Dr. Antonio Coca

Material extractado del XIV Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, 28 al 30 de Abril y 1 de Mayo del 2007, Ciudad de Córdoba, Argentina.

La HTA induce per se y con independencia de otros factores, riesgo de cambios estructurales y funcionales de las paredes de las arterias y también del corazón.

El corazón normal puede inducir por estos cambios a HVI y desde el punto de vista de las arterias lo que se produce es una reordenación en capas de las fibras musculares lisas, sin aumento del número ni del volumen (por eso se lo llama remodelado eutrófico).

Por su parte, el número de células o el tamaño de las mismas sólo se modifican cuando existe, por ejemplo, diabetes mellitus tipo 2.

Por lo tanto, en el hipertenso diabético existe el remodelado y es hipertrófico; pero en el hipertenso puro el remodelado es eutrófico.

Debido a estos cambios, a esta reordenación se produce un aumento del grosor de la capa media y una reducción de la luz arterial, con una disminución del tamaño de la arteria. Esto de alguna manera se manifiesta desde el punto de vista clínico, ya que por estos pequeños cambios se puede producir microalbuminuria, aumento discreto de la creatinina y/o de la proteína C reactiva de alta sensibilidad.

Este cambio funcional y estructural de la disfunción endotelial y el remodelado, está en todo el continuo de la fisiopatología de la lesión cerebral en HTA.

Es decir, debido al remodelado se producen en el cerebro lesiones isquémicas silentes y entonces hablamos de lesiones hiperintensas de sustancia blanca, leucoraiosis e infartos lacunares que no dan síntomas.

Todo esto va evolucionando a lo largo de los años hasta que finalmente, dependiendo de otros factores condicionantes, dan lugar a ACV hemorrágico, ACV isquémico, o deterioro cognitivo progresivo si el paciente va sobreviviendo a estos ataques.

Lógicamente los médicos, debemos intentar evitar llegar a la lesión clínica; es decir, hacer prevención primaria.
Y si ya se ha conocido la lesión, nuestra obligación es hacer prevención secundaria de la recurrencia de estas lesiones.

Muchos estudios han demostrado que las lesiones de sustancia blanca son de origen isquémico. En el estudio de Rotterdam, retrospectivo, se pudo ver a través de radiología abdominal que la presencia de calcificaciones a lo largo de la aorta predice la aparición de lesiones de sustancia blanca 20 años después.

En resumen, cuantas más calcificaciones aórticas se observaron en la radiografía abdominal mayor fue el riesgo de lesiones hiperintensas de sustancia blanca.

En el estudio ARIC, realizado en una población normotensa, no más de un 8% de los pacientes analizados presentaron leucoariosis en la resonancia magnética. En cambio, en los hipertensos la prevalencia se duplicó (17%) y correspondió el mayor porcentaje (24%) a los pacientes hipertensos tratados no controlados. Esto de alguna manera viene a demostrar que aquellos hipertensos que tienen cifras más elevadas y son difíciles de tratar, son los que hacen más reacción isquémica y más leucoraiosis. Como la edad es lo más contundente, nosotros tratamos de ver en pacientes en la edad media de la vida, asintomáticos, sin lesión clínica y sin diabetes tipo 2 algún tipo o si había alguna lesión estructural en el cerebro.

Los pacientes seleccionados fueron aquellos que nunca habían sido tratados (porque también el tratamiento es un factor de confusión), sin ningún tipo de patología neurológica, sin ingestas crónicas de alcohol, sin diabetes tipo 2, sin lesión de órgano diana; es decir, aparentemente hipertensos muy puros. Se les hizo a todos ellos estudios de varios parámetros y lo que se pudo observar fue que un 49% de ellos ya presentaban lesiones de sustancia blanca.

Cuando analizamos qué tipo de parámetros clínicos podían discriminar a estos pacientes, lo que observamos fue que no había diferencias en cuanto a la edad, factores de riesgo ni masa corporal; pero si las hubo en función de la presión arterial, clínica que fue la que diferenció a los grupos.

Lo que se observó es que cuanto mayor era la HTA también mayor era la probabilidad de lesión de la sustancia blanca, y esto se confirmó con los estudios de monitorización de la presión arterial de 24 horas. Luego se clasificó a los pacientes por grados: sin lesión de sustancia blanca, grado I y grado II, se vio también un incremento progresivo de la presión arterial sistólica y diastólica obtenida por monitoreo de 24 hrs. y también de la presión de pulso. Por lo tanto, la presión arterial está directamente relacionada con la probabilidad de lesiones estructurales silentes. Otros autores han mostrado lo mismo pero de diferente manera, porque el perfil circadiano de la presión arterial es relevante.

Kario realizó un trabajo muy interesante en un grupo de 519 pacientes ancianos, con HTA, en los cuales se realizó una monitorización de 24 horas de la presión arterial y RNM, con un seguimiento aproximado de 4 años. Lo que se evaluó en ellos fue la asociación entre elevación de la presión arterial y lesiones de sustancia blanca cerebral. Cuando se contabilizó la PA matutina menos el valor de PA más bajo de la noche lo que se pudo observar fue que aquellos que tenían cifras mayores matutinas eran los que tenían lesiones de sustancia blanca (70% versus 48%). También se observó que en esos pacientes en su evolución a 4 años fue en quienes aparecieron los ictus (19% versus 7% en pacientes sin lesión de sustancia blanca). Por lo tanto, la lesión estructural silente es un predictor de la aparición de lesión clínica.

También  pudimos observar que los pacientes que tenían lesión de sustancia blanca presentaban cambios de remodelado cardíaco. Los pacientes con leucoariosis tenían cifras mayores de grosor del septum de pared posterior y de índice de masa ventricular. Esto se traducía en que los pacientes con leucoraiosis tienen hipertrofia de tipo concéntrico. Y como la presión arterial es un parámetro relevante en la aparición de hipertrofia y también de lesiones lo que hicimos fue, en un análisis de regresión logística, intentar ajustar estos parámetros observando que el riesgo relativo de hipertrofia concéntrica ajustado a la presión se mantuvo perfectamente tras el ajuste. Por lo tanto, el riesgo estaba aumentado 8 veces.

De alguna manera esto demuestra que la evolución de la enfermedad es universal y que al mismo tiempo que se producen remodelados arteriales en los vasos cerebrales, también se están produciendo en otros vasos de la economía. Cuando analizamos en estos pacientes, que nunca habían sido tratados y que tenían hipertrofia ventricular tipo concéntrica y lesiones de sustancia blanca, por SPECT vimos que realmente había una reducción de los flujos en las áreas del cuerpo estriado.

Por lo tanto, habría una correlación universal de la enfermedad hipertensiva.

Por eco doppler transcraneal nosotros no pudimos detectar diferencias en la capacidad vasodilatadora de las arterias cerebrales en pacientes con lesión estructural; pero sí pudimos detectar incremento del índice de pulsatilidad, como una expresión del incremento de la resistencia periférica en los vasos cerebrales de muy pequeño calibre.

Kario, en un trabajo muy interesante, pudo observar que cuando se agrupan normotensos e hipertensos sin lesiones versus normotensos e hipertensos con lesiones, la lesión de sustancia blanca predice (independientemente de que sean hipertensos o no) en un seguimiento a 3 años la aparición de ictus.

El Rotterdam Scan Study es el estudio poblacional de referencia más importante de lesión estructural cerebral hecho en población anciana, con una serie de más de 1.000 sujetos con una edad promedio de 72 años y con un porcentaje importantísimo de hipertensos.

A los sujetos se les hizo RNM entre 1995 y 1996, y tras un seguimiento promedio de 4.2 años lo que se observó fue que un 6% de la población presentó ictus. Cuando analizaron la incidencia de ictus en aquellos que tenían lesiones de sustancia blanca o infartos cerebrales silentes, observaron que la incidencia era de un 14% versus 3% en los pacientes que no tenían ningún tipo de lesión.

De manera que hay una clara diferencia en la predicción de aparición de ictus y por lo tanto, en los análisis de intervención logística la supervivencia libre de ictus depende de dos factores fundamentales: la edad y la presencia de lesión silente. Es decir, cuando hay lesión silente y la edad es avanzada, la probabilidad de tener un ictus es muy alta.

La lesión estructural está relacionada también con lesión funcional.

El Cardiovascular Health Study es un estudio transversal con RM en una muestra aleatorizada de 3301 paciente de la población general de los EEUU > de 65 años. Cuando a estos sujetos se les hizo el minimental test y se lo correlacionó con el grado de lesión estructural de sustancia blanca silente, lo que se observó fue que cuanto mayor es la lesión estructural de un individuo, menor es la escala alcanzada en dicho test. Por lo tanto, a mayor lesión estructural más lesión funcional y más deterioro cognitivo.

Estos mismos datos fueron observados en un estudio más reciente, el Rotterdam Scan Study, donde  participaron 1077 sujetos de entre 60 y 90 años sin demencia inicial. A estos sujetos se les hizo RNM y tras 5 años de seguimiento se evaluó diagnóstico de demencia por medio de neurólogos especializados. Lo que se observó fue que el grado de lesiones de sustancia blanca tanto periventricular como subcortical es un predictor de riesgo relativo de aparición de demencia. Por lo tanto, a mayor lesión estructural más aparición de demencia en el curso evolutivo de estos sujetos. Pero esto no ocurre únicamente en las edades avanzadas de la vida. En un estudio que hicimos nosotros de hipertensos relativamente jóvenes, de entre 50 y 60 años, lo que observamos fue que al realizar diferentes pruebas de análisis cognitivo:

- Aquellos sujetos que presentaban lesión de sustancia blanca tenían resultados semejantes en los test de inteligencia que aquellos que no tenían lesión.

- No hubo ninguna variación relevante y detectable en memoria lógica, en memoria visual ni en memoria reciente.

- Pudimos detectar un discreto deterioro en la atención a través de las pruebas DGT SPAN WAIS, que consistente en que el paciente repita una serie de números en sentido contrario, lo cual exige además de tener capacidad de memoria un cierto nivel de atención para poder contar hacia atrás.

En resumen, si bien todos estos son datos preliminares y sobre una población pequeña, la impresión que tenemos es que el deterioro cognitivo comienza de forma precoz (en la edad media de la vida) y está vinculado con un exceso de presión arterial.

Además, si esto no se interrumpe va progresando hacia una demencia en edades avanzadas. Cuando nosotros vemos en la consulta pacientes de edad avanzada y con demencia, ya no hay diferencias porque el deterioro es muy grande. Pero, si nos remontamos a 15 años atrás seguramente sí había diferencia. Por lo tanto, la presión arterial es un factor relevante en la génesis de la demencia.

Pero aún nos quedan interrogantes por responder con respecto al deterioro cognitivo  y demencia en los pacientes hipertensos. Ellos son:

- ¿Puede el tratamiento antihipertensivo y el control de la presión arterial prevenir el deterioro cognitivo y la demencia en el paciente hipertenso?

- ¿Existen diferencias entre los distintos fármacos antihipertensivos respecto a su capacidad de prevención del deterioro cognitivo y de la demencia?

No tenemos mucha información al respecto, pero la poca que hay es muy interesante.

En estudios de hipertensión sistólica aislada del anciano como el SHEP, que incluyó a 2034 pacientes y tuvo un seguimiento de 4.5 años, la incidencia de demencia fue similar en los pacientes con tratamiento activo versus  aquellos que recibieron placebo. Por lo tanto, los tratamientos con diuréticos asociados a betabloqueantes para el control de la presión arterial  no fue capaz de prevenir la demencia.

Sin embargo el Estudio SYST-EUR, muy similar al anterior pero con un seguimiento a 2 años, demostró que la prevención de la demencia sí se consiguió en el tratamiento activo. El grupo tratado presentó prácticamente una reducción a la mitad de incidencia de demencia en los años siguientes.

En el caso del SYST-EUR los pacientes estaban recibiendo como tratamiento un calcioantagonista (nifedipina) con asociación de otros fármacos.

Esto nos estaría demostrando que en el tratamiento en humanos los calcioantagonista serían más eficientes en la prevención de deterioro cognitivo.

Cuando se publicaron los datos de seguimiento del SYST-EUR éste se cerró y se comenzó con el SYST-EUR, donde se le dio la posibilidad a aquellos pacientes que estaban recibiendo placebo de recibir tratamiento activo.
Entonces más del 80% de los pacientes que estaban recibiendo placebo pasan a tratamiento activo y continuaron con el seguimiento cuatro años más, observándose luego de ese período que la precocidad en el tratamiento es clave en la prevención de las complicaciones cardiovasculares y del deterioro cognitivo. Los que tuvieron la suerte de recibir desde un principio tratamiento activo fueron los que tuvieron menor probabilidad de tener demencia; y en la medida que se fueron agregando pacientes a ese tratamiento activo, se pudo observar que cuanto más tardaron en tratarlos menos protegieron la evolución a la demencia.

Sabemos poco sobre fármacos diferenciales, pero hay algunos estudios realizados en Italia sobre el efecto de distintos antihipertensivos sobre el remodelado arterial en el hipocampo de ratas hipertensas espontáneas. Para ello se realizó un análisis de imagen de arteriolas tras 12 semanas de tratamiento.

Los fármacos que recibieron fueron: un vehículo, lecaridipina, hidralacina y nimodipina a dosis antihipertensiva.

Lo que se pudo observar fue que con el lecardipina (calcioantagonista de última generación) el área de la luz y el cociente se redujeron. Esto significa que además de reducir los niveles de presión arterial modifican el remodelado, y la arteria se vuelve a expandir y reducir en la zona media.

Esto no ocurrió, a pesar de haberse observado una disminución de la presión arterial, con la hidralacina ni con la nimodipina, que es otro calcioantagonista.

Sin embargo, cuando se analizó la desaparición de neuronas con el envejecimiento en ratas hipertensas espontáneas, se observó:

- una reducción drástica del número de neuronas con el envejecimiento y

- esta reducción se pudo prevenir con el tratamiento con lercanidipina y  con nimodipina.

En otras palabras, los calcioantagonistas protegen la destrucción progresiva de neuronas con el envejecimiento, cosa que no sucede con la hidralacina.

Resumen y conclusiones:

- El descenso de la presión arterial per se reduce la incidencia del primer ictus y de su recidiva en el hipertenso

- El tratamiento antihipertensivo puede enlentecer la progresión del deterioro cognitivo y prevenir la demencia

- Para similares reducciones de presión arterial no todos los antihipertensivos muestran la misma prevención cerebral

- Los fármacos antihipertensivos que bloquean los canales de calcio son los que, hasta el momento, han demostrado con mayor claridad la capacidad de prevenir el deterioro cognitivo en el hipertenso anciano y, junto a los ARA II, la capacidad de prevenir ictus.