Le proponemos responder el cuestionario de orientación y luego buscar los fundamentos en el texto que le sigue.

→ Preguntas

1. ¿Cuál de las siguientes afecciones musculoesqueléticas tiene como tratamiento definitivo las inyecciones intraarticulares de esteroides?

A. Síndrome del manguito rotador
B. Epicondilitis lateral
C. Tenosinovitis de De Quervain
D. Síndrome del túnel carpiano

2. Un hombre de 60 años, con diabetes tipo 2 bien controlada y artrosis de ambas rodillas no ha mejorado adecuadamente la gonalgia. Usted le ofrece 1 inyección intraarticular de esteroides pero el paciente teme que le produzca un aumento de la glucemia. ¿Cuál de las siguientes opciones es correcta?

A. El paciente requerirá un monitoreo más estrecho de la glucemia durante varias semanas
posteriores a la inyección
B. La hiperglucemia producida por una inyección intraarticular de esteroide persiste de 5 a 21 días
C. Las inyecciones en tejidos blandos solo tienen efectos muy leves sobre los niveles de glucosa
D. Se debe asegurar al paciente que la inyección no le traerá efectos adversos sobre sus niveles de
glucemia.

3. ¿Cuál/cuáles de las siguientes opciones contraindica/n la realización de una inyección articular?

A. Infección en el sitio de infección.
B. Destrucción articular grave
C. Coagulopatía inestable
D.  Fractura intraarticular

4. ¿Cuál de estas opciones es incorrecta?

La inyección intraarticular está indicada en:

A. Artritis reumatoidea
B. Artrosis de rodilla
C. Fractura intraaticular
D. Artritis gotosa

5. ¿Cuál/cuáles de las siguientes opciones contraindica/n la realización de una inyección intraarticular?

A. Solución de continuidad de la piel en el sitio de inyección
B. Diabetes tipo 1
C. Coagulopatía inestable
D. Prótesis articular

Indicaciones, contraindicaciones

Inyecciones musculoesqueléticas

Con un diagnóstico y técnica correctos y el uso del fármaco apropiado este procedimiento es válido para el manejo de enfermedades musculoesqueléticas que se presentan al médico de familia.

Las inyecciones son procedimientos válidos para el manejo de enfermedades musculoesqueléticas de consulta frecuente para el médico de familia. Las inyecciones de corticosteroides en las articulaciones, periarticulares y en los tejidos blandos alivian el dolor y la inflamación y, mejoran la movilidad.  Como cualquier procedimiento, el éxito depende del diagnóstico correcto (quíén), la realización correcta (cómo) y el uso del fármaco apropiado (qué)

¿A quién inyectar?

En el siguiente cuadro figuran las indicaciones más comunes para las inyecciones terapéuticas. 
En general, las inyecciones pueden hacerse dentro del espacio articular (intraarticulares), alrededor de la articulación (periarticular) o dentro de estructuras blandas específicas. Se pueden usar para el tratamiento definitivo de una afección, aliviar el dolor para dar lugar a la terapia de rehabilitación (lo cual finalmente es curativo) o, aliviar el dolor y los síntomas episódicos.

Inyecciones para el tratamiento definitivo

Tenosinovitis de De Quervain

Las inyecciones de corticosteroides son curativas para la tenosinovitis de De Quervain, una lesión común por sobreuso del tendón de la mano y la muñeca. Su eficacia supera a las inyecciones de antiinflamatorios no esteroides (AINE), la inmovilización o la terapia combinada. El análisis de 7 estudios de observación comprobó que la inyección de esteroides sola logró la cura en el 83% de los casos, comparado con la inmovilización sola (14%), el reposo (0%) o los AINE (0%). La mayoría de los pacientes se torna asintomático luego de una sola inyección. La inyección para la tenosinovitis de De Quervain es segura durante el embarazo, el posparto (cuando su incidencia aumenta) y la lactancia.

