Introducción

La descripción de la miastenia grave (MG) data de 1672 como una enfermedad crónica caracterizada por debilidad fluctuante agravada por el ejercicio. Antes de la introducción de los compuestos anticolinesterásicos en 1934, la MG era considerada una enfermedad mortal a breve plazo.

Hasta esa fecha, la prevalencia de la enfermedad era de 1 en 200.000 personas, pero al mejorar el diagnóstico con el empleo de dichos compuestos la incidencia se redujo a 1 en 20.000 personas y la mortalidad bajó del 70% al 30% en 1955. Con el empleo de sulfonamidas y de la timectomía y más recientemente con los tratamientos de azatioprina, plasmaféresis e inmunoglobulina, la mortalidad se redujo al 6%.

Este estudio describe la evolución clínica de la MG y el impacto de distintos factores y del tratamiento.

Población estudiada

Entre 1940 y 2000 se estudiaron 1976 pacientes con MG de los cuales 246 tenían MG ocular y 1730 MG generalizada. De esta población estudiadas surgen las observaciones que se relatan seguidamente.

Características generales de la MG.

El comienzo de la MG se produce en cualquier edad, aunque más precozmente en las mujeres y la incidencia fue significativamente mayor en las mujeres < 40 años que en los hombres de la misma edad, pero fue más alta en los hombres > 50 años que en las mujeres de la misma edad. Esta característica es común entre las enfermedades autoinmunes.

Cuadro clínico

La MG causa una debilidad transitoria o persistente y generalmente fluctuante de un grupo o de todos los músculos. En el 85% de los de los pacientes, el síntoma inicial es ocular manifestado por ptosis palpebral, diplopia o ambos y visión borrosa. En el resto de los pacientes, la debilidad se inicia en otros músculos produciendo disartria, disfagia, disnea, o fatiga de los músculos de la cara, el cuello, miembros superiores o inferiores. Las infecciones, el estrés emocional y el trauma físico pueden ser un factor precipitante en alrededor del 10% de los casos.

MG ocular

Las manifestaciones oculares cuya incidencia y característica se describieron previamente preceden en varios meses a las manifestaciones en otros músculos del cuerpo. Los músculos más afectados son el elevador de los párpados y el oblicuo superior. La alteración de la motilidad de los músculos orbitarios produce estrabismo y diplopia, a menos que estén simétricamente afectados. Al término de 1 a 2 años de la enfermedad, muchos pacientes dejan de tener ptosis o diplopia. La acomodación del iris y del cristalino no esta afectada.

En el 70% de los pacientes las manifestaciones clínicas están limitadas a los músculos extraoculares durante el primer mes y en el resto de los casos, la lesión de estos músculos se prolonga durante todo el curso de la enfermedad. Estos pacientes tienen MG ocular aunque las pruebas muestren alteración de otros músculos.

Un 20% de los pacientes tiene remisiones temporarias, especialmente durante el primer año y que pueden durar un promedio de 4 años. Las remisiones son significativamente más frecuentes en las mujeres que en los hombres. La administración de compuestos de anticolinesterásicos mejora la sintomatología, especialmente la ptosis, pero no aumenta las remisiones.

MG generalizada

El 80% de los pacientes que tuvieron MG ocular, avanza hacia la forma generalizada, el 20% dentro del mes, el 48% dentro de los 6 meses, el 20% dentro del año y el 12% después del año.

La mayoría de los pacientes con MG generalizada sufren empeoramiento intermitente de los síntomas, principalmente durante el primer año, muchas veces como consecuencia de una infección de las vías respiratorias superiores, el estrés y el calor.

A semejanza de la forma ocular localizada, la MG generalizada se inicia preferentemente alrededor de los 40 años de edad siendo el inicio más precoz en las mujeres que en los hombres, especialmente por debajo de los 40 años. La Tabla 1 muestra la incidencia y distribución de la MG según el sexo.

Tabla 1. Incidencia y distribución de la MG según el sexo. Los valores están dados en porcentajes

Intensidad de la debilidad en la MG generalizada.

La debilidad y la fatiga de cualquier músculo son de poca intensidad al despertar y se van intensificando durante el día para alcanzar su máxima intensidad durante la noche. Los factores agravantes son: el ejercicio, el estrés, la exposición al calor y las infecciones respiratorias o de otro tipo.

Casi el 20% de los pacientes con MG generalizada intensa, requiere intubación endotraqueal y respiración asistida y de éstos alrededor del 8% fallecen a pesar de la ventilación.

Tratamiento

Avances en el tratamiento: La figura 1 muestra los cambios importantes logrados desde 1940 hasta el año 2000.

Figura 1. Variaciones en la evolución de la enfermedad comparando el período 1940-1957 con el período 1986-2000.

Timectomía

El impacto de la timectomía sobre la MG varió a lo largo del tiempo. En la década del 40 las tasas de remisión con la timectomía fueron altas, comparadas con los pacientes no sometidos a este procedimiento (20% versus 10%). En la actualidad, la ventaja de la timectomía desapareció, e incluso los pacientes tienen una mortalidad levemente superior y menores tasas de remisión que los enfermos no operados. En las mujeres, los resultados fueron mejores, pero el procedimiento no modificó la remisión ni la mortalidad.

Timomectomía

El 10% de los pacientes con MG tienen timomas, la mayoría de los cuales están encapsulados y no invaden las estructuras vecinas ni los ganglios linfáticos. Si bien la evolución natural de la MG es peor en la personas con timoma comparados con los que no lo tienen, la timomectomía conlleva una mortalidad significativamente superior al tratamiento no quirúrgico y además se asocia con una menor tasa de mejoría y de remisiones. Los pacientes que no son operados no mueren por el tumor sino por la evolución de la MG.

Valores séricos de anticuerpos a los receptores de acetilcolina (AChR)

En la experiencia de los autores el anticuerpo anti-AChR estaba aumentado en el 90% de los pacientes con MG generalizada y en el 50% de los que presentaban MG ocular. Los títulos de anticuerpos no se correlacionan con la gravedad de la MG y declinan gradualmente en la mayoría de los pacientes a lo largo del tiempo. Esta declinación se acelera después de una plasmaféresis, la timectomía, la administración de corticosteroides o de inmunosupresores.

La ausencia de anti-AChR no se asocia con variaciones en al intensidad o evolución de la MG.

Discusión

Antes de la introducción de los anticolinesterásicos para el diagnóstico de la MG, el reconocimiento de la enfermedad estaba limitado a los casos graves y por lo tanto existía una subestimación grosera de la incidencia de la enfermedad.

Actualmente, en que la medicación con anticolinesterásicos permite diagnosticar a todos los pacientes y el tratamiento intensivo logra la supervivencia ante la insuficiencia respiratoria, se comprueba que en el 90% de los pacientes con MG la distribución, gravedad y evolución de la enfermedad se definen dentro de los dos primeros años a partir de su inicio.

En la gran mayoría de los pacientes con MG ocular, gracias a los tratamientos actuales la enfermedad no llega a generalizarse.En alrededor del 40% de los pacientes con MG generalizada e intensa sintomatología, la mitad requerirá intubación endotraqueal y ventilación asistida durante los 2 primeros años.

Los fármacos anticolinesterásicos, la plasmaféresis, la inmunoglobulina y el cuidado respiratorio intensivo cambiaron radicalmente el pronóstico de la MG. La timectomía es un procedimiento muy discutido así como la timomectomía. El 90% de los pacientes con MG generalizada y el 50% con MG localizada tienen valores aumentados de anti AChR, pero no hay correlación entre los valores de este marcador y la gravedad de la enfermedad.