Introducción

La miastenia gravis (MG) es un trastorno autoinmune causado por autoanticuerpos contra el receptor nicotínico de la acetilcolina (AChR) en la unión neuromuscular. Si bien la MG no se trasmite por herencia mendeliana, los familiares de pacientes tienen mil veces más posibilidades de presentar la enfermedad que el resto de la población.
Las mujeres son dos veces más propensas que los hombres y el pico de aparición de la MG se produce en la tercera década de la vida, mientras que en los hombres ocurre en la sexta década.

En el 20% de las personas la MG se limita a los músculos del ojo, siendo la ptosis palpebral el signo más destacado. En el 80% restante de los pacientes la enfermedad se puede extender a otros músculos del organismo.

La evolución de la enfermedad, sus crisis y remisiones son impredecibles, pero la morbimortalidad se redujo drásticamente en las últimas décadas con el diagnóstico precoz y los nuevos tratamientos.

Este artículo está focalizado en las características del embarazo en las mujeres con MG y discute la seguridad y eficacia de los tratamientos durante el embarazo, el parto y la lactancia.

Efecto del embarazo en el curso de la MG

De acuerdo a los estudios retrospectivos de varios autores se concluye que la evolución de la MG durante el embarazo es totalmente impredecible ya que:

• La mujer embarazada se puede mantener estable, empeorar o mejorar en proporciones iguales.
• El comportamiento de la MG en un embarazo anterior puede ser distinto en el siguiente embarazo.
• Las exacerbaciones se pueden presentar en cualquier trimestre.

La hipoventilación es un riesgo durante el embarazo cuando los músculos afectados son los respiratorios, debido a que la elevación del diafragma por el útero grávido disminuye la expansión de los pulmones. Las crisis respiratorias que requieren ventilación mecánica son una complicación grave y pueden desencadenarse por el estrés del trabajo de parto o por un cambio inadvertido de la medicación.

La α-fetoproteína está considerada como un factor que inhibe la unión del AChR al AChRs. Una concentración de α-fetoproteína de 60.000 ng/ml, inhibe la posibilidad de unión del 93% de los autoanticuerpos y las variaciones en nivel de la α-fetoproteína explican las diferencias del curso clínico durante el embarazo.

Efectos de la MG en la paciente embarazada

La MG no afecta el curso del embarazo, pero si la paciente desarrolla preeclampsia, la asociación de ambas enfermedades pone en riesgo la vida de la madre y del feto por las complicaciones que se pueden presentar como insuficiencia respiratoria aguda, debilidad marcada, oliguria, hemorragia y crisis iatrógénicas de MG. El sulfato de magnesio, el fármaco de elección para el tratamiento de la preeclampsia está contraindicado en la MG porque la hipermagnesemia inhibe la liberación de acetilcolina en la sinapsis mioneuronal con el desencadenamiento de una crisis de MG.

En estas pacientes, la hipertensión severa se controlará con hidralazina y la profilaxis de las convulsiones con fenobarbital. La muerte perinatal es alrededor de 5 veces más alta que en los embarazos normales y la tasa de muerte por anomalías fetales es de 18 por mil mientras que en los embarazos normales es del 2,2 por mil.

Control y tratamiento de la mujer embarazada con MG

Se aconsejan controles cada dos semanas durante los dos primeros trimestres y cada semana en el trimestre restante. Se aumentarán los controles de ecografía para detectar hipomotilidad fetal o hidraminios. La paciente debe ser instruida para llevar el control de los movimientos fetales y acudir inmediatamente al médico cuando éstos disminuyen. Se efectuarán análisis seriados de orina para descartar infección urinaria.

La mujer embarazada que padece MG debe ser educada para programar sus actividades de manera tal que evite esfuerzos innecesarios. Se aconseja que descanse acostada varias veces durante el día y cierre los ojos varios minutos cada hora.

La alimentación debe ser bien balanceada y con alimentos ricos en potasio. Se deben evitar el estrés emocional y el sueño insuficiente.

Anticolinesterasas. Estos agentes actúan inhibiendo la descomposición de la acetilcolina, el neurotransmisor liberado por la placa terminal de la neurona motora. El fármaco más utilizado es la piridostigmina en dosis de 200-300 mg/día. Su acción es más prolongada y posee menos efectos muscarínicos colaterales que otros agentes de la misma familia.

Agentes inmunosupresores. Se trata de los corticosteroides, la azatioprina y la ciclosporina A, cuya administración no está contemplada en la mujer con sólo síntomas oculares o con MG generalizada leve. El uso de estos agentes durante el embarazo debe restringirse a la menor dosis y tiempo posibles para evitar efectos teratogénicos. Sin embargo, se trata de fármacos con escaso impacto sobre el feto, por lo tanto ante un cuadro de MG generalizada intensa se aconseja su administración, especialmente los corticosteroides que prácticamente carecen de acción teratogénica. La azatioprina atraviesa la barrera fetal, pero el hígado del feto carece de la enzima para trasnformarla en su metabolito activo y por lo tanto se puede administrar durante el embarazo.

Plasmaféresis. La plasmaféresis es de gran utilidad cuando es crítica la necesidad de beneficio a corto plazo y constituye una alternativa a las drogas inmunosupresoras. La acción es a través de la eliminación de los anticuerpos anti AChR, de las hormonas tímicas, de los complejos inmunitarios y de otros constituyentes del plasma. Se realizarán 5-6 plasmaféresis en un período de 2 semanas y deben ser cuidadosamente controladas para evitar reacciones hipovolémicas, alergias y cambios de las hormonas circulantes que pueden anticipar el momento del parto.