Bursitis trocantérea

La bursitis trocantérea es la segunda causa de dolor de cadera. La inyección troncantérea con esteroides es simple, segura, diagnóstica y usualmente terapéutica. Los pacientes tratados con una inyección de esteroides combinados con un anestésico local brinda una mejoría rápida y prolongada del dolor y de la impotencia funcional, a menudo, luego de una sola inyección. Debido a estas características es recomendable ofrecer estas inyecciones como tratamiento de primera línea de la bursitis trocantérea, en particular en los ancianos. La fisioterapia y los AINE son agentes de segunda línea para esta patología. Cuando los síntomas son recurrentes y se trata de pacientes más jóvenes o más atléticos, se recomienda agregar ejercicios de fuerza y estiramiento.

Inyección para el control del dolor durante la rehabilitación

La inyección de corticosteroides disminuye la tumefacción y el dolor, lo que permite mejorar la amplitud de los movimientos y facilitar los ejercicios de rehabilitación y fuerza, con los que se resuelven muchas formas de tendinopatías o bursitis.

Dolor subacromiano

El tratamiento definitivo del dolor subacromiano (síndrome del manguito rotador) siempre requiere fisioterapia para fortalecer el manguito. El dolor de hombro evita que muchos pacientes realicen adecuadamente los ejercicios de rehabilitación, cumplan con sus actividades diarias o tengan un sueño ininterrumpido. Por lo tanto, un dilema clínico común es cómo controlar mejor el dolor para permitir una fisioterapia de rehabilitación adecuada. Las revisiones sistemáticas de tratamientos del dolor subacromiano, del choque subacromiano y del síndrome del manguito rotador hablan a favor de la inyección de corticosteroides sobre las siguientes opciones: cambios ergonómicos, AINE, acupuntura, ejercicios, ultrasonido, hielo, calor y fisioterapia. La inyección subacromiana es particularmente útil para diferenciar entre la debilidad del hombro causada por el choque subacromiano (el hombro recobra fuerza luego de la inyección) y el desgarro verdadero del manguito rotador (no hay cambios).

Epicondilitis lateral

La epicondilitis lateral (o codo de tenista) es una causa común de dolor. La inyección de corticosteroide disminuye el dolor en el corto plazo (menos de 6 semanas). Este efecto es superior al del tratamiento con fármacos no esteroides y fisioterapia. Sin embargo, luego de 6 semanas, para disminuir los síntomas es más útil la fisioterapia síntomas que la inyección de corticosteroides, la cual debe reservarse para los pacientes con síntomas que limitan la participación en la fisioterapia o las actividades de la vida diaria.

Inyección para alivio del dolor: artrosis

La indicación más común para la inyección intraarticular es la artrosis. Para el tratamiento a corto plazo de la artrosis de la rodilla, la inyección intraarticular de esteroides mejora la función y reduce la inflamación y el dolor. El comienzo de la acción es rápido (dentro de las 24 horas) y los efectos clínicos duran 4-8 semanas. Las inyecciones de esteroides repetidas para la artrosis de rodilla son seguras y no aceleran la progresión de la enfermedad. Aunque las inyecciones son efectivas para la artrosis de la cadera, los inconvenientes técnicos impiden su uso sistemático. Los corticosteroides intraarticulares son menos efectivos para el tratamiento de la artrosis del pulgar y del hombro.

Inyección para alivio de los síntomas: síndrome del túnel carpiano

Las inyecciones locales de corticosteroides brindan mayor alivio sintomático durante el mes que sigue a la inyección, comparado con el placebo y los corticosteroides orales. Sin embargo, no se ha demostrado un alivio importante de los síntomas después de transcurrido un mes de la inyección. Cabe destacar que un tercio de los pacientes mejora espontáneamente. Hay datos prospectivos que indican que los pacientes que no mejoran con el tratamiento inicial con inmovilización o AINE orales tienen, al año, una evolución clínica similar a la de los pacientes tratados con inyecciones de corticosteroides vs cirugía.

¿Con qué frecuencia se hacen las inyecciones?

Los datos de estudios en pacientes con artritis reumatoidea indican que la realización de múltiples inyecciones de corticosteroides en la misma articulación es un procedimiento seguro. El intervalo recomendado entre inyecciones es 3 meses. La frecuencia de las inyecciones depende de la enfermedad subyacente, la respuesta a inyecciones pasadas, la disponibilidad de otras opciones terapéuticas, las preferencias del paciente y el criterio médico.

