grupos (4,4).

La duración del procedimiento y el tiempo de hospitalización fueron significativamente mayores en el grupo CRC que en el grupo AIC. Una proporción significativamente mayor de pacientes tuvieron una revascularización completa con la CRC comparada con la AIC (63.2% vs. 56,7%, P = 0,005).

Los pacientes tratados con CRC recibieron menor tratamiento farmacológico que los pacientes tratados con AIC. En el grupo CRC un 15,0% de los pacientes fue operado sin circulación extracorpórea. En el grupo CRC hubo mayor número de lesiones coronarias críticas y en el grupo AIC hubo mayor número de casos con factores de riesgo cardiaco.

Criterio de valoración principal

Al término de 12 meses, la tasa de combinación de eventos cardiovasculares severos fue significativamente menor en el grupo CRC comparado con el grupo AIC (12,4% versus 17,8%, respectivamente; P = 0,002).

Criterio de valoración secundario

A los 12 meses la tasa de necesidad de nueva revascularización fue significativamente superior en el grupo AIC comparado con el grupo CRC (13,5% vs. 5,9%, P < 0,001). La mayoría de los pacientes que necesitaron nueva revascularización recibió una segunda AIC con más frecuencia que la CRC.

A los 12 meses, la tasa de accidente cerebrovascular fue significativamente superior en el grupo CRC que en el grupo AIC.

Resultados según la puntuación SYNTAX

En el grupo CRC, la tasa a los 12 meses de episodios cardiovasculares mayores fue similar en las 3 puntuaciones de SYNTAX (baja, intermedia y alta). Por el contrario, en el grupo AIC la tasa de episodios cardiovasculares mayores fue superior en los pacientes con alta puntuación SYNTAX (23,4%) comparada con los pacientes de baja puntuación (13,6%) (P = 0,002).

La tasa a los 12 meses de episodios cardiovasculares mayores en los pacientes con lesión de tronco fue similar para ambos grupos (CRC y AIC 13,7% y 15,8%, respectivamente; P = 0,44), aunque la tasa de nueva revascularización entre los pacientes con lesión de tronco fue significativamente superior en el grupo AIC comparado con el grupo CRC (11,8%, vs. 6,5% respectivamente; P = 0,02). Este resultado fue amortiguado por la mayor tasa de accidente cerebrovascular en el grupo CRC con lesión de tronco. (CRC 2,7%, vs. AIC 0,3%; P = 0,01).

La tasa a 12 meses de episodios cardiovasculares mayores en los pacientes con lesión de 3 vasos, fue significativamente superior en el grupo AIC comparado con el grupo CRC (19,2% vs. 11,5%, P < 0,001) así como la tasa de nueva revascularización (14,6% vs. 5,5%, P < 0,001).

Discusión

Se resumen los siguientes resultados:

• Las tasas de muerte y de infarto de miocardio fueron similares en ambos grupos.
  
  
• La tasa de accidente cerebrovascular fue mayor en el grupo CRC
  
  
• La mayor tasa de nueva revascularización en el grupo AIC comparada con el grupo CRC no se trasladó en un aumento de episodios cardiovasculares mayores a los 12 meses, pero faltaría un seguimiento más prolongado para detectar variaciones.
  
  
• La tasa de trombosis del stent a los 12 meses fue similar a la tasa de oclusión de un puente aortocoronario en la CRC, pero la trombosis del stent tiene consecuencias más serias que la oclusión de un puente.
  
  
• La menor tasa de accidente cerebrovascular en el grupo AIC puede ser el resultado de un mayor uso de tratamiento antiagregante plaquetario, por lo que se recomienda un mayor uso de estos agentes en los pacientes sometidos a CRC.
  
  
• La tasa de episodios cardiovasculares mayores fue alta en el grupo AIC con alta puntuación SYNTAX comparado con los de baja puntuación. Por lo tanto se recomienda utilizar esta puntuación antes de elegir el tipo de procedimiento y evitar la AIC en los pacientes con puntuación SYNTAX alta.

Las principales limitaciones de este estudio son la falta de un seguimiento a mayor largo plazo y la desigual proporción de tratamiento antiagregante plaquetario entre ambos grupos que pudo haber incidido en la mayor tasa de accidentes cerebrovasculares en el grupo CRC. Mientras tanto, hasta que no surjan nuevos resultados la CRC es el procedimiento estándar en pacientes con lesiones coronarias complejas.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira