* Food and Drig Administration
+ También son medicamentos de venta libre.
Ninguno de los efectos colaterales más comunes que figuran ocurrió con una frecuencia más significativa que el placebo en los estudios clínicos controlados.

En un estudio de 35.078 pacientes con esofagitis, la tasa de cicatrización en los pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones (83%) fue superior a la de los pacientes tratados con antagonistas de los receptores de histamina2 (52%) y ambas tasas fueron superiores a las halladas con la administración de placebo (8%). En todos los estudios, los antiácidos fueron utilizados para el alivio de los síntomas. No hubo mayores diferencias en la eficacia mostrada por los inhibidores de la bomba de protones a las dosis estándar. La duplicación de la dosis estándar de estos medicamentos logró solo un modesto pero importante poder cicatrizal: se calcula que de 25 pacientes solo 1 se beneficiaría con dicha dosis. Faltan investigaciones con respecto a la eficacia de la dosis doble de los inhibidores de la bomba de protones en un régimen de 2 veces por día para los síntomas refractarios, como a veces se aplica en la práctica.  

La respuesta de la acidez a diversos agentes terapéuticos es menos predecible que en la esofagitis. Aunque, como en el caso de la esofagitis, los estudios indican que los inhibidores de la bomba de protones son superiores a los bloqueantes de los receptores H2 y que ambos son superiores al placebo para el tratamiento de la acidez gástrica. Las tasas de eficacia observadas son inferiores para la acidez gástrica que para la esofagitis y varía mucho entre los estudios. Es posible que esta variación esté dada por la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y el hecho de que la medición de los resultados en la mayoría de los trabajos con inhibidores de la bomba de protones fue la resolución completa de los síntomas más que la mejoría importante de los mismos. Los síntomas del reflujo tienden a ser crónicos en ausencia o presencia de esofagitis. Los estudios con seguimiento de 6 a 12 meses comprobaron que el uso continuado de los inhibidores de la bomba de protones previno la recurrencia de esofagitis y mantuvo el alivio de los síntomas. Un estudio de observación no controlado mostró la continuidad de la eficacia de esos agentes en el mantenimiento de la cicatrización de la esofagitis, al cabo de 11 años.

Por lo tanto, una estrategia de manejo común es el tratamiento indefinido con inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes-H2, de acuerdo a los resultados sobre el alivio de los síntomas. Se ha recomendado el agregado de una dosis de bloqueantes-H2 antes de acostarse y un régimen de 2 veces diarias de inhibidores de la bomba de protones, teniendo en cuenta la farmacodinamia del medicamento (inhibición aditiva de la secreción ácida nocturna). Sin embargo, dicen los autores, esta práctica no ha sido avalada por estudios con puntos finales clínicos; otros datos farmacodinámicos han mostrado un efecto taquifiláctico de los bloqueantes-H2.

Los riesgos potenciales del uso prolongado de los inhibidores de la bomba de protones son la hipergastrinemia, la malabsorción y la hipoclorhidria. Estos riesgos son principalmente teóricos, pero estudios poblacionales epidemiológicos importantes han mostrado que el tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones se asoció con un riesgo mayor de fractura de cadera, por un factor de 1,4 en individuos mayores de 50 años (presumiblemente atribuible a la malabsorción de calcio), un aumento del riesgo de gastroenteritis infecciosa por un factor 1,5 y la duplicación del riesgo de colitis por Clostridium difficile. Los estudios sobre el uso de inhibidores de la bomba de protones en el embarazo no hallaron un aumento apreciable del riesgo de defectos congénitos.

Cirugía

La cirugía, más comúnmente la fundoplicación de Nissen, en la cual el estómago proximal se envuelve alrededor del esófago distal para crear una barrera antirreflujo, es un manejo alternativo de la ERGE. Luego de la adopción de una técnica laparoscópica en 1991, el número de fundoplicaciones anual en Estados Unidos se triplicó en 1999 (más de 30.000 casos) pero desde entonces ha ido declinando. Como para el tratamiento con los inhibidores de la bomba de protones, la evidencia que avala la fundoplicación es más importante para el tratamiento de la esofagitis que para el de los síntomas del reflujo. Pero, los autores opinan que deben hacerse más investigaciones para evaluar los beneficios potenciales y los efectos deletéreos, como la disfagia grave (6%), mayor flatulencia, dificultad para eructar, hipermotilidad intestinal (diarrea, flatulencia, dolor abdominal, constipación).