Inmunoglobulinas intravenosas. Las inmunoglobulinas, disminuirían hacia abajo el sistema inmunitario o tendrían una acción supresora inespecífica sobre el mismo. Este tratamiento demostró ser eficaz para combatir los efectos deletéreos de la MG durante el embarazo.

Las crisis de MG a menudo requieren intubación y respiración asistida, tratamiento con corticosteroides y plasmaféresis. Se puede administrar inmunoglobulina intravenosa 0,4 g/kg/día durante 5 días consecutivos.

Trabajo de parto y parto

La mayoría de los partos se pueden realizar por la vía vaginal. Debido a que la musculatura uterina está constituida por fibras lisas, no está comprometida la primera etapa del trabajo de parto. La segunda etapa está a cargo de estructuras musculares estriadas y puede haber hipoactividad y fatiga fácil debido a la transmisión neuromuscular alterada. Se puede recurrir a la extracción con fórceps o extractor al vacío.

El parto por cesárea no es inocuo en la MG y queda reservado a los casos de exacerbación y crisis de la enfermedad y a las indicaciones obstétricas.

Durante el trabajo de parto, los inhibidores de la colinesterasa se administrarán por vía parenteral. La neostigmina 1,5-2,0 mg intramuscular o 0,5 mg intravenosa cada 3-4 horas es preferible a la piridostigmina que puede producir un absceso estéril. Las mujeres que tomaban corticosteroides deben continuarlo durante el trabajo de parto y se puede administrar una dosis extra de prednisona de 50-100 mg.

En las mujeres con MG, el período de posparto es un tiempo vulnerable. Un tercio de las pacientes sufren exacerbaciones durante las 3 primeras semanas del puerperio.
Hasta el presente, no existen evidencias que justifiquen la timectomía al inicio del embarazo ya que las experiencias son escasas y de resultados dispares.

Manejo de la anestesia durante el parto. El empleo de anestésicos locales debe ser cuidadoso ya que dosis altas deben ser evitadas porque pueden interferir con la transmisión neuromuscular. Se recomienda la lidocaína porque no se afecta por la disminución de la actividad de la colinesterasa observada en las pacientes que reciben agentes inhibidores de esta enzima.

Las pacientes con MG presentan resistencia a la succinilcolina. Debido a que la actividad de la acetilcolinesterasa está alterada, la acción de los agentes no despolarizantes está aumentada. También estos pacientes son más sensibles a los anestésicos por inhalación como el enflurano.

El recién nacido de madre con MG

Entre el 10 y el 20% de los recién nacidos de madres con MG muestran signos de MG neonatal, esto se debe a los anticuerpos AChR que pasan a través de la placenta e ingresan a la circulación fetal. Todo recién nacido en estas circunstancias debe ser cuidadosamente controlado en búsqueda de debilidad muscular y deterioro respiratorio. Los síntomas, cuando aparecen, lo hacen entre las 12 y 48 horas después del parto e incluyen succión débil, hipotonía generalizada, reflejo de Moro débil, llanto débil, ptosis palpebral y distrés respiratorio.

Debido a la degradación de la IgG materna, el cuadro se va agotando con el transcurso de los días para desaparecer a las 3 semanas, aproximadamente, pero en algunos casos puede persistir varios meses. La MG neonatal es impredecible ya que no depende de la intensidad de la MG en la madre ni de la presencia de valores de AChR en la sangre materna.

Lactancia

La lactancia no está contraindicada en las mujeres con MG, pero no se la recomienda en recién nacidos con manifestaciones de MG debido al paso de AChR a través de la leche materna.

De todos los fármacos que la madre con MG pueda estar tomando durante la lactancia, el único que puede afectar al lactante es el metotrexate y por lo tanto está contraindicada la lactancia cuando la madre está tomando este agente. Los corticosteroides, azatiopirna y la ciclosporina no afectan al recién nacido y no contraindican la lactancia.

Puntos clave

• El curso de la miastenia gravis (MG) puede cambiar durante el embarazo, con frecuencia de manera impredecible; aproximadamente un tercio de las mujeres empeoran durante este tiempo (más probable durante el primer trimestre).
• La MG durante el embarazo puede conducir a condiciones graves que amenazan la vida; la debilidad generalizada severa y la insuficiencia respiratoria pueden poner en peligro tanto a la madre como al feto.
• El efecto de la MG sobre el embarazo es pequeño; se han informado resultados controvertidos sobre el riesgo de que las mujeres embarazadas con MG desarrollen preeclampsia y parto prematuro.
• Los inhibidores de la colinesterasa pueden continuarse durante el embarazo y las formulaciones intravenosas se usan durante el trabajo de parto y el parto.
• Las pacientes que desarrollan preeclampsia no deben ser tratadas con sulfato de magnesio, que interfiere con la transmisión neuromuscular y puede precipitar una crisis miasténica.
• La debilidad de los músculos voluntarios produce algunas dificultades durante la segunda etapa del parto.
• El empeoramiento de los síntomas ocurre en aproximadamente un tercio de las pacientes durante el posparto; por lo tanto, se requiere una observación cuidadosa.
• Los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina atraviesan la placenta, lo que resulta en una mayor morbilidad y mortalidad neonatal secundaria a MG prenatal o neonatal.