Introducción
Los estudios por imágenes examinaron los efectos de los tratamientos antiateroscleróticos sobre la progresión de la aterosclerosis. Inicialmente se usaron la angiografía coronaria o la ecografía carotídea para determinar las tasas de progresión. La incorporación del IVUS o ecografía intravascular (EIV) significó un avance importante para evaluar la progresión de las lesiones en las arterias coronarias.
Los estudios más importantes con EIV mostraron un retardo o detención de la progresión de la aterosclerosis con estatinas, pero no se utilizaron tratamientos intensivos.
Los autores de este trabajo evalúan la hipótesis de que un tratamiento intensivo con estatinas con el objeto de alcanzar niveles muy bajos de C-LDL, especialmente si se asocia con un aumento del C-HDL, podría producir regresión de la aterosclerosis. Con este propósito se diseñó el estudio ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden).
La Rosuvastatina es la estatina de última generación y logra una gran reducción del C-LDL, mientras que aumenta sensiblemente el C-HDL en un grado superior a los otros hipolipemiantes.
Métodos
Selección de los pacientes
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Edad 18 o más años.
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Necesidad de estudio de coronariografía por indicación clínica (angina, pruebas anormales, etc.).
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Presencia de al menos una obstrucción > 20% en cualquier arteria coronaria, pero con menos del 50%.
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Los participantes no recibieron estatinas por más de 3 meses durante los últimos 12 meses.
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Se autorizó cualquier valor de C-LDL.
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Se excluyeron pacientes con ≥500 mg/dl de triglicéridos o diabetes mal controlada (hemoglobina glucosilada ≥10%).
Régimen terapéutico
Se indicó como tratamiento rosuvastatina 40 mg/d, debido a que estudios previos demostraron que esa dosis produjo la máxima reducción de C-LDL y porque la rosuvastatina fue el agente que más logró aumentar el C-HDL.
El estudio no fue aleatorio porque todos los participantes eran pacientes con lesiones coronarias y por lo tanto no sería ético utilizar un grupo placebo. Por lo tanto, todos los participantes recibieron rosuvastatina 40 mg/d.
Estudio por EIV.
La sonda de EIV fue introducida en la arteria blanco y el transductor fue avanzado hasta seleccionar el punto de estudio. Seguidamente el transductor era retirado con un dispositivo mecánico de precisión a una velocidad de 0,5 mm/s. Durante el retroceso se tomaron 30 cortes de imágenes por segundo que fueron registradas en un super-VHS videotape.
Seguimiento.
Los pacientes fueron controlados cada 3 meses en que se les realizaron estudios de laboratorio. A los 24 meses se repitió el EIV, pero si el paciente debido a su cuadro clínico necesitó coronariografía entre los 18 y 24 meses, el EIV se realizó en ese momento para evitarle un nuevo procedimiento invasivo a los 24 meses. En todos los pacientes, el EIV se realizó en las mismas condiciones técnicas que el EIV basal. Los estudios estaban codificados de manera tal que los observadores no podían comparar el estudio original con el de 24 meses.
Los parámetros estudiados fueron el porcentaje de volumen de ateroma (PVA) y en cada paciente se computó el cambio en PVA como PVA final de tratamiento – PVA basal.
El segundo parámetro evaluado fue el cambio de volumen total de ateroma (VTA) en los 10-mm de segmento de arteria coronaria con la placa más grande.
El tercer parámetro fue el VTA normalizado para cada paciente calculado como el promedio de superficie de ateroma multiplicado por el promedio de los valores obtenidos de los cortes transversales durante el retiro (pullback) de la sonda.
Resultados
Entre noviembre 2002 y octubre 2003, se estudiaron 1183 pacientes y 507 cumplieron con los requisitos del protocolo y recibieron la rosuvastatina en 53 centros. Un total de 349 pacientes tuvieron estudios de EIV completos tanto al inicio como al término de 24 meses de tratamiento, mientras que 158 pacientes no completaron adecuadamente el EIV o abandonaron el tratamiento.