Se ha reportado un 7% de reintervenciones por disrupción o complicaciones quirúrgicas en los 1-3 años posteriores a la operación. La evaluación de los pacientes operados a los 10-12 años de la operación mostró que el 60% continuó utilizando medicamentos para los síntomas del reflujo. El seguimiento de los pacientes que recibieron tratamiento médico, comparado con el quirúrgico, no mostró diferencias importantes en la prevalencia del esófago de Barrett o en la incidencia del adenocarcinoma.

Áreas de incertidumbre

No existe hasta ahora un criterio óptimo para el diagnóstico de la ERGE y para establecer si los síntomas extraesofágicos, como la laringitis o la tos crónicas, pueden atribuirse al reflujo. Por otra parte, no se conoce bien el perfil riesgo-beneficio del tratamiento prolongado con inhibidores y el grado óptimo de inhibición ácida. Es particularmente controvertido el papel de la endoscopia para la pesquisa del esófago de Barrett y la vigilancia de los pacientes con esófago de Barrett ya diagnosticado.

El riesgo de adenocarcinoma de esófago en pacientes con esófago de Vaharte es de 0,5-0,75% por año y las tasas de supervivencia para el adenocarcinoma esofágico son mucho mayores entre los pacientes cuyo cáncer fue detectado precozmente (58% de los tumores detectados in situ, comparado con el 10% de los tumores con diseminación regional, a los 5 años). Por lo tanto, aclaran los autores, la pesquisa del esófago de Barrett seguida por la vigilancia de los pacientes afectados por la presencia de displasia y adenocarcinoma permitiría el diagnóstico precoz del carcinoma esofágico o aún la prevención del cáncer, secundario a la ablación de las lesiones displásicas.

Hasta el momento, a pesar de la difusión de la endoscopia para la pesquisa del esófago de Barrett, todavía falta evidencia de que esta estrategia reduzca la tasa de muerte por adenocarcinoma. Para que conseguir que esta estrategia reduzca en forma significativa la mortalidad en la población, los pacientes con esófago de Barrett deben constituir una fracción importante de aquellos pacientes en riesgo de cáncer, los síntomas de reflujo deben ser predictivos de la presencia de esófago de Barrett en la endoscopia y la detección del esófago de Barrett debe mejorar la evolución clínica. Sin embargo, los datos poblacionales antes mencionados indican que la presencia del esófago de Barrett se correlacionó muy poco con los síntomas del reflujo. Por otra parte, en un estudio de control de casos, más del 40% de los pacientes con adenocarcinoma esofágico no tenía antecedentes de síntomas de reflujo. Asimismo, en el estudio de cohorte Kaiser Permanente, 454 de 589 pacientes con adenocarcinoma esofágico o del cardias no presentaban metaplasia de Barrett en las muestras de biopsia, y solo 23 de 64 pacientes que habían sido estudiados mediante endoscopia antes de la detección del cáncer tenían el diagnóstico de esófago de Barrett.

Otros 2 estudios de vigilancia prolongada del esófago de Barrett concluyeron que aun teniendo en cuenta que la incidencia de la detección del adenocarcinoma de esófago fue baja, no mejoró la supervivencia atribuible a la vigilancia. Pero, como tratamiento de la displasia de alto grado o del cáncer intramucoso dentro del esófago de Barrett estos estudios utilizaron la esofagectomía. El manejo actual de estas lesiones tiende a utilizar técnicas menos mórbidas, como la ablación de la mucosa y la resección endoscópica de la mucosa, con resultados potencialmente favorables.