¿Qué conducta debe seguirse con los diabéticos?

Las inyecciones intraarticulares únicas de esteroides tienen poco o ningún efecto sobre el control glucémico. Sin embargo, la inyección en los tejidos blandos o peritendinosas pueden provocar aumento de la glucemia, el cual persiste durante 5-21 días. Los diabéticos que reciben inyecciones de corticosteroides en tejidos blandos requieren un monitoreo de la glucemia y seguimiento más estrechos en las semanas siguientes.

¿Cómo hacer la inyección?

Si se desconoce el diagnóstico, primero hay que aspirar y análisis el líquido sinovial a efectos de hacer el diagnóstico. Aunque la ecografía sirve para confirman el sitio de la inyección, en los casos más complicados se pueden utilizar los puntos de referencia anatómicos estándar.

Luego de obtener el consentimiento informado, el procedimiento se lleva a cabo utilizando una técnica aséptica. Para las articulaciones grandes (rodilla, hombro) se utiliza una aguja de 3,75 cm, calibre 21. Las agujas más pequeñas (calibre 23 o 25 son suficientes para las articulaciones más pequeñas). La viscosidad de algunas preparaciones de esteroides impide utilizar agujas de menor calibre. Para realizar la aspiración y la inyección en forma consecutiva, el médico puede usar el mismo dispositivo o utilizar la técnica por pasos.

Complicaciones de las inyecciones intraarticulares de esteroides

Elección del agente inyectable

Corticosteroides

Existe poca evidencia sistemática que ayude a seleccionar el corticosteroide para las inyecciones terapéuticas. En general, la selección se basa en la experiencia clínica y la preferencia personal. Los efectos clínicos de los esteroides dependen de diferentes mecanismos de acción. La inyección intraarticular reduce el flujo de sangre sinovial, disminuye los leucocitos locales y modula la respuesta inflamatoria, con alteración de la síntesis local de colágeno. Estos efectos combinados reducen el dolor y la inflamación. Los ésteres de la hidrocortisona (de acción más prolongada) son más efectivos en la producción de estos efectos favorables. Clínicamente, los esteroides insolubles tienen acción más prolongada y mayor incidencia de efectos secundarios cutáneos. La triamcinolona hexacetónido es el menos soluble de los esteroides comúnmente utilizados, seguido por la triamcinolona acetónido. En Estados Unidos, el más usado es el acetato de metilprednisolona, seguido por los antes nombrados. La betametasona se utiliza para las inyecciones en tejidos blandos.

Dosis y equivalencias de los esteroides

*-Dosis equivalente a 40 mg de metilprednisolona acetato o triamcinolona acetónido

La selección de esteroides debe estar guiada por su farmacocinética más que por los factores relacionados con la enfermedad. Una revisión reciente realizada en Reino Unido recomienda la triamcinolona y la metilprednisolona para las grandes articulaciones y la hidrocortisona o la metilprednisolona para las articulaciones más pequeñas.

Inyecciones para determinadas articulaciones (Proximal a distal)

*-Dosis de acetato de metilprednisolona
†-Dosis de lidocaína al 1%).

Agregado de anestésicos

Los anestésicos locales, combinados con corticosteroides en inyección intraarticular, alivian el dolor y pueden ser usados como diagnóstico para diferenciar entre el dolor local y el dolor referido. También agregan volumen a la inyección y ayudan a distribuir el corticosteroide dentro del espacio articular. La mayoría de los anestésicos locales son de acción corta.

Anestésicos locales para inyección articular

*-Por encima de estas dosis aumenta el riesgo de cardiotoxicidad y arritmia

La elección del anestésico local depende más de la preferencia clínica que de la evidencia. Con la combinación de corticosteroides y anestésico, muchos pacientes sienten un alivio rápido de los síntomas luego de la inyección, debido a la acción del anestésico. Pueden experimentar un dolor transitorio hasta que el anestésico comienza a actuar. La prolongación del alivio responde a la acción de los corticosteroides.

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