Resultados de laboratorio.
La media de C-LDL durante el tratamiento fue 60,8 mg/dl lo que representa una reducción del 53,2% comparado con el inicio (P < 0,001). Aproximadamente el 75% de los pacientes alcanzaron un media de C-LDL < 70 mg/dl.
La media de C-HDL fue de 49,0 mg/dl lo que significa un aumento del 14,7% comparado con el inicio (P < 0,001).
La media del índice C-LDL/C-HDL se redujo de 3,2 a 1,3 (P < 0,001).
Análisis de eficacia.
Los 3 parámetros de eficacia mostraron una regresión estadísticamente significativa.
Para el parámetro principal de eficacia, la media de PVA se redujo en −0,98% (3.15%) y la mediana fue −0,79% (97,5% IC, −1,21% a −0,53%) (P < 0,001 comparada con el inicio).
Para el segundo parámetro de eficacia, el cambio en el volumen del ateroma en los 10-mm de subsegmento con el mayor grado de enfermedad, el cambio de la media fue −6,1 (10,1) mm3, y el cambio de la mediana fue −5,6 mm3 (97,5% IC, −6,8 a −4,0 mm3) (P < 0,001 comparado con el inicio). Este cambio representa una mediana de reducción del 9,1% en el volumen del ateroma en los 10-mm de segmento con el mayor grado de enfermedad.
Respecto del VTA normalizado, el cambio de la media fue −14,7 mm3, con un cambio de la mediana de −12,5 mm3 (95% IC, −15,1 a −10,5 mm3) (P < 0,001 comparado con el inicio). Este cambio representa una reducción de la mediana del 6,8% en el volumen de ateroma en la retiración de la sonda.
Para el principal parámetro de eficacia de PVA, el 63,6% de los pacientes mostró regresión y el 36,4% mostró progresión.
Para el segundo parámetro de eficacia, cambios en el subsegemento de 10 mm con la máxima lesión, el 78,1% de los pacientes mostró regresión y el 21,9% mostró progresión.
Episodios adversos. El régimen de 40 mg/d de rosuvastatina fue bien tolerado. Las tasas de elevación de las enzimas hepáticas fueron comparables con las observadas en otros estudios con máximas dosis de estatinas. No hubo casos de rhabdomiolisis.
Comentarios
Desde que se utilizaron las estatinas se comprobó que reducen la tasa de eventos coronarios y se especuló que estabilizaban la placa ateromatosa o que incluso podrían producir regresión de la misma.
El estudio ASTEROID, demostró con la técnica de EIV que la Rosuvastatina produce regresión de la placa ateromatosa según los 3 parámetros utilizados para evaluar cambios en el tamaño de las placas. Esta reducción además mostró una diferencia altamente significativa comparada con los valores iniciales.
Junto con la regresión de la placa se produjo una disminución de los valores de C-LDL a una media de 60,8 mg/dl asociada con un aumento significativo de los valores de C-HDL (14,7%). Estos valores logrados sobre el C-LDL fueron los más bajos observados hasta el presente con el uso de estatinas. Asimismo, los valores de aumento de C-HDL fueron los más altos logrados con estos agentes.
Los autores reconocen la limitación de este estudio que carece de control con placebo, pero sería éticamente inaceptable dar placebo a pacientes con lesión evidente de las arterias coronarias. En compensación, los examinadores de los informes de EIV lo hicieron en forma ciega sin tener acceso a poder comparar en un mismo paciente los cambios existentes.
Falta demostrar si estas reducciones observadas en la placa de ateroma con la rosuvastatina se expresan en una reducción significativa de la morbimortalidad cardiovascular.
En conclusión, los resultados de este estudio sugieren que los pacientes con alto riesgo y lesiones coronarias demostrables, se pueden beneficiar con un régimen intensivo de tratamiento con estatinas.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreyra
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