Recomendaciones de las Sociedades Médicas

Existen 3 guías publicadas para el tratamiento de la ERGE en adultos, las cuales coinciden muy bien en los casos en los que la evidencia es abundante, sobre todo en el uso de medicamentos antisecretores para el tratamiento de la esofagitis o la acidez gástrica. Del mismo modo, las guías concuerdan en que la disfagia debe evaluarse mediante la endoscopia. La mayor discrepancia entre estas guías se nota en las recomendaciones para el uso de la endoscopia en los casos de síntomas crónicos de ERGE con la finalidad de detectar el esófago de Barrett y por lo tanto reducir el riesgo de adenocarcinoma de esófago. Una de ellas, la Canadian Gastroenterology Association no aconseja la pesquisa endoscópica, ya que “el procedimiento no ha mostrado reducir la mortalidad por adenocarcinoma esofágico”.

El American Gastroenterological Institute concluyó que no existe evidencia suficiente para recomendar la pesquisa endoscópica del esófago de Barrett o para disminuir el riesgo de adenocarcinoma esofágico. Por el contrario, el American College of Gastroenterology recomienda considerar la endoscopia en pacientes con síntomas que “sugieren una complicación de la enfermedad (disfagia, odinofagia, sangrado, pérdida de peso o anemia), o que tienen riesgo de esófago de Barrett o, cuando el paciente y el médico consideran que la endoscopia precoz es apropiada” (condiciones éstas que podrían comprender a toda la población de pacientes con ERGE).

Conclusiones y recomendaciones

El paciente presentado relata una historia de acidez gástrica frecuente que podría corresponder a una ERGE. La experiencia clínica indica que las modificaciones de la dieta (evitando ciertos precipitantes como el café, el chocolate o los alimentos grasos) y del estilo de vida (reducción de la obesidad, el consumo de cigarrillos o el uso excesivo de alcohol) pueden ser beneficiosas. Sin embargo, las modificaciones del estilo de vida, por sí solas, es imposible que eliminen los síntomas.

Los autores recomiendan el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y considerar la necesidad de un tratamiento de mantenimiento, dada la antigüedad de los síntomas que el paciente presenta. En este caso, dicen, luego de 8 a 12 semanas de una dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones se podría indicar la titulación de la dosis para hallar la más baja que brinde un control satisfactorio de la acidez. Un objetivo razonable es conseguir un 80% de alivio de los síntomas ya que los pacientes continúan provocando su aparición por incumplimiento de las recomendaciones.

La presencia ocasional de los síntomas puede ser tratada con antiácidos. Aunque los inhibidores de la bomba de protones son más efectivos en general que los bloqueantes-H2, estos últimos pueden ser suficientes para algunos pacientes, y para otros, sería suficiente el tratamiento con antiácidos a demanda. Otros individuos requerirán la administración de inhibidores de la bomba de protones 2 veces por día, en cuyo caso, el medicamento debe ingerirse 30 a 60 minutos antes del desayuno y de la cena. No existe evidencia de que el riesgo de adenocarcinoma esofágico se reduzca por alguno de los tratamientos médicos o quirúrgicos actuales. Los pacientes cuya acidez no responde en forma adecuada a las 2 dosis diarias de inhibidores de la bomba de protones deben ser derivados al especialista para su evaluación. Si un paciente tiene síntomas refractarios a este tratamiento, especialmente los atribuibles a la regurgitación, o no pueden tolerar la medicación, debe considerarse la cirugía antirreflujo; los pacientes deben comprender que hay riesgos asociados y que la medicación puede seguir siendo necesaria después de la cirugía.

Sobre la base de las guías existentes, la endoscopia se indica para los pacientes con odinofagia, hemorragia gastrointestinal o disfagia. La ansiedad y la preferencia del paciente por el procedimiento también pueden ser una indicación. Los autores no recomiendan sistemáticamente la endoscopia en pacientes que no presentan odinofagia, hemorragia gastrointestinal o disfagia, dado el bajo riesgo absoluto de cáncer esofágico en pacientes con ERGE y la falta de datos que muestran que la pesquisa endoscópica brinda mejores resultados.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de IntraMed. 

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